Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Тарка
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Почему каждый врач должен думать о нефропротекции?

Количество пациентов с терминальной ХПН катастрофически быстро растет и в России и во всем мире

1982 - 1995: В 3 раза выросло число новых случаев ТХПН* в США и Европе
* Терминальная стадия ХПН
Преображенский Д.В. и соавт Русский кардиологический журнал №3 2000 г.

Медицинский ущерб от ХПН сравним с онкологией

АГ преобладает среди причины развития ХПН* Прогноз ХПН тесно связан с АГ и СД

Е.П. Свищенко и соавт. «Артериалная гипертензия и патология почек»
*США ,1996 г

Резюме

Схема развития гломерулосклероза

 

a) Нормальный клубочек
b) Повышение внутриклубочкового давления. Адгезия поврежденного эндотелия к Боуменовой капсуле
c) Адгезия распространяется на соседние участки
d) