Справочник »» Подробно о лекарствах »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
Медицинский вестник »» Избранные статьи »» №20 (159) 2000

Кардиология, основанная на доказательствах

Веками медицина основывалась на принципах аналогии. И решающую роль в лечении больного играли опыт прошлого и интуиция каждого врача. В свое время С.П. Боткин писал: "Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза". Но XX век в историю медицины вошел как век перехода от вероятности к истине, как век все новых доказательных методов, и прежде всего в диагностике заболеваний. Один только пример. Несколько десятилетий назад ангиографические методы исследования представлялись чуть ли не верхом научных познаний. Сегодня наряду с инвазивной ангиографией сосудов появились еще более информативные ультразвуковые и ЯМР-исследования. Как бы то ни было, современная медицина достаточно тонко разбирается в сущности патологического процесса. Но при формировании тактики лечения больного еще нередко проскальзывает субъективизм. Поэтому доказательность в лечении сердечно-сосудистых заболеваний стала лейтмотивом состоявшегося в Москве Российского национального конгресса кардиологов.

Корреспондент "MB" попросил известнейшего отечественного кардиолога генерального директора Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ академика Евгения Ивановича ЧАЗОВА прокомментировать, как доказательность преломляется в таких наиболее актуальных для практической медицины проблемах, как инфаркт миокарда, атеросклероз, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.

КОГДА ЖИЗНЬ ИЗМЕРЯЕТСЯ МИНУТАМИ

Благоприятный прогноз при инфаркте миокарда во многом зависит от своевременного научно оправданного лечения на догоспитальном этапе, начатого сразу же при появлении острых загрудинных болей. По данным ведущего специалиста нашего центра в области инфаркта миокарда профессора Михаила Яковлевича Руды, половина больных, не получивших этой экстренной помощи, погибает от острых коронарных событий в течение 90 минут с момента появления первых симптомов заболевания. А человек порой так устроен, что, надеясь на авось, все ждет: боли уйдут. И к "скорой" обращается с большим опозданием. Тактическую задачу N1 врачей первой линии в области кардиологии я бы так определил: внушить людям чувство настороженности при появлении загрудинных болей. Но прежде надо самим врачам, в первую очередь семейным и работающим в службе "03", привить принципы экстренного лечения кардиологических больных.

В этой связи меня тревожит, чтобы не сказать возмущает, то, что в большинстве даже крупных городов на станциях скорой медицинской помощи расформировали или расформировывают с таким трудом создававшиеся специализированные кардиологические бригады. Те самые, которые при подозрении на инфаркт миокарда на догоспитальном этапе начинали тромболитическую и обезболивающую терапию, те самые, которые в 70-80-х годах сыграли в нашей стране неоценимую роль в снижении смертности от этого заболевания. Сердце обливалось кровью, когда участники конгресса рассказывали, как фельдшерские бригады везут пациентов с острыми загрудинными болями через весь город и теряют их в пути от кардиогенного шока. Извините, эмоции...

Второй этап лечения больных инфарктом миокарда - госпитальный. Начинают его с блока интенсивной терапии. Своевременная догоспитальная помощь плюс активное лечение в первые сутки в стационаре снижают летальность от острого инфаркта миокарда на 30 процентов. Что входит в этот комплекс доказанной терапии? Купирование болевого синдрома наркотическими средствами, мониторное наблюдение за ритмом сердца, электрическая дефибрилляция желудочков при их фибрилляции, другие неотложные средства. Отношение к обязательному профилактическому введению лидокаина существенно изменилось и определяется состоянием пациента - всем подряд вводить этот препарат не рекомендуется. И роль нитратов, в частности нитроглицерина, как показали исследования, не столь существенна, как считалось ранее.

Изменился за последние годы подход к антиагрегантам. Аспирин, как и тромболитический препарат стрептокиназа, уменьшает летальность при неосложненном остром инфаркте на 25 процентов, а комбинация обоих препаратов в первые часы лечения снижает этот показатель на 53 процента. Целый ряд других антиагрегантов еще недостаточно изучен, чтобы стать объектом широких рекомендаций. Гепарин традиционно считался краеугольным камнем в лечении инфаркта миокарда. Нынче он свои позиции уступил - к тромболитической терапии в сочетании с аспирином гепарин практически ничего не добавляет. И назначение его должно быть индивидуализировано. Благоприятный прогноз заболевания во многом зависит от восстановления коронарного кровотока, принимать меры к этому следует с первых моментов лечения. Показания к тромболитической терапии - ангинозный приступ, сопровождающийся специфическими изменениями на ЭКГ. Прямые противопоказания - геморрагический инсульт, внутреннее кровотечение, но никак не диагноз язвенной болезни. Когда речь идет о жизни человека, меньшим из двух зол можно пренебречь. Весь комплекс экстренных лечебных мер надо провести в первые несколько часов с момента клинических проявлений, а еще лучше, как диктует наш опыт, в первые два.

В остром периоде заболевания не следует забывать и об ингибиторах АПФ и бета-адреноблокаторах. Кстати, для многих больных это также препараты длительного, многолетнего, применения. Восстановление коронарного кровотока достигается и баллонной ангиопластикой. Только пока в российских условиях этот метод лечения еще не может быть предложен в качестве конкурентоспособного.

Часто задают вопрос оптимальных сроках госпитального лечения больного с неосложненным инфарктом миокарда. В большинстве клиник Запада он 24-36 часов находится в блоке интенсивной терапии и через 3-7 дней его выписывают. Мы равняться по этим срокам пока не можем. Хотя бы потому, что у американского пациента дома обычно более благоприятные условия, чем у российского. С другой стороны, рыночные отношения и нас поджимают. Так что будем сокращать сроки госпитализации. Но отказываться от этапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, как это уже поспешили сделать в ряде регионов, стольже бездумно, чтобы не сказать больше, как и разгон кардиологических бригад скорой помощи. Не исключаю обращения президиума Всероссийского научного общества кардиолгов к министру здравоохранения страны, с тем чтобы восстановить и сохранить обе эти структуры, доказательно улучшающие результаты лечения больных.

РЕАЛЬНОСТЬ И ГОЛУБАЯ МЕЧТА

Атеросклероз нередко называют болезнью века. Позволю сослаться на опыт лечения, накопленный в нашем центре под руководством профессора Валерия Владимировича Кухарчука.

Полностью присоединяюсь к его мнению, что в терапии атеросклероза наступила эра статинов - препаратов, блокирующих синтез холестерина в печеночной клетке и тем самым нормализующих липиднын обмен. В США широко применяются статины и при первичной профилактике атеросклероза. Для большинства стран, в том числе России, это пока голубая мечта. Дай нам бог широко использовать эту группу препаратов при вторичной профилактике. Во всяком случае, их применение на треть снижает острые коронарные события и, помимо того, позволяет обойтись без ангиопластики. Мы назначаем статины, когда уровень холестерина в крови стабильно высок и когда не удастся его снизить длительной диетой и физкультурно-оздоровительным режимом, когда у больного несколько факторов риска развития ишемической болезни сердца. Липидоснижающая терапия статинами достоверно показана больным ИБС, отягощенной сахарным диабетом. Эффективна она и при лечении пожилых людей. В статинах часто нуждаются женщины в состоянии менопаузы. Но при назначении этих препаратов надо соблюдать определенную осторожность, ибо при длительном применении они могут спровоцировать миопатию, печеночную недостаточность, желчекаменную болезнь. А детям лечение статинами раньше чем с десяти лет вовсе не рекомендуется. В более раннем возрасте надо стараться нормализовать липидный обмен сбалансированной диетой.

На нашем фармацевтическом рынке появляются новые статины, к сожалению, все импортного происхождения (российские фармакологи молчат!) и все непомерно дороги. Это, конечно, не довод, чтобы от них отказываться. Но важно, чтобы основные статины были включены в список так называемых льготных лекарств и стали достоянием тех, кому они показаны.

Одновременно науке надо искать и другие подходы к профилактике и лечению атеросклероза. Нельзя сбрасывать со счетов такие препараты, как никотиновая кислота, фибраты. Когда же меня спрашивают, как я отношусь к навязчивой телевизионной рекламе типа "витамин С + лизин = избавление от атеросклероза", отвечаю контрвопросом: "А какими доказательными исследованиями подтверждена их реальная польза?" Предлагаемое соединение - пищевая добавка, а диета в профилактике атеросклероза - чрезвычайно важный фактор. Вероятно, большую пользу могли бы принести добавки, содержащие рыбий жир, грубую клетчатку. Только судить о каждой из них и рекомендовать практической медицине мы вправе лишь после того, как будут получены результаты углубленных клинических исследований.

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

С появлением большого выбора новых препаратов среди врачей возникла растеренность: они не знают, каким отдать предпочтение, и нередко выплескивают на больного сердечной недостаточностью по 10-13 разных лекарств одновременно. К чему приводит такая полипрагмазия, думаю, понятно.

Могу доложить: на данном этапе сформирован золотой стандарт лечения, основанный на авторитетных международных рандомизированных исследованиях. Как сообщил конгрессу профессор Российского государственного медицинского университета Григорий Павлович Арутюнов, базовыми препаратами при сердечнои недостаточности признаны ингибиторы АПФ. Установлена, в частности, эффективность эналаприла даже по истечении десяти лет непрерывного его приминения. Исследования, проведенные на 8 тысячах пациентов, дали основание сделать вывод, что каждый из пяти известных ингибиторов АПФ (эналаприл, каптоприл, рамиприл, фосиноприл, периндоприл) при длительном приеме уменьшает риск смерти более чем на 20 процентов.

