Справочник »» Подробно о лекарствах »» sanofi-aventis »» Эссенциале Н
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача» 2008, № 3, с. 77-80

Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром

О.М. Драпкина
Клиника пропедевтика внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М.Сеченова

Метаболический синдром: эволюция представлений

В 1988 г. G. Reaven в впервые предложил термин "синдром X", в который включал тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и артериальную гипертонию. И хотя первые упоминания о комплексе взаимосвязанных метаболических нарушений и заболеваний можно найти в работах Тареева (1948), J.V. Neel (1962), J. Camus (1966), Н. Mehnert и Н. Kuhlmann (1968), именно G.Reaven впервые высказал предположение, что в основе всех проявлений "синдрома Х" лежит инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией. N. Kaplan дополнил образ, обратив внимание на центральное ожирение, имеющееся у большинства пациентов с данным синдромом и в 1989 г. предложил термин "смертельный квартет", в который включал ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет и гипертригли-церидемию. И наконец, в 90-х годах M.Henefeld и W.Leonhardt предложили термин “метаболический синдром”, получивший в настоящее время наиболее широкое распространение среди клиницистов.

Выделение МС имело большое клиническое значение. Будучи широко распространенным в популяции (по данным различных авторов, он выявляется у 8–26 % взрослого населения), МС ассоциирован с многократным увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности. Вместе с тем состояние это является потенциально обратимым и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, предотвращая тем самым развитие ССЗ и сахарного диабета.

С 50-х годов до настоящего времени произошла эволюция представлений о МС от состояния, повышающего риск развития сахарного диабета типа 2, до понимания непрерывной и неразрывной связи между нарушениями углеводного, липидного и пуринового обменов, регуляцией артериального давления (АД) и уровнем сердечно-сосудистого риска. Претерпели изменения и диагностические критерии МС.

Патогенез метаболического синдрома

Патогенез метаболического синдрома (МС) до конца не расшифрован. Существует несколько гипотез.

Первая гипотеза. Первична наследственная предрасположенность к ожирению и инсулинорези-стентности, которая реализуется в условиях низкой физической активности и избыточного питания, ведет к компенсаторной гиперин-сулинемии. Гиперинсулинемия блокирует инсулиновые рецепторы. В результате экзогенные углеводы и жиры в большей степени депонируются жировой тканью, а липолити-ческие процессы замедляются. Ожирение прогрессирует. Порочный круг замыкается. Постоянная гиперинсулинемия истощает аппарат бета-клеток поджелудочной железы, что рано или поздно приводит к нарушению толерантности к глюкозе.

Альтернативная гипотеза во главу угла ставит центральное ожирение. Висцеральная жировая ткань в отличие от подкожной богаче кровоснабжается и иннервируется. Адипоциты висцеральной жировой ткани, обладая высокой чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов и низкой чувствительностью к антилиполи-тическому действию инсулина, секретируют свободные жирные кислоты (СЖК) непосредственно в воротную вену. Высокие концентрации СЖК, с одной стороны, становятся субстратом для формирования атерогенных липопротеинов, с другой - препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитом, что приводит к гиперинсулинемии и потенцирует инсулинорезистентность.

Диагностические критерии метаболического синдрома

По рекомендациям ВОЗ 1998 г., МС диагностировался при наличии любого из нарушений углеводного обмена и двух или более дополнительных критериев, а именно:

В 2001 г. в докладе Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP) определены шесть главных компонентов МС:

Клиническое распознавание МС рекомендовано при выявлении трех из четырех признаков:

Другие компоненты МС (повышенный уровень апопротеина В, мелкие частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), резистентность к инсулину и гиперинсулинемия, НТГ, повышенный уровень С-реактивного белка, отклонения уровней коагулологических показателей, рутинно не определяются в обычной клинической практике, так как обычно сочетаются ("агрегируют") с основными компонентами МС.

В апреле 2005 г. в докладе Международной диабетической ассоциации еще более ужесточились некоторые диагностические критерии МС: центральным ожирением для европейцев рекомендовано считать окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин, а нарушением углеводного обмена – наличие гипергликемии более 5,6 ммоль/л натощак или нарушенную толерантность к глюкозе.

Таким образом, диагностические критерии МС постоянно пересматриваются, дополняются, ужесточаются.

Возможно, в будущем среди критериев МС можно будет увидеть неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который выявляется у 60–80% чрезмерно тучных людей, чаще у женщин при патологическом ожирении, сахарном диабете.

