Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Меридиа
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, №6 2007

Современные позиции бариатрической медицины

Кривцова Е.В., к.м.н., доцент
Междисциплинарное научное общество бариатрической медицины
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ

“Есть тысяча причин, из-за которых эпидемия ожирения выходит из-под контроля. Но одна заключается в том, что никто не хочет говорить об этом”.
д-р Р. Вашингтон
председатель комиссии по проблеме ожирения Американской медицинской ассоциации
8 августа 2006 г.

Ожирение во всем мире приобретает характер пандемии. Так, по данным статистики ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела, из них 16,8% составляют женщины и 14,9% - мужчины, а к 2025 году примерно половина женщин и более 40% мужчин будут страдать ожирением. В 2002 году по данным International Obesity Task Force в США более 50% населения имели избыточную массу тела, из них явное ожирение было у 35% женщин и 31% мужчин. В Европе частота встречаемости ожирения достигает: 20% в Швейцарии, Болгарии, Италии, Франции, Испании; 30% в Германии, Финляндии, Великобритании и 40% в Румынии. В России на 2003 год индекс массы тела (ИМТ) более 29 (ожирение) имели 14 млн. женщин и 6 млн. мужчин (Шальнова С.А. и соавт., 2005г.). По данным Аметова А.С. (2004 г.) более 30% больных молодого и среднего возраста имеют повышенный ИМТ и 25% - ожирение, у каждого третьего пациента до 60 лет отмечаются нарушения углеводного обмена, артериальная гипертензия и ряд другой соматической патологии (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2003 г.). В 96% это социально активные пациенты, которые редко обращающиеся за медицинской помощью (Анциферов М.Б., 2004 г.). Исследования Национального института здоровья и питания США, проводимые с 1963 г., также зарегистрировали стремительный рост ожирения у детей и подростков, особенно в последние два десятилетия [Wang Y, Monteiro C et al. Amer J Clin Nutr 2002; 75: 971–7]. Распространенность ожирения (>95 процентиля) среди детей 6–11 лет увеличилась вдвое (c 7 до 13%), а среди подростков 12–19 лет – почти в 3 раза (с 5 до 14%). Столь широкое распространение ожирения среди детей связано с различными факторами риска: наличие ожирения, сахарного диабета у родителей, повышенный вес при рождении ребенка, образ жизни в семье (продолжительность сна, сидячий образ жизни, культура питания и т.д.), наличие или отсутствие грудного вскармливания, курение во время беременности и многое другое [J.J.Reilly, J.Armstrong, A.R.Dorosty et al. Early life risk factors for obesity in childhood: cohort study. BMJ. – 2005. V.330. –P.1357-1359]. Таким образом, можно констатировать тот факт, что ожирение является проблемой как женщин, так и мужчин всех возрастов.

Проведенный опрос врачей терапевтических и кардиологических отделений по сочетанию ожирения и ассоциированных с ним болезней показал, что более 95% респондентов рассматривают ожирение только как фактор риска общесоматической патологии, 56% врачей в качестве спутника ожирения указали менопаузу и ревматоидный артрит, 35% - сахарный диабет, менее 10% - хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания. При этом, 78% врачей не включают в алгоритм ведения больных общесоматическим заболеванием лечение непосредственно ожирения, а 44% - вообще не ориентированы в современных воззрениях на лечение ожирения (Кривцова Е.В. и соавт., 2006 г.). Несмотря на очевидность проблемы избыточной массы тела, в большинстве случаев врач общей практики не ориентирован в критериях диагноза и методах лечения ожирения, ошибочно полагая, что ожирение является сугубо эндокринологической патологией. Тем не менее, большинство международных экспертов в области эндокринологии, кардиологии, пульмонологии и ревматологии считают ожирение самостоятельным заболеванием и предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, тяжелых обструктивных болезней легких, заболевания суставов и т.д. (Фрамингемское исследование, 1998 г.).

Таблица 1. Патологии, связанные с ожирением (Ю.Б.Белоусов, К.Г.Гуревич)
Заболевания сердечно-сосудистой системы Артериальная гипертензия, ИБС
Гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность
Метаболические заболевания Диабет типа 2: нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия
Дислипидемия: усиление образования атерогенных липопротеинов, желчно-каменная болезнь, гиперурикемия, жировая дистрофия печени
Нарушения опорно-двигательного аппарата Дегенеративные заболевания суставов, артроз коленного сустава
Нарушения свертывающей системы крови Гиперфибриногенемия, уменьшение концентрации ингибитора плазминогена в плазме крови
Нарушение функции респираторной системы Ночное апноэ
Новообразования Увеличение риска возникновения новообразований: гормонально- зависимых и гормонально-независимых карцином
Сексуальные расстройства Снижение либидо, фертильности, нарушения менструального цикла

Еще в 1936 Д.Д.Плетнев году писал об ожирении: «У ожирелых часто встречается эссенциальная гипертония, ранний атеросклероз, склеротические изменения почек без предшествующего нефрита… Это процессы, сочетанные с ожирением, а не развивающиеся на почве ожирения». Тогда же Плетнев отмечал случаи аменореи и бесплодия у женщин с ожирением. Им описан кардио-пульмональный синдром при абдоминальном ожирении, когда на фоне высокого стояния диафрагмы развивается недостаточная функция легких с последующим застоем в легочной системе.

Как показало Фрамингемское исследование (M.Higgins и соавт., 1987), на каждые лишние 4,5 кг происходит подъем систолического артериального давления (САД) на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. у женщин. В этом же исследовании доказана корреляция между степенью увеличения массы тела и риском сердечно-сосудистых осложнений. Многочисленные проспективные исследования подтверждают тесную связь между ожирением и сахарным диабетом 2 типа. В исследовании здоровья медицинских сестер (Nurses' Health Study) было показано, что при увеличении массы тела на 8–10 кг риск развития СД2 возрастает в 2,7 раза. По сравнению с женщинами, имеющими ИМТ 22, уже при ИМТ 25 риск развития СД2 увеличивается в 5 раз, а при ИМТ 35 – в 93 раза [Colditz GA, Willet WC et al. Ann Int Med 1995; 122: 481–6.]. Вероятность развития сахарного диабета 2 типа (СД2) определяется также длительностью ожирения и особенностями отложения жировой ткани в организме. Показано, что у мужчин при окружности талии 100 см и более независимо от ИМТ риск развития CД2 возрастает в 3,5 раза [Chan JM, Stampfer MJ. Diabetes Care 1994; 17: 961–9]. Таким образом, абдоминальный тип ожирения является независимым фактором риска развития сахарного диабета вне зависимости от индекса массы тела (ИМТ), что в дальнейшем стимулирует развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений. Экспертами ВОЗ определена взаимосвязь между индексом массой тела и смертностью [Obesity – prevention and managing the global epidemic. WHO Report ,1998].

Несмотря на существенный прогресс в понимании патогенеза и клиники ожирения, до сих пор идет дискуссия что первично: ожирение, а затем развитие заболеваний-спутников, или появление соматической патологии, ведущие к ожирению.

В терапевтической практике ожирение часто рассматривают одним из компанентов метаболического синдрома. Метаболический синдром (Internntional Diabetes Federation (IDF), апрель 2005 г.) включает:

В последние годы в термин метаболический синдром вошли такие составляющие как синдром поликистозных яичников (СПЯ), гипертрофия левого желудочка, гиперурикемия, гиперфибриногенемия и др. (P.Haffner и соавт., 1992). ИР часто выявляется у больных ожирением, при других заболеваниях или нарушениях, входящих в понятие метаболический синдром. Так, ИР находят у 58% больных с артериальной гипертонией, у 84% с гипертриглицеридемией, у 42% с гиперхолестеринемией, у 66% с НТГ [Borona E, Kiechl S et al. Diabetes 1998; 47: 1643–8.]. Частота и выраженность ИР при ожирении возрастают при увеличении общей массы тела, особенно висцеральной жировой ткани. При метаболическом синдроме ИР обнаруживают в 95% случаев, что свидетельствует о ведущей роли инсулинорезистентности в развитии метаболического синдрома и ее связующей роли между ожирением и СД2.

История термина метаболический синдром начинается с 1988 г., когда Reaven впервые предложил термин "синдром Х", включавший ИР, нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), гиперинсулинемию, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и артериальную гипертензию (АГ). В дальнейшем в 1989 г. N.Kaplan ввел термин "смертельный квартет", который объединял андроидное ожирение, НТГ, гиперинсулинемию и АГ. Термин "синдром инсулинорезистентности", лежащий в основе метаболических нарушений, в 1992г. ввел S.M.Haffner. Тем не менее, ни один из этих синдромов не рассматривает ожирение как самостоятельную проблему, что несомненно влияет на отношение к нему как к отдельной нозологии.

Современная медицинская практика рассматривает ожирение как самостоятельное тяжелое хроническое заболевание, ведущее к развитию серьезных осложнений, снижению качества и продолжительности жизни (Hamer J., 2004 г.). Ожирение развивается как под влиянием физиологических и генетических факторов, так и под воздействием факторов внешней среды (М.Г. Бубнова, 2005 г.). Помимо общемедицинской проблемы, повышение веса является и социальной проблемой. Так, экономические потери на лечение больных с ожирением составляют 8–10% от всех годовых затрат на здравоохранение, при умеренном и выраженном ожирении среднегодовые затраты на медицинское обеспечение повышаются на 24 и 44% соответственно [Controlling the global obesity epidemic. World Health Organization. 2002; http://www.who.int/nut/obs.htm.].

ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ

В 1947 г. французским врачом Jean Vague было выделено два типа отложения жира: андроидный и гиноидный. Андроидный (мужской, абдоминальный) тип ожирения характеризуется преимущественным отложением жира в области верхней половины туловища, на животе и увеличением висцерального жира (в сальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области). Характерно увеличение диаметра жировых клеток до 20 раз, жировые отложения в них могут занимать около 90% объема увеличивается и количество адипоцитов (гипертрофия и гиперплазия адипоцитов). Гиноидное ожирение (глютеофеморальное, ягодично-бедренное или "нижнее") характеризуется равномерным распределение жира с преобладанием в области ягодиц и бедер.

Для количественной оценки МТ и тяжести ожирения используют индекс МТ (ИМТ) [Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. NIH Publication, No. 98-4083. 1998.]. Расчет ИМТ (индекс Кетле) осуществляется по формуле: масса тела (кг)/ рост (м2;). Значения ИМТ имеют прямую связь с риском сопутствующих осложнений и смерти. На ожирение указывает ИМТ более 30 кг/м2, на избыточную массу тела – ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, за норму принимают ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2. В зависимости от величины ИМТ выделяют три степени ожирения (Табл.2).

Таблица 2. Классификация ИМТ и риска сопутствующих ожирению заболеваний (М.Г.Бубнова).
ИМТ, кг/м2 ВОЗ Классификация МТ Популярное определение Риск сопутствующих заболеваний в зависимости от ИМТ и ОТ (см)
Международная группа экспертов по ожирению (IO TF) <102 см у мужчин, <88 у женщин >102 см у мужчин, >88 у женщин
< 18,5 Дефицит МТ Пониженная МТ Худой - -
18,5 - 24,9 Нормальная МТ Нормальная МТ Нормальная масса тела Низкий Средний
25,0 - 29,9 Избыточная МТ (предожирение) I степень (избыточная МТ) Избыточная масса тела Повышенный Высокий
30,0 - 34,9 I степень ожирения IIа степень (ожирение) Ожирение Высокий Очень высокий
35,0 - 39,9 II степень ожирения IIб степень (выраженное ожирение) Ожирение Очень высокий  
40,0 III степень ожирения III степень (резко выраженное ожирение) Морбидное ожирение Крайне высокий  

Кроме величины ИМТ высокий риск в развитии ССЗ имеет также абдоминальное ожирение (АО). Подкожная жировая клетчатка в области живота вместе с висцеральным жиром составляют абдоминальный жир. Площадь висцеральной ЖТ>110 см2 и величина объем талии (ОТ) > 88 см у женщин и площадь висцерального жира >130 см2 и ОТ>102 см у мужчин свидетельствуют об абдоминальном ожирении. Объем талии измеряется в положении стоя, точка измерения находится на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребра, мерную ленту следует держать горизонтально. Важно также отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Объем бедер измеряется в положении стоя на уровне лобкового симфиза спереди большого вертела бедренной кости сбоку, мерная лента располагается горизонтальной. Если указанное соотношение у мужчин превышает 0,95, а у женщин больше 0,85 - уже можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области. Для определения количества абдоминально-висцерального жира используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию [Pouliot M, Despres J-P, Lemieux I et al. Am J Cardiol 1994; 73: 460–8.]. Большее значение имеет измерение ОТ у лиц с ИМТ от 25 до 34,9 кг/м2; при наличии АО их переводят в группу более высокого риска и назначают медикаментозную терапию [Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. NIH Publication, No. 98-4083. 1998.]. У больных с ожирением II–III степени риск сопутствующих заболеваний очень высок независимо от величины ОТ.

ГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ

Известно более 50 генов, ответственных за развитие ожирения: ген рецептора к лептину, гены, кодирующие образование β3- и β2-адренорецепторов, ген липопротеидлипазы, fat-ген (ген карбоксипептидазы Е), ген рецептора типа 4 меланоцитостимулирующего гормона и т.д. [Rankinen T, Perusse L, Weisnagel S et al. Obes Res 2002; 10: 196–243.]. Тем не менее, основная роль в высокой распространенности ожирения отводится факторам внешней среды: увеличения потребления высококалорийной пищи с преобладанием питания в вечернее и ночное время, низкая физическая активность (ФА)

Увеличение массы тела связано с нарушением энергетического баланса (М.Г.Бубнова), когда поступление энергии (калорий с пищей) превышает ее расход. Расход энергии в организме человека состоит из основного обмена (до 65% общих затрат энергии), теплообразования – около 10% энергозатрат, и физической активности (до 25–30% общих затрат энергии). Отмечено, что уровень каждого из трех компонентов может существенно изменяться у разных людей. Именно повышенному потреблению пищевых жиров отводится наибольшее внимание (М.Г.Бубнова), так как жиры являются наиболее энергоемким продуктом (при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал, а 1 г углеводов или белка – по 4 ккал), они легко депонируются в организме (до десятков килограммов), к тому же у жиров низкий порог насыщения, что способствует перееданию.

В то же время мышечная работа также является очень важным фактором в энергообмене. Еще в XVI веке Войцех Очко заметил «физическое усилие может заменить любое лекарство, никакое лекарство не заменит физическое усилие».

Пищевое поведение регулируется кратковременными и долговременными механизмами [Frayn KN. Metabolic regulation. A human perspective. Blackwell Publishing Company 2nd edition. 2003]. Кратковременные механизмы регулируют прием пищи в течение дня и представлены сигналами насыщения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени через афферентные волокна блуждающего нерва в ствол головного мозга. Долговременный механизм обеспечивает регуляцию массы тела в течение месяцев за счет системы гипоталамуса и различных нейротрансмиттеров и нейропептидов.

Гипоталамус является центральным звеном в регуляции пищевого поведения, а, следовательно, и массы тела (МТ). Центры "насыщения" (вентромедиальные ядра) и "голода" (вентролатеральные ядра) гипоталамуса координируют баланс между потреблением и расходом энергии, тесно сообщаясь с другими отделами центральной нервной системы (ЦНС) – корой больших полушарий, в том числе с корковыми отделами зрительного, вкусового и обонятельного анализаторов, лимбической системы, с центрами регуляции эндокринной системы (М.Г.Бубнова).

В ответ на сигналы насыщения из желудочно-кишечного нейроны, расположенные в аркуатных ядрах на дне III желудочка мозга (в гипоталамусе), выделяют анорексигенные (подавляющих аппетит) и орексигенные (стимулирующих аппетит) нейропептиды (табл.3).

Таблица 3. Моноамины и нейропептиды, регулирующие аппетит в ЦНС (М.Г.Бубнова).
Орексигенные Анорексигенные
Норадреналин (a2-рецепторы) Норадреналин (a1-, b2 -рецепторы)
Нейропептид Y Серотонин
b-Эндорфин Кокаин-, амфетаминрегулируемый транскриптор
Агути-родственный пептид a-Меланоцитостимулирующий гормон
Меланинконцентрируемый гормон Кортиколиберин
Орексин А и В (гипокретины 1 и 2) Тиролиберин
Галанин Вазопрессин
Соматолиберин Нейротензин
  Окситоцин
  Урокортин

К орексигенным пептидам относят нейропептид Y (НПY), вырабатываемый в аркуатных ядрах гипоталамуса, который взиамодействует с парасимпатическими отделами вегетативной нервной системой [Wang X, Day JR, Zhou Y et al. J Endocrinol 2000; 166: 621–30.] и способствует стимуляции аппетита и увеличению количества потребляемой пищи, увеличивая массу тела [Stanley BG, Kyrkouli SE, Lampert S, Leibowitz SF. Peptides 1986; 7: 1189–92].

Также к орексигенным пептидам относят агути-родственный протеин (АГРП) [Rossi M et al. Endocrinology 1998; 139: 4428–31]. Секреция АГРП осуществляется в аркуатных ядрах гипоталамуса, и усиливается натощак и в условиях дефицита лептина и инсулина [Schwartz MW, Wood SC, Porte D Jn et al. Nature 2000; 404: 661–71].

Анорексигенным эффектом обладают кокаин- и амфетаминрегулируемый транскрипт (КАРТ) и проопиомеланокортин (ПОМК), способствуя снижению аппетита и количество поглощаемой пищи [Schwartz MW, Wood SC, Porte D Jn et al. Nature 2000; 404: 661–71]. Активным метаболитом ПОМК является α-меланоцитостимулирующий гормон (α-МСГ), или меланокортин. Система меланокортина повышает активность симпатической нервной системы (СНС), снижая аппетит, увеличивая скорость метаболизма жиров в жировой ткани и уменьшая высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы, таки образом снижение активности меланокортина связано с развитием ожирения (М.Г.Бубнова).

Нейроны второго порядка преобразуя поступающую нейрональную информацию, синтезируют меланоцитконцентрующий гормон (МКГ) и орексины А и В (гипокретины 1 и 2), способствующие повышению аппетита. Меланокортин и КАРТ ингибируют их секрецию, НПY из аркуатных ядер ее увеличивает. Рилизинг-факторы, продуцируемы гипоталамусом – кортиколиберин, тиролиберин, окситоцин, также влияют на пищевое поведение, вызывая анорексию.

Важную роль в развитии ожирения играет дефицит соматотропного гормона аденогипофиза (СТГ, гормон роста), секрецию которого стимулирует соматолиберин (рилизинг-фактор гормона роста), продуцируемый нейронами гипоталамуса.

В патогенезе ожирения важными индикаторами пищевого поведения являются биогенные амины – серотонин, норадреналин и допамин. Именно серотонину (5-гидрокситриптамин, 5-ГТ) отводится основная роль в формировании чувства насыщения [Mori Y. Nippon Rinsho 2001; 59: 431–6.]. Серотонин синтезируется в организме человека из незаменимой аминокислоты триптофана. Уровень триптофана повышается при приеме белковой пищи и при катаболизме белков в тканях самого человека, что возможно при приеме большого количества легкоусвояемых углеводов и резком выбросе инсулина. Патогенез развития ожирения связывают с низким синтезом серотонина, что вызывает уменьшение концентрации его в синаптической щели [Park S, Harrolod JA, Widdowson PS, Williams G. Brain Res 1999; 847: 90–7.]. Избыток серотонина в ЦНС стимулирует удовольствие, а недостаток приводит к депрессии, по этим причинам больной пытается возместить недостаток серотонина обильным приемом пищи.

Норадреналин (норэпинефрин) является орексигенным нейротрансмиттером, однако на периферии норадреналин действует катаболически, способствуя нормализации энергозатрат. К тому же норадреналин значительно усиливает эффект серотонина в отношении чувства насыщения (М.Г.Бубнова).

Помимо центральной регуляции на пищевое поведение влияют периферические факторы насыщения, которые вырабатываются в ЖКТ, печени, поджелудочной железе. Одним из них является холецистокинин, снижающий количество потребляемой пищи [Wood SC, Seeley RJ. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 8–10]. Помимо холецистокинина существует ряд гастроинтестинальных пептидов, также регулирующих чувство насыщения: эндостатин, бонбезин, нейротензин и гастринингибирующий пептид, пептид YY3-36. Эти пептиды вырабатываются адипоцитами ЖКТ, обнаруживаются также в различных структурах мозга, нервных клетках ВНС, в связи с чем их относят к нейропептидам.

К орексигенным пептидам также относят грелин, вырабатываемый клетками слизистой оболочки желудка. Максимальный синтез грелина наблюдается перед приемом пищи и в ночное время.

В настоящее время остается открытым вопрос о первичности инсулинорезистентности (ИР) или абдоминального ожирения. ИР – это нарушение ответа инсулин-чувствительных тканей на воздействие инсулина. В развитии инсулинрезистентности могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (IRS-1 и IRS-2), b3-адренорецепторов, разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков сигнального пути инсулина (глюкозные транспортеры) (Задионченко В.С.). Известно, что инсулин секретируется β-клетками поджелудочной железы согласно количеству принятой пищи. Однако у тучных людей базального инсулина (натощак) вырабатывается больше и в период после еды, чем у лиц с нормальной массой тела [Polosky KS, Given BD, Van Cauter E. J Clin Invest 1988; 81: 442–8]. Долгое время гиперпродукциия инсулина компенсирует ИР, но приводит к нарушению действия инсулина на уровне периферических клеток, т.е. развивается инсулинорезистентность (ИР).

Особое место в развитии ожирения играет жировая ткань абдоминальной области, так как в отличие от подкожной она лучше кровоснабжается и иннервируется, имеет большую плотность b3-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и меньшую плотность инсулиновых и β2-рецепторов, располагается ближе к поратльной системе печени (Задионченко В.С.). Висцеральную жировую ткань в настоящее время можно рассматривают как эндокринный орган. Кроме веществ, влияющих на липидный обмен, жировая ткань продуцирует эстрогены, цитокины, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена-1, липопротеинлипазу, адипсин, адинопектин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), трансформирующий ростовый фактор В, лептин и др. Лептин (продукт гена ожирения – ob gene), открытый в 1994 г. является “голосом жировой ткани” [Friedman JM, Halaas JL. Nature 1998; 395: 763–70]. Лептин регулирует пищевое поведение, защищая периферические ткани от накопления жира (липидов) [Unger RH. Annu Rev Med 2002; 53: 319–36], воздействуя на гипоталамический центр насыщения; повышает тонус симпатической нервной системы; усиливает термогенез в адипоцитах; подавляет синтез инсулина; воздействует на инсулиновый рецептор клетки, снижая транспорт глюкозы. Показано, что лептин может увеличивать обратный захват серотонина и отчасти эффекты лептина в снижении МТ опосредуются через серотонинергическую систему мозга [Calapai G et al. Clin Invest 1999; 104: 975–82]. Для ожирения характерна лептинорезистентность. У женщин концентрация лептина значительно выше, чем у мужчин (М.Г.Бубнова). Уровень лептина прямо коррелирует с ИМТ, уровнем артериального давления (АД) и частотой сердечных сокращений (ЧСС) [Sharma AM. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 5–731]. В 1985 году был открыт адипонектин, синтез которого также осуществляется преимущественно адипоцитами висцеральной области [Chandron M, Phillips SF, Ciaraidi T, Henry RR. Diabetes Care 2003; 26: 2442–50.]. Отмечено снижение активности и количества адипонектина в крови при ожирении. В противоположность адипонектину в 2001 г. выделен новый гормон адипоцитов – резистин [Steppan C, Bailey S, Bhat S et al. Nature 2002; 409: 307–12.], секретируемый преадипоцитами и в меньшей степени зрелыми адипоцитами абдоминальной локализации. Не исключают, что резистин может снижать чувствительность периферических тканей к инсулину [Shuldier A, Yang R, Gong D-W. N Engl J Med 2001; 345: 1345–6].

Ожирение часто сопровождается низким основным обменом, сниженным теплообразованием и низкой активностью симпатической нервной системы. Отмечено снижение чувствительности периферических рецепторов к катехоламинам при ожирении, что, возможно, связано с мутациями в генах, кодирующих b-адренорецепторы.

Таким образом, в основе ожирения лежит множество факторов, тесно связанных между собой, регулирующих массу тела. Но существует и много белых пятен и неоднозначных позиций в генезе ожирения, что отражается и на немногочисленных методах лечения собственно ожирения и отсутствия четкой позиции фармакологов по коррекции избыточного веса.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ

Анализ большинства русскоязычных сайтов в Интернете показал, что основная информация для бытового пользователя по коррекции массы тела ориентирована на прием БАДов (биологически активных добавок), диуретиков, слабительных препаратов, часто не зарегистрированных в РФ и не прошедших серьезные клинические испытания. Таким образом, в случае приема данных препаратов пациент не застрахован от серьезных побочных действий, аллергических реакций, нарушений функций желудочно-кишечного тракта, утяжеления сопутствующих заболеваний и других нежелательных эффектов. В случае решения хирургических методов ожирения большинство клиник, предлагая спектр операций, не предусматривает в до- и послеоперационном ведении терапию соматической патологии. Поэтому необходима достоверная информация для пациента с ожирением, пропагандируемая на всех этапах обращения больного к врачу любого профиля.

Принципы лечения ожирения основаны на рекомендациях Международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), Шотландской группы по выработке междисциплинарных рекомендации (SIGN), Национального института здоровья США (NIH) и предусматривают:

Основой для лечения ожирения служит создание энергетического дефицита, то есть увеличение энергозатрат (физической активности), изменение пищевого поведения (снижение калоража потребляемой пищи). Расчет калорийности суточного рациона для каждого пациента проводится индивидуально по специальным формулам, предложенным ВОЗ, с учетом пола, возраста и уровня его физической активности (С.А.Бутрова). Мероприятия, направленные на снижение массы тела, являются патогенетически обоснованными. Уменьшение массы тела на 10% приводит к снижению общей смертности на 10% [Hubert HB, Fenleib M, Mcnamara PM et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participant in the Framingham study. Circulation 1983; 67: 968–77].

Программа по уменьшению массы тела включает немедикаментозные мероприятия, фармакотерапию, и в ряде случаев, хирургическую коррекцию. Немедикаментозные мероприятия [Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония. Артериальная гипертензия 2002] состоят из следующих позиций:

Фармакотерапия ожирения преследует следующие цели:

Согласно требованиям Food Drug Administration (FDA) препараты для лечения ожирения должны иметь:

Показания к назначению фармакотерапии ожирения:

ИМТ>30 кг/м2 или ИМТ>27 кг/м2 с абдоминальным ожирением при:

По рекомендации Национального института здоровья США в случае снижения массы тела на фоне фармакотерапии в течение первого месяца лечения менее 2 кг препарат отменяется или заменяется другим. Некомпенсированные психические и тяжелые соматические заболевания, а также беременность и лактация являются временными противопоказаниями для назначения медикаментозного лечения. Фармакотерапия по лечению ожирения не назначается пациентам моложе 16 и старше 65 лет, поскольку в этих возрастных категориях больных не проводились исследования по безопасности ее применения.

В настоящее время наиболее оптимальным в лечении непосредственно ожирения является назначение сибутрамина гидрохлорида и орлистата. Сибутрамин и орлистат являются препаратами первого ряда в фармакотерапии ожирения, так как только у этих препаратов эффективность доказана качественными многоцентровыми клиническими исследованиями, они могут назначаться в течение длительного времени и не оказывают серьезных побочных эффектов.

Сибутрамин (Меридиа) - препарат центрального действия нового поколения. Механизм действия сибутрамина заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. В отличие от других препаратов он не влияет на допаминергическую систему и не усиливает секрецию серотонина нейронами ЦНС, поэтому не вызывает лекарственной зависимости, развития легочной гипертензии и клапанных пороков сердца. Таким образом, сибутрамин оказывает двойной эффект: усиливает и продлевает чувство насыщения, снижает объем потребляемой пищи, а также увеличивает термогенез, уменьшая снижение скорости метаболизма, происходящее на фоне похудения, помогая удержанию достигнутой массы тела.

Наиболее часто сибутрамин используется в дозе 10-15 мг в сутки, максимальная доза составляет 30 мг в сутки. Клиническая эффективность использования сибутрамина подтверждена результатами многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования STORM, которое проводилось в течение 2-х лет с участием 605 больных в возрасте от 17 до 65 лет с индексом массы тела (ИМТ) 30–45 кг/м2. Эффективность сибутрамина составила 93% (снижение массы тела на 5% и более) , 54% больных снизили вес более чем на 10%. Есть данные об использовании сибутрамина у подростков: R.Bercowitz и соавт. Показали, что применение сибутрамина в сочетании с поведенческой терапией у подростков в возрасте 13–17 лет с ИМТ от 32 до 44 кг/м2 в течение 6 мес привело к снижению массы тела в среднем на 7,8 кг; 3,2 кг – на фоне плацебо. Снижение ИМТ на 10% было достигнуто у 40% подростков, получавших сибутрамин в сочетании с изменением образа жизни, и у 15% на фоне плацебо.

Согласно требованиям FDA использование сибутрамина сопровождается не только снижением массы тела, но и улучшением липидного спектра крови, показателей гликемии, мочевой кислоты. В исследовании STORM отмечено снижение уровня триглицеридов (ТГ) на 20% и повышение ХС ЛПВП на 21%. Показано, что применение сибутрамина в сочетании с низкокалорийной диетой приводит к уменьшению массы миокарда левого желудочка, также выявлена статистически значимая корреляцию между снижением массы тела на фоне лечения сибутрамином и уменьшением абсолютного риска развития ИБС (С.А.Бутрова). У больных сахарным диабетом 5%-ное снижение массы тела по результатам проведенного в США исследования достигли 33%; на 10% и более похудели 8% пациентов из группы сибутрамина, а из группы плацебо – ни один больной. В среднем снижение массы тела на фоне применения сибутрамина составило 4,3 кг, а на фоне плацебо – только 0,3 кг. При этом снижение массы тела в группе пациентов с СД2, получавших сибутрамин, сопровождалось улучшение показателей гликемии. Наиболее значимое улучшение метаболизма глюкозы наблюдалось у больных, снизивших массу тела на 10%. В ряде исследований показано, что снижение массы тела при лечении сибутрамином происходит преимущественно за счет жировой ткани, особенно в абдоминально-висцеральной области.

Сибутрамин
Доказательная база

Исследование STORM
Длительность 24 месяца
Полученные результаты
  1. Эффективность в 70% случаев
  2. Снижение веса - в 3 раза эффективнее в сравнении с плацебо
  3. Уменьшение объёма талии - в 1,9 раза эффективнее в сравнении с плацебо
  4. Объём висцерального жира уменьшился на 22 % от исходного

Лечение сибутрамином больных с сахарным диабетом, дислипидемией может продолжаться и при незначительном снижении массы тела, при условии положительного эффекта на углеводный и липидный обмен. Как известно, по механизму действия сибутрамин активирует симпатическую нервную систему, что вызывало опасения применения его у больных с ожирением и артериальной гипертензией. Было показано, что в группах, принимавших препарат, было отмечено повышение уровней САД (на 0,3–2,7 мм рт. ст.) и ДАД (на 1,6–3,4 мм рт. ст.) и частоты сердечных сокращений на 2–5 уд/мин., однако при снижении массы тела на фоне приема сибутрамина наблюдалось снижение показателей АД (С.А.Бутрова). Тем не менее при применении сибутрамина рекомендуется проведение мониторинга уровня АД и частоты сердечных сокращений: каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения, ежемесячно последующие 3 месяца и ежеквартально на протяжении следующих 6 месяцев лечения. Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией или коронарной болезнью сердца сибутрамин не назначается.

К побочным эффектам сибутрамина относятся: повышение АД, тахикардия, сухость во рту, анорексия, бессонница, запоры. В 2003г. стартовало исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial) для оценки влияния снижения массы тела при применении сибутрамина на частоту приступов стенокардии, нарушений мозгового кровообращения и смертность от ССЗ у больных ожирением и высоким риском сердечно-сосудистых событий, которое проводится в 300 центрах 17 стран мира. На сегодняшний день данные исследований и опыт, накопленный при применении сибутрамина в клинической практике, показали, что применение препарата в сочетании с изменением образа жизни в значительной степени повышает эффективность немедикаментозной терапии в достижении клинически значимого снижения массы тела и его последующего удержания, а также улучшении гликемического контроля и липидного профиля (особенно показателей триглицеридов и ХC ЛПВП).

Орлистат (Ксеникал) – ингибитор желудочной и панкреатической липаз, действующий в пределах ЖКТ и не обладающий системными эффектами. Орлистат инактивирует фермент и таким образом препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 30% жиров, поступающих с пищей, создавая тем самым дефицит энергии и способствует снижению массы тела. Также орлистат уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, что в дальнейшем снижает уровень холестерина в крови. Проведенные рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемых исследования XENDOS (4 года непрерывного приема Ксеникала) по влиянию орлистата на снижение массы тела и предотвращение ее нарастания показали снижением массы тела в среднем на 10,3 кг, на фоне плацебо – на 6,1 кг, при этом в течение второго года лечения снижение массы тела на 10% и более сохранялось у 18–34% больных, получавших орлистат, против 6–17,5% группы плацебо. Помимо снижения массы тела на фоне лечения орлистатом отмечено уменьшение факторов риска ССЗ, таких как гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, а также уменьшением массы висцеральной жировой ткани.

Орлистат назначается три раза в день по 120 мг во время еды или в течение часа после еды, эффект орлистата дозозависим. Описаны такие побочные эффекты орлистата, как боли в животе, выделение маслянистого, частого, жирного стула, позывы на дефекацию, метеоризм, возможно нарушение всасывания жирорастворимых витаминов при длительном приеме данного препарата.

Имеется опыт по совместному применению сибутрамина и орлистата, как препаратов, действующих на разные механизмы ожирения, однако эффективность комбинированной терапии не доказана клиническими исследованиями.

Для лечения ожирения также используется фентермин (Ионамин, Фастин), как препарат второго ряда. При приеме фентерамина возможно развитие лекарственной зависимости, так как он относится к группе сильнодействующих препаратов, кроме того в отношении этого препарата не получено достоверных данных о положительном влиянии на другие аспекты ожирения: дислипидемию, гипергликемию. Известно применение некоторых антидепрессантов для лечения ожирения, в частности флуоксетина (Прозак), бупропиона (Веллбутрин). Флуоксетин назначается при сочетании ожирения и депрессивных расстройств, при невротической булимии. Показанием к назначению бупропионом являются никотиновая зависимость у больных с ожирением (А.Ю.Рунихин, «Современные подходы к ожирению», Лечащий врач, февраль 2006, №2, С.20-24).

Хирургические методы лечения ожирения.

Хирургические методы лечения применяются с 1980 г., когда впервые хирургом E. Masson в США была проведена вертикальная гастропластика у больного с ожирением. В дальнейшем были разработаны различного рода рестриктивные и шунтирующие операции. Кроме оперативных хирургических методов существует альтернативный способ лечения ожирение в виде установки желудочного бандажа.

Показаниями к хирургической коррекции ожирения являются: длительность ожирения более 5 лет, ожирение II, III степени с неэффективностью медикаментозной терапии и наличием сопутствующих ожирению заболеваний, пациенты молодого возраста (до 30 лет) с ожирением I, быстропрогрессирующее ожирение с неэффективностью консервативной терапии. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служат хронический алкоголизм, психические заболевания, возраст менее 20 лет, перенесенные операции на желудке или острые язвы желудка.

Наиболее распространенным альтернативным методом лечения является установка внутрижелудочного силиконового баллона. В желудке баллон заполняется жидкостью и таким образом уменьшает размер желудка, что снижает объем принимаемой пищи и увеличивает чувство насыщения. Как правило, установка баллона достаточно эффективна (снижение веса на 25% от исходного), однако после его удаления вес быстро восстанавливается (Егиев В.Н., 2006г.).

