Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Меридиа
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
Опубликовано в журнале:
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(5)

Ожирение и артериальная гипертензия.
Часть I: снижение веса и нормализация артериального давления

С.В. Недогода, И.Н. Барыкина, У.А. Брель, Л.В. Бутрина, Т.А. Чаляби
Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, Россия

Обзор посвящен проблеме артериальной гипертензии (АГ) на фоне ожирения. Особое внимание уделяется методам немедикаментозной и медикаментозной коррекции веса и их влиянию на уровень артериального давления (АД). Проведен анализ безопасности применения сибутрамина при сочетании АГ и ожирения. Приведены данные о наиболее эффективных режимах антигипертензивной терапии на фоне применения медикаментозных средств для снижения веса.

Ключевые слова: ожирение, артериальная гипертензия, сибутрамин, орлистат, антигипертензивные препараты.



Согласно данным ВОЗ ~ 30 % жителей Земли (16,8 % - женщины и 14,9 % - мужчины) имеют избыточную массу тела (МТ). В настоящее время проблема ожирения становится все более актуальной для врачей практически всех специальностей, т. к. выраженная тенденции к увеличению числа лиц с избыточной МТ, выявленная в исследованиях NHANES I-III (National Health And Nutrition Examination Survey I-III), получила свое подтверждение в недавно завершившемся исследовании EUROASPIRE III (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events III). А это значит, что в ближайшее время ожирение может стать ведущим фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности. Известно, что увеличение веса на 2,7-3,6 кг повышает риск развития сахарного диабета 2 типа (СД-2) на 12,1 % и что 68-72 % случаев СД-2 связаны с избыточным весом. Прибавка в весе на 1 кг за 10 лет повышает риск развития СД-2 на 4,5 %. Аналогичная ситуация наблюдается в отношении ишемической болезни сердца (ИБС) [70].

Принципиально важен тот факт, что у значительной части пациентов ожирение является предиктором развития метаболического синдрома (МС) [23], а кардиометаболические эффекты адипоцитов могут ускорять развитие сердечно-сосудистого континуума на всех его этапах [63].

Связь между ожирением и артериальной гипертензией (АГ) была убедительно доказана во многих исследованиях (рисунок 1). Фремингемское исследование с участием >1 млн. человек показало, что у лиц среднего возраста с избыточной МТ вероятность развития АГ на 50 % выше, чем среди тех, кто не страдает ожирением. Увеличение индекса МТ (ИМТ) сопровождалось достоверным повышением систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), причем на каждые лишние 4,5 кг веса приходилось увеличение САД на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин [61].

Рис. 1 Изменение веса и уровень АД [61].

Если принять в качестве критерия АГ уровень АД > 140/90 мм рт.ст., то АГ в группе с ИМТ >30 кг/ м2 будет иметь место у 38,4 % мужчин и 32,2 % женщин, в то время как в аналогичной по возрасту группе, но с ИМТ < 25 кг/м2 ее частота составит 18,2 % и 16,5 %, соответственно. При увеличении ИМТ относительный риск (ОР) развития АГ повышается до 2,1 и 1,9 у мужчин и женщин, соответственно.

В другом международном исследовании INTERSALT (International cooperative investigation of electrolytes and blood pressure), в котором участвовало > 10 тыс. мужчин и женщин, было показано, что прибавка в весе на каждые 10 кг приводит к повышению САД и ДАД на 3,0 и 2,3 мм рт.ст., соответственно, что ассоциируется с повышением риска ИБС на 12 % и инсульта на 24 %.