Впервые термин НАСГ применили Ludwig и соавт. В 1980 г. они опубликовали данные исследования биоптатов печени с типичной морфологической картиной алкогольного гепатита у больных, не злоупотребляющих алкоголем.

Клинические проявления НАСГ неспецифичны, очень часто гепатит протекает субклинически, и больные обращаются к врачам по другим причинам (болезни сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение). Однако, несмотря на маску «безобидного» заболевания, которое не нуждается в лечении, приблизительно в половине случаев НАСГ развивается прогрессирующий фиброз и у 1/6 - цирроз печени.

В настоящее время не выявлены какие-либо клинические, лабораторные и гистологические критерии, которые позволяют предсказать вероятность прогрессирования поражения печени или выделить больных со стабильным течением НАСГ.

Неалькогольная жировая болезнь печени и инсулинорезистентность

Одним из главных героев патогенеза неалькогольный жировой болезни печени (НАЖБП) выступает инсулинорезистентность. Различные медиаторы активно секретируются из жировой ткани и регулируют чувствительность рецепторов к инсулину.

При МС и НАЖБП развитие дислипидемии также закреплено на уровне печени и проявляется вследствие избытка СЖК чрезмерным образованием триглицеридов, атероген-ных ЛПОНП и снижением количества антиатерогенных ЛПВП.

В качестве современной модели патогенеза НАЖБП предложена теория «двух ударов» - первым ударом служит развитие жировой дистрофии, вторым - стеатогепатит. При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени, что рассматривается как «первый удар». В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество жирных кислот в цитоплазме гепатоцитов резко возрастает, формируется жировая дистрофия гепатоцитов. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс - «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита.

Терапия метаболического синдрома

Общепринятой схемы лечения НАСГ нет. Поскольку он часто сочетается с ожирением, сахарным диабетом, гиперлипидемией, необходимо проводить коррекцию этих состояний, т.е. лечить метаболический синдром.

Модификация образа жизни

Во всех современных руководствах по воздействию на отдельные компоненты МС особо подчеркивается, что модификация образа жизни (снижение массы тела и увеличение физической активности) является основным способом коррекции метаболических факторов риска (модификация образа жизни - терапия первой линии). Для лиц с избыточной массой тела и ожирением реально достижимая цель -снижение массы тела примерно на 7-10% за 6-12 мес.

Снижение массы тела должно сочетаться с физической активностью умеренной интенсивности минимум 30 мин в день. Гиподинамия сопровождается снижением транслокации транспортеров глюкозы в мышечных клетках. Регулярная мышечная активность приводит к метаболическим изменениям, снижающим инсулинорезистентность

Диетотерапия включает низкое потребление насыщенного жира, трансмерных жирных кислот (трансжиров), холестерина и простых углеводов (сахаров), увеличение потребления фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Следует избегать избыточного (экстремального) потребления углеводов или жиров.

Достижение идеальной массы тела у больных с МС в большинстве случаев - нереальная цель, но уменьшение массы тела на 10-15% от исходной уже дает выраженный терапевтический эффект за счет снижения висцерального жира и регресса системной гиперинсулинемии. Так при снижении массы на 10 кг отмечается снижение общей смертности на 20%; снижение смертности от диабета на 30%; снижение систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД на 10 мм рт. ст.; снижение гипергликемии натощак у 50% больных; увеличение ЛПВП на 8%; снижение триглицеридов на 30%.

Если изменение образа жизни не приводит к достаточному снижению риска, может потребоваться медикаментозная терапия, направленная на коррекцию АД, углеводного и жирового обмена.

Медикаментозная терапия МС

Медикаментозная терапия при МС имеет свои особенности. Так, гипотензивные препараты, назначаемые при МС, должны не только эффективно снижать давление, но и быть метаболически нейтральными, не усугубляя уже имеющуюся дислипидемию.

Лекарственные препараты, влияющие на углеводный обмен, в случае МС должны назначаться не только при наличии сахарного диабета II типа, но и при менее тяжелых, обратимых нарушениях углеводного обмена. Гиперинсулинемия требует агрессивной терапевтической тактики. Имеются данные о наличии осложнений, характерных для сахарного диабета, уже на стадии нарушенной толерантности к глюкозе. Полагают, что это связано с частыми эпизодами постпрандиальной гипергликемии. Патогенетически обосновано применение препаратов, снижающих инсулино-резистентность - бигуаниды (метформин); инсулин-сенситайзеры (глитазоны).

