Справочник »» Подробно о лекарствах »» Egis »» Гинекология »» Залаин
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
Опубликовано в журнале:
Акушерство и гинекология 2008;3:54-56

ПРОТИВОРЕЦИДИВНЫЙ ЭФФЕКТ РАЗЛИЧНЫХ АНТИМИКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

Л. С. ЛОГУТОВА, Н. Д. ГАСПАРЯН, О. С. ГОРЕНКОВА. Е. В. КРУЧИНИНА, Н. Г. АЛИМОВА
ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. - член-корр. РАМН В. И. Краснопольский), кафедра акушерства и гинекологии (зав. - член-корр. РАМН В. И. Краснопольский) факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

В структуре воспалительных заболеваний половых органов кандидозный вульвовагинит (KB) занимает одно из ведущих мест. Распространенность этой патологии неуклонно растет как в России, так и во всем мире. По данным литературы, к 25 годам половина женщин имели хотя бы один эпизод KB, подтвержденный врачом, а при приближении к возрасту перименопаузы данное заболевание в анамнезе имели 75% женщин [7].

Возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывают более 180 видов. Они относятся к представителям нормальной микрофлоры влагалища и являются условно-патогенными микроорганизмами. При наличии ряда факторов грибы приобретают патогенные свойства и вызывают заболевание. Наибольшее значение в возникновении KB имеют С. albicans, которые вызывают заболевание в 80-95% случаев [4]. У остальных больных возбудителями являются С. glabrata (2,7-10%), С. tropicalis (1-5%), С. parapsilosis (1,2-5%), С. krusei (1-3%) и др. Остальные виды Candida редко вызывают поражение вульвы и влагалища [6, 8]. В последние годы многие исследователи отмечают увеличение частоты заболевания, вызванного другими (не-albicans) видами Candida [5].

В настоящее время выделяют следующие клинические формы KB:

Кандидоносительство. Характеризуется отсутствием клинических проявлений и может быть выявлено случайно при обследовании. Дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре - менее 104 КОЕ, в микробном составе абсолютно доминируют лактобациллы.

Острый КВ. Характеризуется ярко выраженными клиническими проявлениями (зуд во влагалище и наружных половых органах, обильные творожистые или сливкообразные выделения, воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища). Длительность заболевания не должна превышать 2 мес. В микроцинозе влагалищного содержимого определяются грибы Candida в титре 104 КОЕ и выше наряду с высоким титром лактобацилл (106 КОЕ и выше). В случае сочетания KB с бактериальным вагинозом грибы участвуют в полимикробных ассоциациях с другими микроорганизмами, чаще всего с анаэробами, при резком снижении или отсутствии лактобацилл.

Хронический рецидивирующий КВ. Характеризуется длительностью заболевания более 2 мес или тем, что в течение года диагностируется 4 эпизода заболевания и более. Клиническими симптомами хронического KB являются слабая гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки влагалища, менее обильные выделения в виде беловатых пленок, сухие эрозии без четких границ, трещины, атрофия слизистой. Иногда изменения наружных половых органов могут напоминать крауроз.

В последнее десятилетие выявлено повышение частоты KB у беременных женщин, что в свою очередь повышает угрозу внутриутробного (анте- и интранатального) инфицирования плода и постнатального инфицирования новорожденного. По данным литературы, за последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных увеличилась с 1,9 до 15,6%. Причем наличие KB во время беременности приводит к колонизации микроорганизмов в полости рта новорожденных в 35 раз чаще, чем при отсутствии этого осложнения. Особенностью данной инфекции является возможность ее распространения на другие органы и системы, что вызывает развитие диссеминированных форм кандидоза у новорожденных [1, 2].

Первым этапом заболевания является адгезия грибов Candida, которая возникает вследствие связывания адгезинов гриба с рецепторами эпителиальных клеток влагалища. Максимальным адгезивным эффектом обладают С. albicans [3]. Диагностируется KB на основании анамнеза, результатов клинического и лабораторного исследования. Важное значение для уточнения диагноза имеют микробиологические методы исследования, точность диагностики которых достигает 95% [4]. Клинически острый KB является причиной обильных, творожистых выделений из влагалища, которые, как правило, сопровождаются зудом и приводят не только к диспареунии, но и к потере трудоспособности.