Хорошо известно, что уменьшение веса сопровождается снижением АД [7,38], а ожирение является важным ФР развития АГ. Однако такая хронология событий выглядит весьма упрощенной. В Framingham Heart Study был проанализирован риск развития ожирения в зависимости от исходного уровня АД у мужчин и женщин в возрасте 30-62 лет за 12-летний период наблюдения [2]. Оказалось, что стандартизированный ОР возникновения ожирения у мужчин составляет 1,62 при уровне САД >160 мм рт.ст. и ДАД > 95 мм рт.ст., 1,02 - при уровне АД в пределах 140/90-164/94 мм рт.ст. и 0,79 у лиц с нормальным АД (<140/90 мм рт.ст.). У женщин ОР ожирения составлял 1,45; 1,28 и 0,75 соответственно.

В Tecumseh study были проанализированы результаты обследования 946 лиц в возрасте 18-38 лет, у которых имелись данные об уровне АД во время предшествующих визитов к врачу [29]. У 123 пациентов при среднем возрасте 31 год имела место пограничная АГ, причем впервые у них повышение АД было обнаружено в 6 лет, но их вес оставался нормальным. Однако в возрасте 20-24 лет толщина кожной жировой складки у них была достоверно выше, чем у сверстников с нормальным уровнем АД. К 31 году у большинства пациентов с повышением АД и избыточной МТ отмечены стабильное повышение АД, инсулинорезистентность (ИР), нарушения липидного обмена и увеличение индекса окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) [29]. Авторы исследования акцентируют внимание на том, что АГ предшествовала развитию ожирения.

Известно, что гиперкинетический тип гемодинамики является важным маркером повышения гиперсимпатикотонии [30]. Установлено, что подростки, родители которых имели гиперкинетический тип кровообращения, имели большую МТ, объем жировых отложений, более высокие уровни ДАД, инсулина крови и индекс ОТ/ОБ по сравнению со своими сверстниками, у родителей которых были нормо- или гипокинетический типы гемодинамики [46]. Таким образом, АГ часто предшествует развитию ожирения.

Однако, механизмы, которые приводят к повышению АД у лиц с избыточной МТ все еще остаются не до конца ясными. Указывают на первичные нарушения в пищевом поведении, которые предшествуют прибавке веса и развитию ИР [34]. Несомненна тесная связь между развитием ожирения, АГ и повышением активности симпатоадреналовой системы (САС) [49]. Экспериментальные данные показывают, что голодание снижает, а повышенное потребление пищи повышает симпатическую активность [74,75]. Считают, что повышение содержания инсулина в крови при ожирении сопровождается развитием гипергликемии и стимуляцией симпатической активности центральной нервной системы (ЦНС), прежде всего за счет изменения уровня лептина [34,44,75]. При АГ на фоне ожирения изменяется солевая чувствительность, которая усугубляет гиперсимпатикотонию [13]. Однако необходимо помнить о том, что развитие гиперсимпатикотонии является важным механизмом, обеспечивающим адаптивный термогенез при избыточном поступлении калорий в организм.

Многие исследования показали, что уменьшение веса сопровождается снижением АД [18,35,65,72], однако в то же время было установлено, что у большинства пациентов не удается достичь желаемого (5-10 %) снижения МТ, несмотря на значительные усилия врача и пациента [35,65].

Частой клинической ситуацией является достижение целевого уровня АД на фоне отсутствия положительной динамики со стороны МТ пациента. Более того, нередко наблюдается дальнейшая прибавка в весе. Несостоятельность подхода к коррекции веса, основанного исключительно на изменении образа жизни и характера питания пациента, может быть обусловлена компенсаторными механизмами, которые восстанавливают объем жировых отложений до исходного уровня [52]. Однако, по-видимому, решающая роль в рефрактерности пациентов к немедикаментозным способам коррекции веса состоит в наличии гиперсимпатикотонии. Показано, что даже при нормальном АД для лиц с ожирением и рефрактерных к проводимому лечению характерна выраженная и стабильная гиперактивация САС [54].

Симпатическая нервная система (СНС) играет ключевую роль в регуляции энерготрат организма, влияя на термогенез [33], что было подтверждено различными методами [54,47,48]. Энерготраты существенно возрастают при введении катехоламинов [25,37] и значительно снижаются на фоне блокады β-адренорецепторов [66]. САС также принимает важное участие в регуляции процессов пищеварения и энерготрат во время него [4,55].

