Справочник »» Подробно о лекарствах »» sanofi-aventis »» Маалокс
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
«Врач» 2007, № 3, с. 1-4

Место маалокса в лечении синдрома функциональной диспепсии

И. Маев, доктор медицинских наук, профессор,
А. Самсонов, доктор медицинских наук, профессор,
И. Никушкина, кандидат медицинских наук,
Н. Голубев,
Ю. Лежнева,
МГМСУ

Ранее под понятием диспепсия; диспепсический синдром (от греч. – «плохое пищеварение») понимался только комплекс симптомов, свидетельствующих о нарушении пищеварительной функции желудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). В настоящее время синдром функциональной диспепсии (ФД) включен в группу функциональных гастродуоденальных расстройств [10]. Под синдромом ФД понимается комплекс симптомов, включающий боли или ощущение дискомфорта (неприятное субъективное ощущение, которое не интерпретируется больным как боль), локализованные строго в средней части эпигастральной области.

Болевой синдром может быть связан или не связан с приемом пищи. Явления дискомфорта также связаны с приемом пищи и выражаются чаще в ощущении переполнения в подложечной области после еды, раннего насыщения, в тошноте, рвоте, отрыжке, срыгивании, непереносимости жирной пищи. Диагноз ФД устанавливается, традиционно для функциональной патологии, после исключения заболеваний органической природы (в частности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – ДПК, гастроэзофагеальной болезни, злокачественных опухолей, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита и др.). Безусловно, понятие ФД как первичной патологии не отрицает понятия органической, вторичной диспепсии.

Столь повышенное внимание к вопросу функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целом и желудка, и ДПК в частности объясняется широким распространением в последнее время функциональных заболеваний, особенно в развитых странах Западной Европы и США. Так, распространенность ФД колеблется в указанных регионах на уровне 30–40% [2, 5, 10]. Высок и показатель частоты и длительности нетрудоспособности населения по поводу функциональной патологии. У женщин ФД встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, а пик обращаемости с диспепсическими жалобами приходится на возраст 35–45 лет.

Среди причин возникновения ФД в первую очередь обсуждается роль кислотно-пептического фактора, желудочной гиперсекреции. Нередко успех лечения пациентов с ФД достигается только после применения антисекреторных препаратов [4, 8]. К другим факторам, способствующим развитию синдрома ФД, относят:

  1. висцеральные сенситивные нарушения;
  2. нервно-психические стрессы;
  3. наличие Helicobacter pylori;
  4. алиментарные погрешности и вредные привычки;
  5. нарушения гастродуоденальной моторики.

Не исключено, что кислотно-пептический фактор является решающим в появлении симптомов ФД при одновременном наличии нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, особенно при их повышенной висцеральной чувствительности. При ФД часто (75%) нарушена моторно-эвакуаторная функция желудка [6], у половины пациентов отмечается задержка эвакуации содержимого из желудка [7]. У 40% больных нарушена фундальная релаксация желудка после приема пищи [9], что приводит к появлению таких симптомов, как ускоренное насыщение, тошнота и рвота, а нарушение антродуоденальной координации – к симптому тяжести в эпигастрии, вздутию живота, отрыжке. Изменение релаксации желудка в ответ на поступление в его полость пищи (аккомодация желудка) является основным видом нарушения желудочной моторики при ФД. Процесс релаксации желудка – это приспособительный механизм, направленный на поддержание постоянства внутрижелудочного давления в процессе приема пищи, препятствующий нарастанию давления и перерастяжению органа. В целом у пациентов с ФД выявляются:

Причины замедления моторной активности желудка у больных с ФД до конца неясны.

При изучении внутригастральной и внутридуоденальной чувствительности у 50–90% больных с ФД было выявлено значительное снижение порога болевой чувствительности к давлению (висцеральная гиперсенситивность), что в целом свойственно большинству функциональных заболеваний ЖКТ и лежит в основе болевого абдоминального синдрома, характерного для ФД [1].

У больных ФД часто определяется высокий уровень невротизации, тревожности, депрессивных состояний, ипохондрических реакций, соматовегетативных расстройств.

Обсуждаются и роль алиментарного фактора, несбалансированного и нерегулярного питания, влияние вредных привычек. Известно, что прием жирной пищи значительно замедляет эвакуацию из желудка. Кроме того, на скорость эвакуации пищи влияет степень нарушения пищеварения в ДПК, связанная, в частности, с избыточным закислением полости кишки при желудочной гиперхлоргидрии и неадекватном ощелачивании в антральном отделе желудка и ДПК. Известно, что избыточное закисление понижает порог чувствительности к боли рецепторов, в норме реагирующих на механические воздействия (например, на перерастяжение полого органа или спазм гладкой мускулатуры). Повышение чувствительности связано с влиянием водородных ионов на протонактивируемые катионные каналы указанных рецепторов [3].

Неоднозначны данные об участии в этиологии ФД H. pylori. При этом около 50% пациентов с ФД оказываются инфицированными H. pylori, а после эрадикации у них достоверно ускоряется процесс эвакуации пищи из желудка.

Клинические проявления ФД по Римским критериям III включают:

Диагноз ФД – это диагноз исключения органической патологии ЖКТ.

Лечение больных ФД строится по традиционному для пациентов с патологией ЖКТ плану: диетические рекомендации (дробное щадящее питание не менее 5 раз в день), рекомендации по режиму и образу жизни, медикаментозная и немедикаментозная терапия. Все лечебные мероприятия проводятся с учетом клинического варианта синдрома. Так, при дискинетическом варианте препаратами выбора, базисной терапией, являются прокинетики, а при наличии функциональной диспепсии, ассоциированной с H. pylori, необходима эрадикационная терапия.

Наличие язвенноподобной формы ФД служит показанием к назначению антисекреторных средств. Классический метод терапии кислотозависимой патологии – химическая нейтрализация HCl в просвете желудка антацидными препаратами. Их применение, несмотря на наличие в арсенале врачей лечебных препаратов, позволяющих эффективно контролировать продукцию HCl (ингибиторы протонной помпы – ИПП), не утратило своей актуальности. Напротив, в последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении кислотозависимых заболеваний (в том числе и ФД), расширяются показания для назначения антацидов.

Применением разных лекарственных форм маалокса удается добиться его кислотонейтрализующей способности в течение суток

Сегодня появляются все новые ИПП, обладающие минимумом побочных эффектов. Вместе с тем накапливаются данные и о возможных неблагоприятных последствиях длительного лечения с помощью указанных препаратов. Так, ИПП, являясь средствами, блокирующими ферментные системы париетальных клеток желудка, могут делать их более уязвимыми по отношению к различным повреждающим агентам. Побочные эффекты и случаи непереносимости ИПП нередко вынуждают врачей отменять их. Малопригодны ИПП (в силу характерного для них латентного периода действия) и для коррекции острых диспепсических расстройств, когда необходима «скорая антикислотная помощь».

Известно, что больной всегда отдает предпочтение препарату, быстрее избавляющему его от тягостного симптома. Здесь антацидные средства остаются вне конкуренции. Однако не всегда целесообразно заменять эффективную патогенетическую терапию кислотозависимой патологии с помощью ИПП, если она показана, антацидными средствами, обеспечивающими пусть и быстрое, но, к сожалению, кратковременное облегчение. Современный врач должен рационально комбинировать лекарственные средства в соответствии с их фармакологическими особенностями и характером заболевания.

Интегральный механизм действия современных антацидных средств складывается из:

Механизм действия ощелачивающих средств определяет и требования, предъявляемые к современным антацидным препаратам:

Все антацидные средства подразделяются на 2 группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды. Сегодня всасывающиеся антациды применяются главным образом как симптоматическое средство – разовый прием с целью купирования эпизодически возникающего дискомфорта в эпигастрии, вызванного погрешностями в питании, злоупотреблением алкоголем.

Наиболее широко применяются сегодня комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния. Данные препараты в наибольшей степени соответствуют перечисленным выше требованиям к современному антацидному средству. Из современных невсасывающихся антацидов чаще всего используются такие препараты, как маалокс, алмагель и фосфалюгель.

В целом невсасывающиеся антациды, особенно содержащие алюминий и магний (маалокс), обладают продолжительным (до 3 ч) действием и способностью эффективно адсорбировать не только HCl, образуя с ней буферные соединения, но и пепсин, желчные кислоты, лизолецитин. Антацидные средства данного вида оказывают также цитопротективное действие, возникающее как за счет образования защитного слоя препарата на поверхности эпителия, так и в результате повышения уровня эндогенных простагландинов в слизистой оболочке желудка. Стимуляция синтеза простагландинов приводит к улучшению качества желудочной слизи, нормализации кровотока, что значительно повышает регенераторный потенциал и в целом барьерные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК.

Немаловажной характеристикой невсасывающихся ощелачивающих препаратов является и практически полное отсутствие системных эффектов при их применении в адекватных терапевтических дозах.

Эффективность невсасывающихся антацидов основывается на их способности нейтрализовывать HCl. Параметры, характеризующие кислотонейтрализующую активность препаратов: объем нейтрализации, скорость реакции, уровень внутригастральной рН и время действия. Одним из важных свойств невсасывающихся антацидов является их буферная емкость, позволяющая осуществлять нейтрализацию HCl в желудке до рН 3,0–4,0. Данный уровень кислотности не нарушает процессов пищеварения, обеззараживания пищи и сохраняет стимулирующее влияние на отделение бикарбонатов поджелудочной железой.

Высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым эффектом обладают антациды, содержащие гидроксид магния Мg(ОН)2 в количестве до 500 мэкв. Гидроксид магния, кроме того, обладает антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина [3]. Гидроксид алюминия Аl(ОН)3 отличается лучшим терапевтическим эффектом в связи с более длительным действием и выраженными адсорбирующими, обволакивающими и цитопротективными свойствами. Кроме того, соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. При этом для таблетированных лекарственных форм характерна большая продолжительность поддержания рН желудочной среды на уровне 4,0, а скорость реакции быстрее у препаратов, применяемых в виде суспензии. Кроме того, форма лекарственного противокислотного средства в виде суспензии обеспечивает более равномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки и нейтрализацию HCl на большей площади пораженного органа.

Среди предъявляемых к современным антацидам требований важное место отводится минимальному развитию возможных неблагоприятных побочных эффектов (влияние на моторику ЖКТ и электролитный обмен). Так, препараты, содержащие карбонатную группу (–СО3), вызывают появление отрыжки и(или) метеоризма, алюминийсодержащие антациды – запора, содержащие магний – послабления стула. Изменения электролитного обмена характерны в основном для всасывающихся антацидов (системный метаболический алкалоз). Однако при длительном использовании больших доз Аl- и Мg-содержащих препаратов, особенно у больных с почечной недостаточностью, возможно накопление алюминия и магния в организме. Кроме того, алюминиевые антациды в неадекватно больших дозах, особенно при наличии белковой недостаточности, снижают абсорбцию фосфатов в кишечнике, что может привести к их дефициту в организме, развитию остеопороза, появлению костно-мышечных болей и мышечных судорог.

Большим плюсом для практического применения является выпуск одного вида антацидного средства в разных лекарственных формах – как в таблетках, так и в виде суспензии, что значительно облегчает подбор индивидуальной терапии конкретному больному, позволяет наиболее эффективно решать различные клинические задачи. К таким лекарственным средствам относится и препарат маалокс.

Маалокс – невсасывающийся антацид, представляющий собой сбалансированную комбинацию гидроокиси магния и гидроокиси алюминия, сочетающий в себе высокую кислотонейтрализующую активность (40,5 мэкв в 15 мл суспензии или 18,5 мэкв в 1 таблетке), адсорбирующие, обволакивающие и прочие протективные свойства. Гидроксид магния повышает резистентность слизистой оболочки желудка и усиливает слизеобразование, а гидроксид алюминия создает защитную пленку и усиливает синтез простагландинов. Комбинация алюминия и магния в препарате «Маалокс» обеспечивает дополнение гаммы положительных свойств каждого антацидного компонента в отдельности и нивелирование указанных выше отрицательных сторон гидроокиси алюминия и гидроокиси магния.