В золотой стандарт вошли также бета-блокаторы, и прежде всего селективный липофильный бисопролол, снижающий тот же показатель в основном за счет предупреждения внезапной смерти почти на треть. Другой бета-блокатор - метопролол не только заметно уменьшает ее вероятность, но и у каждого третьего пациента сокращает прогрессирование сердечной недостаточности. Для больных IV функционального класса препаратом жизни назван карведилол, обладающий бета- и альфа-блокирующим действием и снижающий риск смерти более чем на треть.

Естественно, эффект комбинаций всех этих препаратов простым арифметическим сложением не исчисляется. Но доподлинно установлено, что сочетание ингибиторов АПФ и бета-блокаторов на сегодняшний день - основа терапии сердечной недостаточности. А уж подбор препаратов, их дозы должны быть индивидуализированы. В каждом отдельном случае режим лечения формируется в ходе постепенного щадящего повышения доз при минимальных стартовых и уточняется при мониторном наблюдении за больным. Прием препаратов, как ни печально, пожизненный.

Но, отдавая должное преимущественному значению ингибиторов АПФ и бета-блокаторов в лечении сердечной недостаточности, я бы не спешил списывать в архив старые испытанные средства. Напомню о дигоксинс. Он, правда, на снижение смертности не влияет, но качество жизни больного улучшает. Напомню о диуретиках. Парадоксально, что роль многих распространенных мочегонных средств при сердечной недостаточности мало изучена, но отказываться от них все же не стоит. Тем более, что в отношении одного из препаратов этой групп - альдактона - установлено: малые его дозы (25-50 мг в сутки) снижают риск смертности в первую очередь за счет торможения развития коллагена в разных органах и тканях.

Вместе с тем новейшими исследованиями доказана неэффективность лечения больных сердечной недостаточностью антагонистами кальция и нитратами. Последние могут быть использованы лишь при экстренной помощи.

А по поводу антиаритмической и антитромболитической терапии при сердечной недостаточности наука своего окончательного вердикта еще не вынесла.

Разумеется, золотой стандарт - категория не статичная. По мере развития науки он будет уточняться, пересматриваться.

ТЕРАПИЯ НЕ КУРСОВАЯ - ТЕРАПИЯ ПОСТОЯННАЯ

Артериальная гипертензия при, казалось бы, достаточной ее изученности столь же сложна для оправданного патогенетического лечения и столь же опасна прогностически, как и вся сердечно-сосудистая патология. В этом кратком изложении сошлюсь на не некоторые особенности артериальной гипертензии, озвученные на конгрессе директором Института сердечно-сосудистых заболеваний Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова профессором Евгением Владимировичем Шляхто.

Прогноз заболевания напрямую зависит от уровня артериального давления. И не только диастолического. Не меньшую прогностическую значимость имеет и систолическое. Самостоятельным независимым показателем служит также уровень пульсового давления. Его повышение даже при нормальном АД - фактор риска инфаркта миокарда. Осложнения, вызываемые гипертонической болезнью, прямо зависят и от уровня артериального давления, и от сопутствующих заболеваний, прежде всего сахарного диабета. Но в диагностике артериальной гипертензии нельзя основываться только на значениях артериального давления. Несоизмеримо расширяет представления об этой патологии и эхокардиография.

Что касается лечения артериальной гипертензии, международные рекомендации, основанные на рандомизированных исследованиях, постоянно корректируются. В 80-х годах препаратами первой линии были тиазидовые диуретики и бета-адреноблокаторы. В минувшем десятилетии к ним добавили ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, хорошо переносимые и существенно улучшающие качество жизни больного. И хотя целесообразность такой комбинированной лекарственной терапии неопровержима, нет данных в пользу того, что хоть один из антигипертензивных препаратов в плане улучшения прогноза обладает какими-то преимуществами над другими. А поскольку результаты лечения все еще далеки от идеала, ученые готовы включить в перечень препаратов первой линии и альфа-адреноблокаторы, и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Увы, рекомендации науки и реальная жизнь не всегда ходят в ногу. Исходя из экономических соображений, мы нередко вынуждены ограничиться лишь менее дорогостоящими диуретиками и бета-блокаторами. И все же при всей накладности лечения артериальной гипертензии вестись оно должно постоянно. Нельзя обольщаться снижением у больного цифр артериального давления - без поддерживающего лечения они очень скоро вновь могут подскочить. И на вопрос, снижать ли АД до рабочего уровня или до идеального, профессор Шляхто отвечает однозначно: "до идеального!" - допуская лишь некоторые оговорки для лиц пожилого возраста.

Думаю, Российскому научному обществу кардиологов предстоит аргументировать необходимость государственной программы по гипертонической болезни или, по меньшей мере, опять же добиваться включения важнейших антигипертензивных препаратов в перечень отпускаемых по льготным рецептам.

Следующий национальный конгресс кардиологов предполагается провести уже в новом тысячелетии - осенью 2001 года. Вероятнее всего, он целиком будет посвящен эффективности и безопасности лечения больных с сердечно-сосудистой патологией.

Записала Марина МЕЛКОНЯН

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Кардиология