Активация СНС усиливает термогенез за счет стимуляции β-адренорецепторов всех подтипов [8]. Установлено, что неселективная блокада β-адренорецепторов снижает активность термогенеза у человека на 30-40 % [2,9,36,67]. При этом на скелетные мышцы, которые составляют до 40 % МТ у лиц без ожирения, приходится 40-50 % энерготрат на термогенез, а доля жировой ткани в аналогичных энерготратах составляет ~ 10 % [5,34,57,58,79].

Активность СНС снижается при ограничении поступления энергии в организм [3,45,49] и возрастает при переедании [3,45]. ИР и повышение симпатической активности, которые играют ключевую роль в развитии ожирения и АГ [34,49], могут быть следствием нарушения регуляции пищевого поведения.

Антигипертензивный эффект немедикаментозного снижения веса

Уменьшение веса более чем на 10 % сопровождается сокращением общей смертности (ОС) на 20 %, смертности от СД и его осложнений - на 30 %, смертности от ожирения на 40 %, снижением САД и ДАД в среднем на 10 мм рт.ст. и 20 мм рт.ст., соответственно, и улучшением показателей углеводного и липидного обменов: снижение содержания глюкозы крови натощак на 50 %, общего холестерина (ОХС) - на 10 %, липопротеидов низкой плотности (ЛНП) - на 15 %, триглицеридов (ТГ) - на 30 % и повышением липопротеидов высокой плотности (ЛВП) на 8 %. Чем более выражено снижение веса, тем в большей степени происходит нормализация указанных показателей [11,16,42,71].

Результаты крупного мета-анализа продемонстрировали (рисунок 2), что эффект снижения веса по своему нормализующему влиянию на показатели липидного обмена сопоставим с эффектом, наблюдаемым при назначении статинов. Однако самое важное состоит в том, что уменьшение МТ пациентов снижает риск развития "конечных точек" эволюции МС (рисунок 3) [32].

Рис. 2 Изменение липидов крови при снижении веса: мета-анализ 70 РКИ [80].


Примечание: *р<0,05; Δ - изменение показателя.

Рис. 3 Влияние снижения веса при лечении ожирения на риск развития СД, АГ и подагры (SOS study) [81].

По сравнению с другими немедикаментозными методами коррекции АД снижение веса в наибольшей степени способствует его нормализации (таблица 1).

Таблица 1. Эффективность основных методов немедикаментозной коррекции АД

Основные методы немедикаментозной коррекции Приблизительный эффект в снижении АД
Снижение МТ 5-20 мм рт.ст./10 кг
Низкокалорийная диета 8-14 мм рт.ст.
Ограничение поваренной соли 2-8 мм рт.ст.
Аэробная физическая нагрузка 4-9 мм рт.ст.
Ограничение употребления алкоголя 2-4 мм рт.ст.

Снижение веса у больных АГ в настоящее время рассматривается как один из самых мощных факторов, способствующих нормализации АД [10,31,62]. Во многих исследованиях была доказана клиническая эффективность контроля МТ. Существует как минимум 8 исследований, оценивавших антигипертензивный эффект снижения веса в параллельных группах. В одном из них пациенты были рандомизированы в группы с рекомендованной диетой и без таковой. В четырех исследованиях можно четко разделить эффект модификации диеты, направленной на снижение веса от эффекта ограничения потребления поваренной соли. В двух исследованиях значительное снижение веса без ограничения потребления поваренной соли либо не приводило к достоверному снижению АД [14], либо оно было существенно меньше, чем при ее ограничении [20]. В работе, которая наиболее часто приводится в качестве аргумента в пользу эффективности снижения веса [50,51], вне зависимости от уменьшения потребления соли только однажды (через 2 месяца) оценивали показатель суточной экскреции натрия с мочой на фоне низко калорийной диеты. Два более поздних исследования [6,50,51] достаточно убедительно показали антигипертензивный эффект от снижения веса при отсутствии ограничений по потреблению поваренной соли. В исследованиях TAIM (Trial of Antihypertensive Interventions and Management Study) [65] и TOHP (Trials Of Hypertension Prevention) фазы I и II был доказан антигипертензивый эффект снижения МТ, как самостоятельного вмешательства при АГ.

Системный обзор рандомизированных, клинических исследований (РКИ) с продолжительностью > 6 месяцев показал, что снижение веса у больных АГ сопровождается уменьшением САД как минимум на 5,2 мм рт.ст., [17]. Мета-анализ от 1988г выявил, что уменьшение МТ на 1 кг приводит к снижению САД и ДАД в среднем на 2,4 мм рт.ст. и 1,5 мм рт.ст., соответственно [60]. Более поздний анализ, основанный на результатах только РКИ, показал, что 4-8 % снижения веса сопровождается уменьшением САД и ДАД в среднем на 3,0 мм рт. ст. и 2,9 мм рт.ст., соответственно [12]. Ряд авторов считает, что антигипертензивный эффект от снижения МТ сопоставим по своей силе с эффектом от медикаментозной терапии в первые дни и недели от ее начала [39,40], и у части больных возможно уменьшение дозы антигипертензивных препаратов [65,68,69].

Главный вопрос, который остается в отношении уменьшения веса как независимого фактора снижения АД, состоит в том, как часто оно имеет место в условиях реальной клинической практики. Хорошо известно, что при ожирении эффективность диет не очень высока [15,21,71]. В многочисленных исследованиях, выполненных до 1980г (время появления пероральных препаратов для снижения веса) среднее снижение веса не превышало 5,4 кг. Большинство пациентов готовы активно участвовать в медицинских программах по снижению веса [28], однако не более чем у 20 % из них сохраняется достигнутый лечебный эффект.

Таким образом, несмотря на то, что нормализацию веса достаточно трудно достичь у многих пациентов, она обязательно должна быть рекомендована больным АГ, т.к. даже при его незначительном снижении наблюдается уменьшение АД, что служит важной мотивацией для пациента в плане дальнейшего достижения целевого уровня АД и МТ.

Антигипертензивный эффект немедикаментозного снижения МТ

Уменьшение веса более чем на 5 % сопровождается снижением уровня ангиотензиногена на 27 %, ренина - на 43 %, альдостерона - на 31 %, активности ангиотензин-превращющего фермента - на 12 % и экспрессии ангиотензиногена в жировой ткани - на 20 % [19]; снижение веса приводит к улучшению функции эндотелия [78], уменьшению гиперактивации СНС и восстановлению нормальной барорефлекторной регуляции кровообращения [22]. Отдельно необходимо отметить тот факт, что снижение МТ не только способствует уменьшению протеинурии, но и восстанавливает нормальную морфологическую структуру почек [43]. Естественно, что такое положительное влияние потери веса на все основные патогенетические механизмы повышения АД стали предпосылкой для назначения средств, корригирующих вес, и с антигипертензивной целью.

В настоящее время медикаментозная коррекция веса строится по трем направлениям: подавление аппетита (подавление сигнала голода - римонабант), блокада всасывания питательных веществ (жиры - орлистат, углеводы - акарбоза) и уменьшение количества потребляемой пищи (активаций сигнала насыщения - сибутрамин). В России официально для снижения веса рекомендованы и разрешены орлистат и сибутрамин (Меридиа®, ЭББОТ, США). Еще один новый препарат для снижения веса римонабант, блокируя каннабиоидные рецепторы ЦНС, подавляет чувство голода, которое возникает при их активации; в настоящее время препарат в России широко не применяется. Акарбоза в большом российском исследовании АПРЕЛЬ (Акарбоза у Пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонии) также продемонстрировала способность снижать вес пациенов с избыточной МТ и улучшать у них показатели углеводного и липидного обменов. Однако это весьма преспективное исследование не было плацебо-контролируемым.