Препараты для лечения KB выпускаются в различных лекарственных формах (свечи, таблетки, кремы) и предназначены для локального и/или системного применения. При неосложненном (остром) KB большинство акушеров-гинекологов отдают предпочтение препаратам локального действия. Интравагинальный путь терапии более предпочтителен в связи с тем, что в этом случае препарат попадает непосредственно во влагалище, колонизированное грибами. Тем самым достигается высокая эффективность малых доз препарата и исключается системное воздействие на весь организм, что снижает риск побочных реакций. На российском рынке одним из новейших антимикотических препаратов местного действия является залаин (фирма "Эгис", Венгрия). Действующая основа препарата залаин - сертаконазол, обладающий двумя основными механизмами противогрибкового действия. Он оказывает прямое влияние на мембрану грибов. Этот эффект связан со снижением выживаемости микроорганизмов и следовательно с фунгицидной активностью препарата. Кроме того, препарат угнетает синтез эргостерола, наиболее важного компонента в мембране дрожжей и грибов, что приводит к деструкции скелетона клетки и ее гибели. Таким образом, по механизму действия сертаконазол оказывает не только фунгицидное, но и фунгистатическое воздействие на возбудитель, и благодаря такому двойному механизму действия риск развития рецидивов заболевания должен быть минимальным.

В связи с этим проведено исследование, целью которого явилась оценка эффективности местных антимикотиков: залаина (сертаконазола), гинофорта (бутаконазола), пимафуцина (натамицина) при лечении острого KB у женщин репродуктивного возраста, а также определение их роли в комплексной противорецидивной терапии КВ.

Материал и методы исследования

Были обследованы 280 женщин, из которых 120 репродуктивного возраста (от 20 лет до 41 года) были включены в исследование. Критериями исключения из исследования явились: наличие хронического рецидивирующего KB или наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Медиана возраста женщин равнялась 27 годам. Методом слепой выборки пациентки разделены на 3 группы по 40 женщин. В 1-й группе женщины получали лечение препаратом залаин, во 2-й - препаратом гинофорт, в 3-й - препаратом пимафуцин. Схема лечения: суппозиторий залаина назначали однократно, пимафуцин - в течение 3 дней интравагинально, гинофорт при помощи аппликатора вводили в задний свод влагалища однократно. Всем женщинам проводили микроскопию влагалищных мазков, посев влагалищного содержимого на флору и на хромогенную среду для селективного выделения дрожжей и прямой идентификации грибов рода Candida. В первый визит все пациентки были обследованы на наличие ИППП методом РИФ. Исследование проводили до лечения, через 7, 28-30 дней, 3 и 6 мес после окончания терапии. Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований, количество рецидивов KB оценивали через 1, 3 и 6 мес после лечения.

Результаты исследования и обсуждение

При первичном осмотре все женщины (100%) предъявляли жалобы на обильные выделения из влагалища; в 97% наблюдений выделения были творожистого вида и в 90% - сочетались с зудом и жжением. Каждая 2-я пациентка отмечала умеренную болезненность в области наружных половых органов. При влагалищном осмотре гиперемия слизистых оболочек была выявлена у 73% женщин, отечность - у 47%.

До лечения при микроскопии влагалищного мазка у всех больных определяли Candida, количество лейкоцитов не превышало 20 в поле зрения. Анализ результатов посева влагалищного содержимого показал, что основной причиной острого KB были С. albicans (90%), в 7% высевались С. tropicalis и в 3% - С. glabrata, что согласуется с данными литературы о частоте встречаемости различных грибов рода Candida [4].

Проведенный ретроспективный анализ показал, что распространенность грибов С. albicans и не-albicans в изучаемых группах была сопоставима (табл. 1). Все пациентки получили лечение антимикотическими препаратами местного действия согласно представленной схеме.

Таблица 1 Виды грибов Candida в изучаемых группах

Вид грибов рода Candida 1-я группа, залаин (n = 40) 2-я группа, гинофорт (n = 40) 3-я группа, пимафуцин (n = 40)
С. albicans 36 36 37
С. tropicalis 3 3 2
С. glabrata 1 1 1

При повторном визите (через 1 нед) все женщины, получавшие залаин, отмечали положительную динамику клинических проявлений KB уже на 3-й сутки после приема препарата. Наиболее быстро купировались такие симптомы, как зуд и жжение, что значительно улучшало качество жизни пациенток. После лечения залаином у 36 (90%) больных пейзаж влагалищного мазка нормализовался: Candida не определяли и количество лейкоцитов составляло до 10 в поле зрения. Только у 4 (10%) женщин при микроскопии мазков были обнаружены Candida и в бактериальных посевах высеяны С. albicans. 3 пациентки жалоб не предъявляли, 1 отмечала незначительное жжение во влагалище. Всем больным проведен повторный курс лечения залаином.

Через 7 дней после лечения препаратом гинофорт у 36 (90%) пациенток жалоб не было, микробный состав влагалищного мазка полностью нормализовался: грибы рода Candida не определялись, лейкоцитов было не более 10 в поле зрения. 4 женщины продолжали жаловаться на выделения из половых путей, сопровождающиеся зудом. У всех пациенток при микроскопии выявлено наличие грибов Candida, при бактериологическом исследовании во всех случаях высеяны грибы С. не-albicans. Женщины получили повторный курс лечения гинофортом.

В 3-й группе эффект терапии отсутствовал у 9 (22,5%) пациенток. В 3 случаях причиной KB были грибы С. не-albicans, в 6 остальных - С. albicans. Пациенткам был проведен повторный курс лечения пимафуцином.

Оценку эффективности лечения проводили через 28-30 дней (табл. 2). Через 1 мес после проведенного лечения залаином 97,5% женщин жалоб не предъявляли. При проведении микроскопического и культурального исследования содержимого влагалища была выявлена нормализация биоценоза влагалища: грибы и условно-патогенные микроорганизмы не высевались. 1 (2,5%) пациентка, которая при первом контрольном визите не предъявляла никаких жалоб, отметила вновь появление творожистых выделений из половых путей после менструации. При микроскопии влагалищного содержимого и в посеве были выявлены грибы С. albicans.

Таблица 2. Эффективность терапии через месяц

Показатель 1-я группа. залаин (n = 40) 2-я группа, гинофорт (n = 40) 3-я группа, пимафуцин (n = 40)
Клиническое и лабораторное выздоровление 39 (97,5) 35 (87,5) 30 (75)
Клинический и лабораторный KB 1 (2,5) 5 (12,5) 10 (25)
Вид грибов Candida 1
С. albicans
1
С. albicans
3
С. tropicalis
1
С. glabrata
7
С. albicans
2
С. tropicalis
1
С. glabrata

Примечание. В скобках - проценты.

Во 2-й группе жалобы на обильные выделения из половых путей творожистого вида, которые сопровождались зудом в области наружных половых органов, предъявляли 5 (12,5%) пациенток. Лабораторные исследования подтвердили диагноз KB: у 4 женщин были высеяны грибы С. не-albicans, в 1 случае - С. albicans, т. е. через 1 мес после лечения острого KB с использованием гинофорта рецидивы заболевания были диагностированы в 5 раз чаще, чем при применении залаина.

В 3-й группе после лечения пимафуцином клинические проявления KB были у 10 (25%) пациенток. Анализ результатов культурального исследования показал, что в 3 наблюдениях причиной KB были грибы С. не-albicans, в 7 случаях - С. albicans. Во всех случаях острого KB у женщин 2-й и 3-й групп, вызванного грибами С. не-albicans, не было положительного эффекта от проведенного лечения.

Всем пациенткам с рецидивами заболевания продолжено лечение KB с добавлением системных антимикотиков. В 1-й группе был назначен залаин и микосист-150 (флуконазол) с повторным приемом микосиста-150 в первый день последующей менструации. Учитывая низкую клиническую эффективность пимафуцина, всем пациенткам 2-й и 3-й групп с рецидивами острого KB назначен гинофорт и микосист-150 по той же схеме лечения.

Через 3 мес после начала лечения дополнительных эпизодов манифестации KB во всех группах не было. Была проведена оценка эффективности терапии рецидивов КВ. Пациентки 1-й группы, получавшие исходно лечение залаином, клинических жалоб не предъявляли. При проведении микроскопического и культурального исследования грибы Candida не определялись.

Из 15 пациенток 2-й и 3-й групп, получавших противорецидивную терапию гинофортом и микосистом-150, жалобы на выделения из половых путей, сопровождающиеся зудом накануне и во время менструации, предъявляли 12 женщин. Проведенный индивидуальный анализ показал, что положительный эффект был достигнут только у 3 женщин, исходно лечившихся пимафуцином. Причиной заболевания во всех наблюдениях были С. albicans. При наличии KB, вызванного С. не-albicans, положительного результата терапии не было получено ни у одной пациентки. Наблюдение за больными было продолжено, схема лечения была изменена: всем 12 пациенткам с клиническими проявлениями KB был назначен залаин интравагинально и микосист-150 с повторным приемом микосиста в первый день последующей менструации.

Повторная оценка эффективности противорецидивной терапии KB проведена через 6 мес после начала лечения. В результате проведенного поэтапного лечения выявлен один клинически значимый рецидив KB у пациентки 1-й группы. Индивидуальный анализ показал, что клинический и лабораторный эффект терапии у женщины был достигнут на I этапе лечения, и в течение 5 мес никаких жалоб не было. Рецидив KB возник на фоне проведения массивной антибактериальной терапии (3 курса) без назначения антимикотиков в связи с осложнениями хирургического лечения, т. е. причина рецидива KB была ятрогенной. Остальные пациентки жалоб не предъявляли. При проведении культурального исследования выявлено кандидо-носительство у 3 женщин, по одной в каждой группе, клинически незначимое: в микроцинозе влагалищного содержимого определялись грибы Candida в титре 102 КОЕ.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

Препараты залаин, гинофорт и пимафуцин хорошо переносятся больными, побочных эффектов при приеме препаратов не было.

Эффективность залаина и гинофорта сопоставима при лечении острого KB, вызванного грибами С. albicans. При применении пимафуцина рецидив заболевания выявлен у каждой 5-й женщины.

Залаин обладает высокой эффективностью (100%) при лечении острого KB, вызванного грибами С. не-albicans. Гинофорт и пимафуцин оказались неэффективны (100%) при наличии возбудителей С. не-albicans.

При проведении комплексной противорецидивной терапии KB залаин высокоэффективен в отношении как С. albicans, так и С. не-albicans. В то время как гинофорт абсолютно неэффективен при лечении рецидивирующего KB, вызванного С. не-albicans; при наличии KB, вызванного С. albicans, положительный результат получен только у 1/3 пациенток.

ЛИТЕРАТУРА
1. Карапетян Т. Э.. Тютюник В. Л. // Рус. мед. журн. - 2004. - Т. 12, N° 13. - С. 752-754.
2. Мирзабалаева А. К. // Гинекология. - 2005. - Т. 7, № 4. - С. 236-240.
3. Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. // Гинекология. - 2004. - Т. 6, № 2. - С. 59-60.
4. Прилепская В. Н. Вульвовагинальный кандидоз. Поликлиническая гинекология. - М., 2005.
5. Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г. // Эффектив. фармакотер. в акуш. и гин. - 2005. - № 1. - С. 30-35.
6. Ткаченко Л. В., Жукова С. И. // Гинекология. - 2005. - Т. 7, № 2. - С. 121-123.
7. Bingham J. S. // Sex. Transm. Infect. - 1999. - Vol. 75. - P. 225-227.
8. Kent H. L. II Am. J. Obstetr. Gynecol. - 1999. - Vol. 165. -P. 1168-1175.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Egis »» Гинекология »» Залаин