К рестриктивным операциям (по уменьшению объема желудка) относят бандажирование желудка, резекция большой кривизны желудка, вертикальная гастропластика (применяется редко). В настоящее время одним из популярных хирургических методов лечения ожирения является регулируемое бандажирование желудка, позволяющее при помощи специального бандажа поделить желудок на большой и малый, регулируя объем поступающей пищи через специальный порт, выведенный на переднюю брюшную стенку.

Показаниями к рестриктивным бариатрическим операциям являются:

  1. ИМТ более 40
  2. При ИМТ более 35, прогрессировании ожирения и малоэффективной консервативной терапии
  3. Если было предпринято лечение внутрижелудочным баллоном, но при этом больной остался «рефрактерным» к данному методу лечения
  4. Ожирение с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артрозы суставов, тяжелая гипертония и т.д.)
  5. Заболевания брюшной полости, требующие хирургического лечения и ожирение

Эффективность бандажирования составляет около 90%, масса тела снижается до 40% от исходного, результат сохраняется не менее 5 лет (Егиев В.Н., 2006г.).

Резекция большой кривизны желудка является наиболее современным методом в лечении ожирения. В данном случае лапароскопически производится удаление всей большой кривизны желудка от антрального отдела до угла Гиса, после которого желудок представлен в виде трубки диаметром около 3 см. Эффективность этой операции также очень высока – 95-97%, снижение веса достигает 40% от исходного, кроме того косметически резекция большой кривизны более выгодна в отличие от бандажирования и не требует постоянной регуляции (Егиев В.Н.,2006 г.).

Шунтирующие бариатрические операции направлены на создание малого желудка и выключения из пищеварения 12-перстной кишки и части тонкого кишечника. Показаниями для шунтирующих операций являются:

  1. ИМТ более 45
  2. ИМТ более 40 и отказ больного придерживаться диеты, которая рекомендована при других операциях (особенно отказ в ограничении приема сладкой пищи);
  3. Сопутствующие заболевания, требующие значительного снижения веса, например, сахарный диабет и артрозы, требующие протезирования сустава;
  4. Молодой возраст больного и быстрое увеличение массы тела;
  5. ИМТ более 40 и отсутствие эффекта от установки внутрижелудочного баллона.

Наиболее частыми шунтирующими операциями являются гаастрошунтирование и билио-панкреатическое шунтирование (операция Скопинаро). Снижение веса при данных методов достигает 60-70% от исходного, однако существуют отрицательные эффекты после выполнения шунтирующих операций: жидкий многократный стул, связанный с эффектом «проваливания» пищи, нарушение обмена микроэлементов, витаминов. В ряде случаев, до и после хирургического лечения назначается сибутрамин для коррекции пищевого поведения и лучшей последующей адаптации пациента к приему небольшого количества пищи.

Следует учесть, что до назначения любого хирургического вмешательства должны быть полностью компенсированы сопутствующие заболевания, ведение больного должно осуществляться в тесной взаимосвязи с другими специалистами. Кроме того, для всех хирургических методов коррекции избыточного веса не существует серьезной доказательной базы по отдаленным результатам.

Таким образом, анализ литературы показал, что на сегодняшний день в лечении ожирения используются специализированная диета, увеличение физической активности, препараты, способствующие снижению веса, при неэффективности перечисленных методов – хирургическая коррекция. Закономерен вопрос, кто же определит показания и противопоказания к тому или иному методу лечения? Каким образом будет корректироваться сопутствующая патология, оценка психического здоровья? Какие специалисты должны наблюдать больного с ожирением и что должно быть включено в план обследования такого больного?

В нашем представлении пациент с ожирением нуждается в разностороннем обследовании, что требует создания специализированных центров ожирения, включающих различных специалистов. Наиболее значимым является тот факт, что первым специалистом на пути больного должен быть терапевт, от которого в дальнейшем зависят все последующие шаги (Схема 1).

Схема 1.

После обследования и выявления соматической патологии на втором этапе проводится ее коррекция. В ряде случаев после правильно подобранного лечения болезней-спутников ожирения последующего снижения веса не требуется вследствие самостоятельной нормализации массы тела. На этом этапе выявляются больные с эндокринопатиями, психическими проблемами, ятрогениями, вызывающими ожирение. В дальнейшем с пациентом работает диетолог для создания оптимального рациона в каждом конкретном случае, также назначаются дозированные физические нагрузки. Проводится психологическая беседа с больным, направленная на изменение поведенческих реакций, создание мотивации на снижение веса. По показаниям назначается терапия сибутрамином, орлистатом или их комбинация. Хирургическое лечение назначается при неэффективности медикаментозной терапии, при тяжелых формах ожирения, однако, даже в этом случае требуется ведение больного со смежными специалистами: терапевтом, психологом, диетологом и др. Например, в случае сопутствующего сахарного диабета, коррекция гипогликемической терапии должна осуществляться эндокринологом, а в случае артериальной гипертензии, ИБС - кардиологом.

Таким образом, за последние десятилетия проблема избыточного веса охватывает все большие слои населения, тем не менее, существуют эффективные способы лечения ожирения, которые позволяют улучшить качество жизни пациента, уменьшить смертность от осложнений ожирения. Проблему коррекции ожирения необходимо решать коллегиально в совокупности всех необходимых для пациента методов лечения.

Меридиа® - Досье препарата

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Меридиа