Последние исследования с использованием современных препаратов для снижения веса (сибутрамин, орлистат, римонабант) показали, что они могут обеспечить у большинства пациенов с ожирением снижение веса на 5-10 % [26]. До недавнего времени в России и зарубежом только орлистат рассматривался как препарат выбора для лечения ожирения, сочетающегося с АГ. В последних российских рекомендациях "Диагностика и лечение метаболического синдрома" 2007 в разделе "Медикаментозное лечение ожирения" сказано: "лекарственные средства для снижения веса подразделяются на группы препаратов центрального, периферического и различного действия (гормон роста, андрогены). Большинство препаратов центрального действия, снижающих аппетит, были сняты с производства из-за побочных эффектов, наиболее тяжелым из которых являлось развитие тяжелой легочной гипертонии. Эти эффекты возникали вследствие системного действия препаратов. Поэтому преимущественно должны назначаться препараты периферического действия, не обладающие системными эффектами".

Результаты мета-анализа показали, что применение орлистата у лиц с ожирением, 30 % из которых имели сопутствующую АГ, приводит к статистически значимому снижению АД, если удается добиться снижения веса более чем на 5 %. Причем антигипертензивный эффект в этом случае сопоставим с эффектом антигипертензивной монотерапии и обеспечивает снижение САД и ДАД на 7 и 5,5 мм рт.ст., соответственно [77]. При этом существенное улучшение других значимых для прогноза ФР ССО наступает через 2 года лечения орлистатом [53].

Другой препарат для коррекции веса - сибутрамин, ингибирующий захват серотонина и норадреналина, обеспечивает ускоренное наступление чувства сытости и увеличивает расход энергии [24].

В исследовании STORM (Sibutramine in Obesity Reduction and Management) убедительно продемонстрирована высокая эффективность препарата для быстрого снижения веса: уменьшение ОТ на 9,2 см и соотношения ОТ/ОБ - на 10 %, и улучшения показателей углеводного и липидного обменов: снижение уровня инсулина на 14,9 %, С-пептида - на 15,4 %, ТГ - на 14,7 %, липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП) - на 13,5 % и повышение ЛВП на 21 %, и поддержания в течение длительного времени достигнутого "более здорового" веса [24,51]. При этом Меридиа® обеспечила снижение веса на 5 % у 93 % пациентов и более чем на 10 % - у 54 % пациентов.

Однако в этом же исследовании было отмечено незначительное повышение АД, особенно у тех пациентов, у которых в процессе терапии сибутрамином не было достигнуто более чем 5 % снижения веса, и увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Повышение АД носило дозозависимый характер и стало причиной отмены сибутрамина у 6 % больных: 10 мг - 1 %, 15 мг - 2 %, 20 мг - 3 %. Такой эффект описывали и раньше (рисунки 4-7) [59]. Фирма-производитель четко сформулировала критерии отмены сибутрамина в случае повышения http://megakeys.ru/ прем код wot коды.

Рис. 4 Дозозависимое действие сибутрамина на ЧСС [59].

Рис. 5 Дозозависимое действие сибутрамина на САД [59].

Рис. 6 Дозозависимое действие сибутрамина на ДАД [59].

Рис. 7 Изменения САД в зависимости от степени снижения МТ: контроль по сравнению с различными дозами сибутрамина [59].

АД:

  • увеличение ЧСС в покое > 10 уд/мин или повышение САД/ДАД > 10 мм рт.ст. при 2 последовательных осмотрах;
  • у больных с контролируемой ранее АГ увеличение АД >145/90 мм рт.ст. при 2 последовательных осмотрах;
  • появление прогрессирующей одышки, болей в грудной клетке и отеков нижних конечностей.

    Высказано мнение о том, что возможное прессорное действие сибутрамина может нивелировать антигипертензивный эффект от уменьшения веса и снижать эффективность сопутствующей антигипертензивной терапии. Однако вскоре, в другом исследовании было показано, что у тех пациентов, которые добились стабильного снижения веса на протяжении одного года приема Меридиа®, повышение АД и увеличение ЧСС отсутствовали [41].

    Значительный вклад в подтверждение того, что Меридиа® не только можно, но и нужно использовать у многих больных АГ с ожирением внесло исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial) [27]. Это исследование впервые поставило своей целью оценить влияние медикаментозного снижения веса на жесткие конечные точки у пациентов с высоким риском ССО (рисунок 8).

    Опубликованные результаты 6-недельного вводного периода убедительно показали, что на терапии Меридиа® происходит не только снижение веса, но АД (таблицы 2-4).

    Рис. 8 SCOUT: дизайн [27].


    Примечание: Диета (-600 ккал/день) + ≥ 150 мин/неделю умеренной физической нагрузки; ИМ - инфаркт миокарда, СС - сердечнососудистый.

    Таблица 2. Влияние Меридиа® на вес и ОТ по результатам 6-недельного вводного периода в исследовании SCOUT

    Изменения в сравнении с исходными Меридиа® Плацебо Р
    МТ (кг) ОТ (см) -6,1 -6,5 -2,3 -3,1 <,001 <,001

    Таблица 3. Влияние Меридиа® на МТ и уровень АД по результатам 6-недельного вводного периода в исследовании SCOUT [27]

    Снижение веса Меридиа® Плацебо
    < 5 % 5 % - < 10 % ≥ 10 % < 5 % 5 % -< 10 % ≥ 10 %
    Пациенты (%) 553 (45,7) 335 (27,7) 323 (26,7) 694 (75,8) 150 (16,4) 71 (7,8)
    МТ (%) -1,1 -7,1 -15,1 -0,1 -7,3 -14,1
    САД (мм рт.ст.) 2,9 0,8 -0,5 1,7 -3,1 -2,4
    ДАД (мм рт.ст.) 1,5 1,7 -0,4 0,4 -1,7 -3,5

    Интересен факт, чем выше исходное АД, тем более выраженным антигипертензивным эффектом обладал сибутрамин (таблица 4).

    Таблица 4. Влияние Меридиа® на АД в зависимости от его исходного уровня по результатам 6-недельного вводного периода в исследовании SCOUT [27]

    САД в покое Меридиа® Плацебо
    ≤ 115 мм рт.ст. > 115-140 мм рт.ст. > 140 мм рт.ст. ≤ 115 мм рт.ст. > 115-140 мм рт.ст. рт.ст. > 140 мм
    Пациенты (%) 322 (26,6) 681 (56,2) 209 (17,2) 216 (23,6) 510 (55,7) 189 (20,7)
    САД (мм рт.ст.) 8,3 0,5 -6,2 7,6 -0,5 -6,9
    ДАД (мм рт.ст.) 3,6 0,5 -1,0 2,3 -0,5 -2,3

    В целом анализ публикаций последних лет показывает, что Меридиа® (сибутрамин) все чаще рассматривается как один из препаратов, играющих важную роль в замедлении прогрессирования сердечно-сосудистого континуума. Препарат благоприятно влияет на компоненты МС (таблица 5), обменные показатели у больных СД-2 (таблица 6), массу миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) у пациентов с АГ (рисунок 9) и функцию эндотелия при ИБС (рисунок 10) [56,64,76].