Коррекция дислипидемии. Для дислипидемии при МС характерно увеличение уровня ТГ, общего ХС, ЛПНП и снижения ЛПВП. Если модификации образа жизни не достаточно для коррекции дислипидемии, назначаются общепризнанные гиполипидемические препараты – статины, фибраты, никотиновая кислота. Наличие стеатогепатита требует дифференцированного подхода к назначению гиполипидемических препаратов или поиска альтернативных методов лечения.

Воздействие на функциональную активность биомембран

Учитывая лежащие в основе МС инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, патогенетически обоснованной может быть попытка воздействия на функциональную активность биомембран.

Биомембраны клеток организма представляют собой сложную структуру, состоящую из двух слоев фосфолипидов и расположенного между ними слоя белков. При этом жирно-кислотный состав биомембран, а именно соотношение в нем фосфолипидов и холестерина, насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, до определенной степени определяет функциональную активность встроенных в плазматическую мембрану белков (рецепторов).

Последние годы в литературе активно высказывается мнение, что существуют два пути транспорта полиеновых кислот к клеткам – активный и пассивный. Активным путем осуществляется транспорт кислот к клеткам, в которых они являются субстратом для синтеза простаноидов и лейкотриенов. Пассивным путем кислоты поступают ко всем клеткам и выполняют структурные функции. Пассивный транспорт полиеновых кислот определяется величиной их поступления с пищей.

Учитывая нормализующее влияние эссенциальных фосфолипидов (ЭФ) на состав клеточных мембран, что проявляется снижением вязкости мембран, улучшением функции рецепторов, в том числе инсулиновых; увеличение активности липопротеинлипазы, повышающее внутрисосудистое расщепление хиломикронов и ЛПОНП и, наконец, увеличение активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, участвующей в эстерификации ХС в составе ЛПВП, патогенетически обосновано применение при МС, особенно при его сочетании с неалкогольной жировой болезнью печени препаратов, содержащих «эссенциальные» фосфолипиды.

Диагностические критерии МС
  1. Критерии по рекомендациям ВОЗ 1998 г.

    МС диагностировался при наличии любого из нарушений углеводного обмена и двух или более дополнительных критериев, а именно:

    • повышения АД > 160/95 мм рт. ст,
    • повышения уровня триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и/или снижения ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л (35 мг/дл) у мужчин и < 1,0 ммоль/л (45 мг/дл) у женщин,
    • наличия центрального ожирения (индекс талия–бедро –ИТБ > 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин),
    • и/или повышения индекса массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2,
    • микроальбуминурии > 20 мкг/мин или отношения альбумин/креатинин > 20 г/мг.
  2. Критерии Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP)

    В 2001 г. в докладе Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP) определены шесть главных компонентов МС:

    • абдоминальное ожирение. Объем талии (ОТ ) > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин;
    • атерогенная дислипидемия. Повышенный уровень ТГ и снижение ХС ЛПВП. Пороговый уровень ХС ЛПВП повысился до >1,04 ммоль/л для мужчин и >1,29 ммоль/л для женщин;
    • повышенное артериальное давление (АД). Пороговые значения АД – 130/85 мм рт. ст.
    • резистентность к инсулину ± нарушение толерантности к углеводам (НТГ). Нарушение углеводного обмена определялось при уровне гликемии натощак > 6,1 ммоль/л.
    • провоспалительное и протромботическое состояния.

    Клиническое распознавание МС рекомендовано при выявлении трех из четырех признаков.

  3. Критерии Международной диабетической ассоциации (2005 г.)

    Дополнительно:

    • центральным ожирением для европейцев рекомендовано считать окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин,
    • нарушением углеводного обмена – наличие гипергликемии > 5,6 ммоль/л натощак или нарушенную толерантность к глюкозе.

Режим дозирования лекарственного препарата

ЭССЕНЦИАЛЕ® Н (эссенциальные фосфолипиды EPL®)

Назначают внутривенно (медленно) 250–500 мг (1–2 ампулы), в тяжелых случаях – 0,5–1 г/сут (2–4 ампулы). Содержимое двух ампул можно вводить одновременно. Применять только прозрачный раствор. Не смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами.

Внутрь назначают по 2 капсулы 2–3 раза/сут во время еды. Курс лечения составляет не менее 3 мес и при необходимости может быть продолжен или повторен.

Капсулы следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством воды.

Рекомендуется как можно быстрее дополнить парентеральное введение пероральным приемом препарата. В таких случаях начальная доза для приема внутрь – 2 капсулы 3 раза/сут, поддерживающая – 1 капсула 3 раза/сут.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» sanofi-aventis »» Эссенциале Н