Справочник »» Подробно о лекарствах »» Nycomed »» Тахокомб
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Закрытие перфоративных язв препаратом "ТахоКомб"

Горский В.А. Шуркалин Б.К. Фаллер А.П. Суходулов А.М. Бабаниязов А.А.

Кафедра хирургии МБФ РГМУ, ГКБ N55, Москва.

В эксперименте условиях нам удалось доказать возможность закрытия перфоративных отверстий в области пилоро-дуоденальной зоны без ушивания. Предпосылками к проведению этой работы явились размышления о тактике лечения перфоративных язв в зоне привратника. Основой коррекции данного осложнения язвенной болезни в большинстве клиник является операция по ушиванию язвенного дефекта одно- или двухрядным швом. Активные мероприятия, направленные и на излечение язвенной болезни (резекция желудка, иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией) выполняются редко из-за боязни несостоятельности швов в условиях перитонита или из-за недостаточной квалификации хирургов, дежурящих в ночное время. Так или иначе, арсенал хирурга при перфоративной язве ограничивается в большинстве случаев ушиванием перфоративного отверстия. Однако, выполнение этой операции в условиях инфильтративно измененных тканей перифокального воспалительного вала может привести к прорезыванию однорядно наложенного шва или к формированию стеноза выходного отдела желудка в послеоперационном периоде при двухрядном шве в пилородуоденальной зоне.

Использование препарата "ТахоКомб" для закрытия перфоративных язв

Альтернативу хирургическому шву может создать предложенный нами способ закрытия перфоративных язв в области привратника препаратом ТК, выполняемый без предварительного ушивания (положительная заявка на изобретение N 98.11.31.18).

В остром эксперименте на 5 свиньях изучали саму возможность закрытия перфоративного отверстия препаратом ТК, его эластичность, герметизм, плотность прилегания к серозному покрову. При отработке техники аппликации ТК на перфоративное отверстие установили, что препарат должен наноситься в два слоя. Хорошая герметизация отверстия наступает уже после нанесения 1 слоя ТК, однако при раздувании желудка и наполнения его водой происходило "пупкообразное" выпячивание в области заклеенного отверстия. Нанесенная же в 2 слоя заплата обладает большей стабильностью.

После моделирования перфоративного отверстия приклеивали пластину ТК, заходящую за края перфоративного отверстия на 2 см. По истечении 5 минут, необходимых для приклеивания препарата к серозному покрову, поверх первой накладывалась вторая пластина ТК большего размера. Этот прием позволяет увеличивать как толщину и механическую прочность клеящего слоя, так и площадь соприкосновения с серозным покровом.

Таким образом, в результате острого эксперимента установили, что:
1. герметичность перфоративного отверстия обеспечивается уже через 10 минут после аппликации;
2. максимальный размер перфоративного отверстия не должен превышать 5 мм;
3. надежный герметизм обеспечивается нанесением 2 пластин ТК;
4. при аппликации первой пластины необходимо исключить подтекание желудочного и дуоденального содержимого;
5. вторая пластина должна быть большего размера, чем первая.

Убедившись в хороших адгезивных возможностях ТК, выполнили хронический эксперимент на 18 беспородных собаках. Животные были разделены на 3 группы по 6 особей. В 1 группе производили закрытие перфоративного отверстия ТК без перитонита, во 2 группе заклеивали перфоративное отверстие в условиях перитонита. 3 группа являлась контрольной - перфоративное отверстие ушивали однорядным швом по стандартной методике. Морфологический материал забирали на 1, 3, 7, 14, 30 и 60 сутки.

Перфоративное отверстие создавали следующим образом. В зоне привратника накладывали 2 нити-держалки, за которые передняя стенка желудка подтягивалась вверх. Между нитями игольчатым электродом электрокоагулятора формировали отверстие до слизистой диаметром 0,5-0,9 см. Слизистую захватывали зажимом, куполообразно вытягивали в рану желудка и иссекали по периметру ножницами. Возникшее из подслизистого слоя кровотечение останавливали электрокоагуляцией. После этого диаметр перфоративного отверстия составлял 1 см. Держалки срезали.

В послеоперационном периоде животным 1 и 3 группы не проводили никакого специального лечения, декомпрессивный зонд в желудок не вводили. Собаки начинали пить воду без ограничения в первые часы после операции, есть на 2-3 сутки.

Животным 2 группы первоначально создавали модель суточного перитонита. Через 24 часа при релапаротомии у всех животных наблюдали явления разлитого перитонита. Затем выполняли перфорацию желудка и аппликацию ТК в 2 слоя. Экссудат брали на посев, брюшную полость осушивали. Послеоперационный период у животных 2 группы протекал тяжелее. В течение 2-3 суток собакам проводилась инфузионная терапия, вводились антибиотики, кардиостимулирующие препараты. Противоязвенного лечения и декомпрессию желудка не применяли, чтобы избежать аналогии с методом Тейлора.

Несостоятельности перфоративных отверстий в опытных группах не наблюдали. В контрольной группе у 1 собаки на 4 сутки развились явления перитонита и наступила смерть. Секционные данные показали наличие несостоятельности швов в месте ушивания перфоративного отверстия.