    Таблица 5. Влияние Меридиа® на ФР МС [64]. Изменения в сравнении с исходными значеними через 1 год

      Только Меридиа® Только изменение образа жизни Комбинация
    ОХс (mg/dL) ↓3,4 ↓2,7 ↓7,9
    ЛНП(mg/dL) ↓2,2 ↑1,0 ↓4,6
    ЛВП (mg/dL) ↑0,9 ↑0,8 ↑2,7
    ТГ (mg/dL) ↓12,0 ↓31,6 ↓33,9
    Глюкоза (mg/dL) ↓0,6 ↓4,2 ↓3,0
    Инсудин(mU/mL) ↓0,5 ↓4,3 ↓6,2
    HOMA-ИР ↓0,3 ↓1,1 ↓1,5

    Таблица 6. Метаболические эффекты Меридиа® у пациентов с СД-2. Изменение в сравнении с исходными значениями через 6 месяцев

      Меридиа® Плацебо
    МТ (кг) -9,61* +0,91
    НЬА1с (%) -2,73* -0,53
    Глюкоза натощак (мг/дл) -124,88* -15,78
    Постпрандиальная глюкоза (мг/дл) -102,24* -32,88
    Инсулин (микро ЕД/мл) -5,66* -0,68

    Примечание: *p <0,0001; HbA1c - гликированный гемоглобин.

    Рис. 9 Средние изменения ИММЛЖ за время лечения [76].


    Примечание: *p<0.05 по сравнению с исходным; **p<0.01 по сравнению с исходным

    Рис. 10 Влияние краткосрочной терапии Меридиа® на функцию эндотелия при ИБС [56].


    Примечание: ЭЗВД -эндотелий-зависимая вазодилатация.

    Для ведения пациентов с МС и СД-2 важное значение имеют результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования с использованием сибутрамина при лечении ожирения у 195 больных СД-2, получающих метформин в течение 1 года: монотерапия метформином (n=64), комбинацией метформин + сибутрамин 15 мг (n=68). Установлено, что 88 % больных в группе метформина прибавили вес или снизили его < 5 % (рисунок 11). В группе метформин + сибутрамин снижение веса на 5 % отмечено у 48 % пациентов (на метформине - 12 %) и более чем на 10 % - у 14 % пациентов (на метформине такие пациенты отсутствовали) [1].

    Рис. 11 Снижение МТ у больных СД-2 при лечении метформином или комбинацией Меридиа® + метформин [1].


    Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование Меридиа® при лечении ожирения у пациентов с СД-2, получающих метформин от 3 мес до 1 года. (Англия, Канада, Франция, Бельгия), n=195
    Метформин, n=64
    Метформин + Меридиа® 15 мг, n=68
    Длительность лечения 1 год
    88% больных в группе метформина прибавили вес или снизили его менее, чем на 5%

    Следует отметить, что положительное влияние сибутрамина на МТ пациента и показатели липидного обмена сохраняются и при его прерывистом назначении, что существенно снижает затраты на проводимое лечение [73].

    Еще одной важной вехой в разработке дифференцированного применения препаратов для снижения веса стала публикация (Br Med J, published early online 15 November 2007; doi:10.1136/ bmj. 39385.413113.25) результатов мета-анализа 30 РКИ по эффективности препаратов для снижения веса длительностью 1-4 года: 16 - по орлистату (n=10631), 10 - по сибутрамину (n=2623) и 4 - по римонабанту (n=6365). Мета-анализ включал в себя 14 "новых" и 16 "старых" исследований.

    Было показано, что препараты снижают вес в сравнении с плацебо следующим образом:

  • орлистат - на 2,9 кг (95 % доверительный интервал (ДИ); 2,5 кг - 3,2 кг);
  • сибутрамин - на 4,2 кг (95 % ДИ; 3,6 кг - 4,7 кг);
  • римонабант - на 4,7 кг (95 % ДИ; 4,1 кг -5,3 кг).

    При этом орлистат снижает ОХС, ЛНП, ЛВП, АД, глюкозу крови; сибутрамин снижает ОХС и ТГ, римонабант снижает ОХС, ТГ, АД, глюкозу крови и повышает ЛВП у пациентов с СД. Эти данные позволяют сделать два важных вывода. Во-первых, сибутрамин и римонабант обеспечивают в 1,5-2 раза большее снижение веса, чем орлистат; во-вторых, каждый из сравниваемых препаратов по разному влияет на липидный спектр крови.