В целом маалокс отличают быстрое начало антацидного эффекта и достаточная длительность действия, что позволяет в максимально короткие сроки купировать болевой и диспепсический синдромы, а при систематическом применении предотвратить их рецидив. Маалокс в настоящее время выпускается в 3 лекарственных формах:

Используя данные лекарственные формы препарата «Маалокс», применяя разную частоту приема и варьируя разовыми дозами антацида, можно достичь необходимой для конкретного больного кислотонейтрализующей способности лекарственного средства в течение суток.

Невсасывающиеся антациды обычно принимают через 1,5 ч после еды, когда наступает снижение защитного действия пищи, и перед сном – для уменьшения агрессивного действия HCl на слизистую оболочку желудка в ночное время.

При ФД, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, маалокс следует применять в дозе до 60 мл/сут в виде монотерапии, а также как дополнительное средство к ИПП, что достоверно повышает эффективность лечения. Нашими исследованиями показано, что включение маалокса в схему комбинированной терапии больных язвенноподобным клиническим вариантом ФД (ИПП + маалокс; одно саше через 1,5 ч после еды; 3-кратный прием в течение дня и на ночь) приводит к исчезновению клинических проявлений в течение 3 нед в 93,4% случаев, а дополнительная поддерживающая монотерапия маалоксом в течение 1 мес полностью купирует все клинические проявления у 100% пациентов с указанным клиническим вариантом ФД.

По-видимому, у больных ФД (язвенноподобный вариант) эффект от включения невсасывающегося антацида маалокса в схему лечения связан со снижением на фоне его приема повышенной чувствительности слизистой оболочки желудка к раздражающим факторам, в первую очередь к HCl.

В целом, назначая современные антацидные средства больным с язвенноподобным (синдром эпигастральной боли) вариантом ФД, врач обеспечивает полноценный саногенный эффект, значительно повышая качество жизни пациентов с ФД.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Нервные механизмы болевой чувствительности // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. – 2002. – Т. 12. № 4. – С. 16–21.
2. Шептулин А. А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. – № 1. – С. 19–25.
3. Шульпекова Ю. О., Ивашкин В. Т. Антациды и их место в лечении панкреатита // РМЖ, приложение – Болезни органов пищеварения. – 2004, 2: 53–56.
4. Collen M. J., Loebenberg M. J. Basal gastric acid secretion in nonulcer dyspepsia with or without duodenitis // Dig. Dis. Sci. – 1989; 34: 246–250.
5. Jones R. H., Lydeard S. E., Hobbs F. D. R. et al. Dyspepsia in England and Scotland // Gut. – 1990; 31: 401–405.
6. McCallum R. W. The dispepsia algorithm // Pract. Gastroenterol. – 1998; 22 (6): 26–38.
7. Quartero A. O., De Wit N. J., Lodder A. C. et al. Disturbed solid-phase gastric emptying in functional dyspepsia: a meta-analysis // Dig. Dis. Sci. – 1998; 43: 2028–2033.
8. Samson M., Verhagen M. A. et al. Abnormal clearance of exogenous acid and increased acid sensitivity of the proximal duodenum in dyspeptic patients // Gastroenterology. – 1999; 116: 515–520.
9. Tack J., Piessevaux H., Coulie B. et al. Role of impaired gastric accjmjdation to a meal in functional dyspepsia // Gastroenterology. – 1998; 115: 1346–1352.
10. Talley T. J., Stanghellini V., Heading R. C. et al. Functional gastroduodenal disoders – Rome II: Amultinational consensus Document on functional gastroin testinal disirders // Gut. – 1999; 45 (11): 1137–1142.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» sanofi-aventis »» Маалокс