Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Меридиа
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
Опубликовано в журнале:
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2008, стр 12-14

ОЖИРЕНИЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ

М.А. Геворкян
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, Москва

Восстановление репродуктивного здоровья на сегодня является актуальной медико-социальной проблемой. Ожирение одна из наиболее частых эндокринных причин нарушений генеративной функции. В статье изложены основные механизмы нарушений овариальной функции у женщин с висцеральным ожирением, методы их диагностики и комплексной терапии.

Ожирение - это рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира в организме. 30-60 % женщин репродуктивного возраста имеют избыточную массу тела, 25-27 % страдают ожирением [1, 4, 6]. По данным ВОЗ к 2025 г. 50 % женщин будут страдать ожирением. У женщин репродуктивного возраста ожирение является одной из наиболее частых причин ановуляторного бесплодия, ранних потерь беременности [8, 9, 11].

Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функции и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосексуальных отношениях в семье (ВОЗ). Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является одной из важных задач, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранения здорового генофонда. Становится очевидным, что репродуктивное здоровье женщин с ожирением является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Известно, что репродуктивные проблемы возникают у женщин с висцеральным типом распределения жировой ткани, в результате чего формируются все остальные компоненты метаболического синдрома [6, 8, 12]. Метаболический синдром (МС) у женщин репродуктивного возраста ранее практикующие врачи знали как нейро-обменно-эндокринный синдром, протекающий по типу легкой формы болезни Кушинга. Механизмы формирования МС подробно изучены в работах Серова В.Н. и соавт. [9]. Под воздействием различных факторов (роды, аборты, нейроинфекции, стрессы, операции и травмы и др.) нарушается нейроэндокринная регуляция функции гипоталамуса. В результате нарушается функция надпочечников, яичников. Важная роль отводится аутокринной эндокринной системе висцеральной жировой ткани, которая и ответственна нарушения метаболизма глюкозы, инсулина и др. компонентов МС [3, 5, 7].

Следствием нарушения нейроэндокринного контроля функции гипоталамуса является повышение секреции и выделения АКТГ, пролактина, гонадолиберина и соответственно АКТГ, гонадотропинов в гипофизе. Внегонадно синтезирующийся из андрогенов эстрон, повышает чувствительность гипофиза к гонадолиберину, что приводит к формированию вторичных поликистозных яичников.

В ответ на избыточную стимуляцию АКТГ в надпочечниках повышается продукция кортизола и андрогенов. Кортизол способствует специфическому распределению жировой ткани, с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, живота и мезентерии внутренних органов. Такой тип ожирения называют висцеральным (синонимы: центральное, кушингоидное, мужское, андроидное). Кортизол непосредственно способствует инсулинорезистентности (ИР), т. е. снижению чувствительности периферических тканей (скелетной мускулатуры) к инсулину. Следствие ИР развивается гиперинсулинемия за счет гиперфункции -клеток поджелудочной железы с целью поддержания нормогликемии. Надпочечниковые андрогены (ДГЭА-С, тестостерон) и тестостерон, синтезирующийся в жировой ткани, также способствуют периферической инсулинорезистентности. Гиперинсулинемия приводит к нарушению липидного спектра крови в сторону повышения атерогенных факторов (триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП) и снижения уровня ЛПВП. Кроме того, нарушается нейромедиаторный контроль центров пищевого поведения, что приводит к повышенному потреблению пищи. Конечным результатом этих метаболических нарушений является ИНСД и ССЗ, которые возникают в пременопаузальном возрасте [10, 11]. В норме инсулин не играет особой роли в овариальном стероидогенезе. При супрафизиологических концентрациях инсулин не только через свои рецепторы, но и рецепторы ИФР усиливает ЛГ-зависимый синтез андрогенов. Кроме того, инсулин подавляет синтез ПССГ и ИФР-СП в печени, что приводит к повышению биодоступности тестостерона и ИФР. Таким образом, в результате вышеописанных эндокринно-метаболических изменений резко увеличивается продукция андрогенов, эстрона, которые усугубляют нарушения овариальной функции.