    Таким образом, в настоящее время практический врач в России имеет как минимум два препарата - орлистат и сибутрамин для ведения пациентов с ожирением и АГ. Их дифференцированному назначению могут помочь следующие простые практические рекомендации:

    Меридиа® используется у пациентов, которым трудно постоянно ограничивать себя, пациентов, которые в принципе "любят поесть". Это те больные, которые предпринимали неоднократные попытки похудеть, но не могли длительно ограничивать себя в еде;

    Орлистат применяется у тех, кто предпочитает есть жирную пищу, т. к. при переедании углеводов (сладкое, выпечка) он неэффективен.

    Преимуществом сибутрамина является отсутствие неприятных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут снижать качество жизни и приверженность лечению.

    Также необходимо учитывать тот факт, что многие больные АГ и с ожирением имеют сниженный фон настроения, склонны к депрессии. Учитывая механизм действия препарата Меридиа®, близкий к антидепрессантам, можно ожидать повышения настроения и жизненного тонуса в целом у этой группы пациентов.

    Литература
    1. A randomised trial of sibutramine in the management of obese type 2 diabetic patients traeted with metformin. Diabetes Care 2003; 26(1): 125-31.
    2. Acheson KJ, Ravussin E, Wahren J, Jequier E. Thermic effect of glucose in man: obligatory and facultative thermogenesis. J Clin Invest 1984; 74: 1572-80.
    3. Aronne LJ, Mackintosh R, Rosenbaum M, et al. Autonomic nervous system activity in weight gain and weight loss. Am J Physiol 1995; 269: R222-5.
    4. Astrup A, Bulow J, Christensen NJ, et al. Facultative thermogenesis induced by carbohydrate: a skeletal muscle component mediated by epinephrine. Am J Physiol 1986; 250: E226-9.
    5. Astrup A, Bulow J, Madsen J, Christensen NJ. Contribution of BAT and skeletal muscle to thermogenesis induced by ephedrine in man. Am J Physiol 1985; 248: E507-15.
    6. Berchtold P, Sims EAH, Horton ES, Berger M. Obesity and hypertension: epidemiology, mechanisms, treatment. Biomed Pharmacother 1983; 37: 251-8.
    7. Berglund A, Andersson OK, Berglund G, Fagerberg B. Antihypertensive effect of diet compared with drug treatment in obese men with mild hypertension. BMJ 1989; 299: 480-5.
    8. Blaak EE, Saris WHM, van Baak MA. Adrenoceptor subtypes mediating catecholamine-induced thermogenesis in man. Int J Obes 1993; 17(Suppl 3): S78-81.
    9. Blaak EE, van Baak MA, Kempen KPG, Saris WHM. Role of -and Я-adrenoceptors in sympathetically mediated thermogenesis. Am J Physiol 1993; 264: E11-7.
    10. Black HR. Nonpharmacologic therapy for hypertension. Am J Med 1979; 66: 837-42.
    11. Blackburn G. Effect of degree of weight loss on health benefits. Obes Res 1995; 3 (Suppl 2): 211S-6.
    12. Brand MB, Mulrow CD, Chiquette E, et al. Weight-reduction through dieting for control of hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998; Issue 4.
    13. Campese VM, Romoff MS, Levitan D, et al. Abnormal relationship between sodium intake and sympathetic nervous system activity in salt-sensitive patients with essential hypertension. Kidney Int 1982; 21: 371-8.
    14. Dahl LK, Silver L, Christie RW. The role of salt in the fall of blood pressure accompanying reduction in obesity. N Engl J Med 1958; 258: 1186-92.
    15. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 43-53.

  •  Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
    o1
    Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Меридиа