Макроскопически в представленные сроки у опытных животных наблюдали постепенную инволюцию коллагеновой пластины. Если до 14 суток препарат со стороны серозы контурировался отчетливо, то на 30 сутки границу ТК определить было достаточно сложно. В двухмесячный срок субстанция не визуализировалась вовсе. Определялось лишь незначительное утолщение стенки органа. Деформации привратника не было. Со стороны слизистой к 14 суткам происходило восстановление структуры ткани. На месте дефекта определялся свежий нежный рубец. В поздние сроки ( 30 и 60 суток) находили полностью эпителизированную слизистую. Определить место нанесения перфоративного отверстия в эти сроки не представлялось возможным.

У животных контрольной группы макроскопическая картина резко отличалась. В ранние сроки было выражено перифокальное воспаление с грануляционным валом вокруг швов. Заживление дефекта со стороны слизистой ни в ранние, а что более поразительно, ни в поздние сроки не происходило. Эпителизация отсутствовала. Наблюдалась деформация стенки привратника со стороны серозы и округлые, по существу язвенные дефекты, со стороны слизистой ( сроки 30-60 дней). Выражение - "все заживает, как на собаке" эта методика не подтверждала.

При микроскопии на относительно ранних сроках (14 дней) после применения субстанции на серозной оболочке еще остается клеевая композиция в виде аморфной бесклеточной фибриллярной массы со слоем лейкоцитов по поверхности серозы. В предсерозном слое выявлен выраженный ангиоматоз - значительное количество капилляров, так называемых "сосудистых почек" на фоне незначительной воспалительной инфильтрации. Со стороны слизистой в эти сроки отмечалась эпителизация дефекта. Сохранялся отек подслизистого слоя и слабая восстановительная инфильтрация.

В поздние сроки (60 суток) со стороны серозы имелся незначительный фиброз предсерозной соединительнотканной основы со слабовыраженным ангиоматозом, преимущественно в капиллярном русле. Коллагеновая субстанция полностью отсутствовала, хотя в сороки 30 дней она еще определялась в препаратах. Со стороны слизистой наблюдалась полная эпителизация с полноценным восстановлением структуры специализированных желез. Кроме того имелся незначительный фиброз в подслизистом и мышечном слоях при полном отсутствии воспалительной реакции и деформации в данном месте.

Подобных явлений не отмечалось в микропрепаратах, забираемых у контрольных животных. Во все сроки наблюдалась воспалительная инфильтрация разной степени выраженности, особенно вокруг остатков шовного материала. Эпителизации дефекта слизистой не наблюдали ни в одном из представленных препаратов.

Таким образом морфологические исследования подтвердили полноценную регенерацию в зоне дефекта стенки полого органа и позволили предположить существенное значение фактора стимуляции ангиогенеза в этом процессе. В случаях сравнения использования клеевой композиции и применения стандартного шовного материала при прочих равных условиях признаки воспаления во втором варианте сохраняются намного дольше, а регенерации слизистой в исследуемые сроки не происходит вовсе.

В результате хронического эксперимента установили, что восстановление дефекта стенки желудка после аппликации клеевой субстанции на неушитое перфоративное отверстие наблюдается уже на 14-е сутки. Рассасывание коллагеновой пластины происходит в сроки от 30 до 60 дней. И в этой серии экспериментальных исследований был подтвержден уникальный эффект ТК - препарат активно стимулирует процесс ангиогенеза в стенке органа (ранее этот эффект обнаружен нами в экспериментальных исследованиях по укреплению хирургических швов).

В клинике нам удалось закрыть перфоративное отверстие ТК без ушивания у 5 больных.

Позволим привести краткое описание клинического случая. Больной К., 21 года, поступил с клинической картиной перфорации полого органа через 4 часа от начала заболевания. Во время операции обнаружена перфоративная язва на передней стенке пилорического отдела. Диаметр перфоративного отверстия составил 0,5 см, был выражен перифокальный инфильтрат. В брюшной полости наблюдались явления диффузного серозно-фибринозного перитонита. После санации брюшной полости перфоративное отверстие было заклеено двумя пластинами ТК. После проверки на герметичность брюшная полость ушита с оставлением дренажа в подпеченочном пространстве и назогастрального зонда для пассивной аспирации желудочного содержимого. В послеоперационном периоде больной получал традиционную терапию, включающую антибиотики и противоязвенные препараты. Зонд из желудка удалили на 2 сутки, на 3 сутки назначено дробное щадящее питание с постепенным расширением диеты. На 14 сутки была выполнена гастроскопия, при которой выявлен умеренный отек и гиперемия луковицы двенадцатиперстной кишки, а также свежий рубец на передней стенке привратниковой зоны без ее деформации. При ультразвуковом исследовании брюшной полости препарат визуализировался в виде узкой полоски с ровными контурами. Больной выписан из клиники на 16 сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном эндоскопическом исследовании в амбулаторных условиях, проведенном по истечении полутора месяцев после операции, язвы не обнаружено.

Таким образом, мы сделали вывод, что закрытие перфоративных язв без ушивания возможно, но целесообразно лишь при соблюдении следующих условий:
1. перфоративное отверстие должно располагаться в зоне привратника, когда ушивание может привести к деформации и последующему стенозу;
2. когда в результате выраженного перифокального воспаления имеется высокий риск прорезывания швов;
3. диаметр перфорационного отверстия не должен превышать 5 мм.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Nycomed »» Тахокомб