Клиническая картина настолько типична, что диагноз можно установить, как только пациентка вошла в кабинет врача. Основными жалобами пациенток являются нарушение менструального цикла, невынашивание берменности, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение и многообразие психоэмоциональных симптомов. При беседе с пациенткой важно выявить факт избыточного потребления пищи. В анамнезе можно отметить большую частоту ОРВИ, экстрагенитальной патологии, а также отягощенную наследственность по нарушениям репродуктивной функции, ожирению, ИНСД, ССЗ. Очень важным анамнестическим признаком является вторичное нарушение менструальной и генеративной функции на фоне прибавки массы тела, что позволит установить длительность заболевания.

Нарушение менструального цикла начинается с увеличения длительности цикла с НЛФ, а затем развивается олигоаменорея и хроническая ановуляция. Поэтому в начале заболевания может наступить беременность, которая на фоне описанных эндокринно-метаболических нарушений прерывается или осложняется тяжелым гестозом.

При осмотре определяется ИМТ, который у большинства пациенток более 30, что соответствует ожирению. Тип ожирения определяется по соотношению ОТ/ОБ, значение которого более 0,85 характерно для висцерального распределения жировой ткани. Часто наблюдаются изменения кожи по типу "нигроидного акантоза", проявляющегося в виде шероховатых гиперпигментированных участков кожи в местах трения и складок (паховые, подмышечные, под молочными железами, на животе). Этот клинический признак свидетельствует о ИР. Андрогензависимые проявления (гирсутизм, угревая сыпь) появляются на фоне прибавки массы тела и резко прогрессируют при формировании вторичных поликистозных яичников.

Диагностика МС сложности не представляет, поскольку основывается на типичной клинической симптоматике и данных анамнеза: нарушение менструальной и генеративной функции на фоне прибавки массы тела, висцеральное ожирение. При эхографии в начале заболевания выявляется МФЯ, а примерно через 3-5 лет - ПКЯ, макро- и микроскопическая картина которых не отличается у женщин с СПКЯ.

Определение гормонов в сыворотке крови не играет решающей роли в диагностике МС. Наиболее типичными нарушениями гормонального гомеостаза являются повышение уровня АКТГ, кортизола, ПРЛ, ЛГ, ДГЭА-С, Тестостерона, 17-ОНП, инсулина и снижение концентраций ПССГ. На основании повышенных уровней ДГЭА-С многие практикующие врачи назначают дексаметазон (аналог кортизола), что не является патогенетически обоснованной терапией надпочечниковой гиперандрогении, поскольку у этих пациенток итак повышены концентрации кортизола.

Метаболические нарушения характеризуется повышением в крови уровня ЛПНП и ЛПОНП, триглицеридов, снижением концентраций ЛПВП. Пероральный глюкозотолерантный тест с определением базальных и стимулированных глюкозой (через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы) концентраций инсулина и глюкозы выявляет нарушение толерантности к глюкозе. Информативным также можно считать определение индекса HOMA (математическая модель), значения которого более 2,5 свидетельствует об ИР. Для подсчета данного индекса необходимы только значения базальных концентраций глюкозы и инсулина, которые перемножаются и делятся на 22,5.

Лечение МС

Для восстановления репродуктивного здоровья основным принципом лечения является нормализация метаболических нарушений, поскольку стимуляция овуляции на фоне ожирения не приводит к ожидаемым результатам. Метаболическая терапия наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания до формирования вторичных ПКЯ. В этом случае снижение массы тела (МТ) приводит к восстановлению генеративной функции. Обязательным компонентом терапии является соблюдение принципов рационального питания и физические нагрузки. При беседе с пациенткой необходимо выяснить длительность наличия избыточного веса, попытки снижения МТ, эффективность этих мероприятий. Важно оценить заинтересованность и мотивацию пациентки, поскольку женщины, планирующие беременность лучше соблюдают рекомендации врача.

При ожирении выявлено нарушение пищевого поведения [2, 4]:

  • При экстернальном пищевом поведении наблюдается повышенная реакция на внешние стимулы: реклама, вид жующего человека, т. е. человек принимает пищу всегда, когда ее видит.
  • При эмоциогенном пищевом поведении человек ест не потому, что голоден, а потому что тревожен, раздражен, потерпел неудачу, ему скучно и др.
  • При ограничительном пищевом поведении выявляются хаотичные резкие самоограничения приема пищи. Пациентки придерживаются строгой диеты, сопровождающейся раздражительностью, утомляемостью, агрессивностью, тревожностью и др. (т. н. "диетической депрессией"), что ведет к отказу в дальнейшем соблюдать диетические рекомендации.

    Принципы рационального питания:

  • Режим питания - дробный, небольшими порциями.
  • Три основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных - 2-й завтрак и полдник.
  • Последний прием пищи в 19 часов.
  • Расчет калорийности рациона.

    Рекомендуется тактика умеренного постепенного снижения МТ, что позволяет уменьшить частоту рецидивов заболевания. Оптимально снижение МТ на 0,5-1 кг в неделю. Снижение массы тела менее 5 % от исходной - недостаточный эффект, 5-10 % - удовлетворительный, более 10 % - хороший.

    На фоне соблюдения принципов рационального питания можно рекомендовать медикаментозные препараты. В последние годы одним из наиболее эффективных препаратов в лечении ожирения является Меридиа® - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, таким образом, подавляя аппетит; стимулирует симпатическую нервную систему, повышая расход энергии. Полагаем, что на сегодня Меридиа® - наиболее эффективный препарат в лечении ожирения, поскольку способствует уменьшению потребления пищи на 20 %.

    К препаратам препятствующим всасыванию жиров относится Орлистат и Бодимарин. Орлистат (Ксеникал) - ингибитор желудочно-кишечных липаз, не имеет системного действия; препятствует расщеплению и всасыванию 30 % жиров, поступающих с пищей. Наиболее целесообразно применение этого препарата при погрешностях в диете, а не постоянно. Механизм действия Бодимарина основан на расщеплении и выведении жиров, поэтому диарея и жирный стул, характерный для Орлистата, не наблюдается.

    Поскольку одним из компонентов МС является ИР, рекомендуется Метформин (Глюкофаж или Сиофор) по 1500 мг/с.

    На фоне проведения комплексной метаболической терапии рекомендуется пользоваться контрацептивом НоваРинг во избежание наступления несвоевременной беременности.

    После нормализации метаболических нарушений у части женщин восстанавливается овуляторный менструальный цикл и наступает беременность. Диагностика ановуляции указывает на формирование вторичных ПКЯ. В этом случае рекомендуется стимуляция овуляции консервативными или хирургическими методами, последние более эффективны.

    В заключении следует отметить, что, несмотря на сложность и малую эффективность терапии, основой которой должно быть рациональное питание, женщины с МС и репродуктивными проблемами четко выполняют назначения врача. Патогенетическая терапия предусматривает нормализацию нейромедиаторного обмена ЦНС, поэтому препарат Меридиа® отвечает этим требованиям и может быть рекомендован в комплексном лечении МС у женщин с нарушениями репродуктивной функции.

    ЛИТЕРАТУРА
    1. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. М., 2004. 240 с.
    2. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М., 2002. С. 23-25.
    3. Гинзбург Н.Н., Козупица Г.С. Значение распределения жира при ожирении // Проблемы эндокринологии. 1996. Т. 42. № 6. С. 30-33.
    4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М., 2004. С. 43-55.
    5. Кононенко И.В., Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем и что уже можем сделать // Проблемы эндокринологии. 1999. № 2. С. 36-41.
    6. Мельниченко Г.Г., Романцова Е.И. Ожирение. М., 2004. С. 67-71.
    7. Манухин И.Б, Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. М., 2006. 416 с.
    8. Манухин И.Б, Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М. 2006. С. 223-48.
    9. Серов В.Н., Прилепская В.Н, Пшеничникова Т.Я. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М., 1995. С. 95-101.
    10. Cox DJ, Godner-Frederik L, et al. Diabetes Care 2001;24:637-42.
    11. Haffner SM. Diadet Med 1997;14(Suppl. 13):12-18.
    12. Wong JX, Davies MJ, Norman RJ. Obes Res 2002;10:551-54.

  •  Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
    o1
    Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Меридиа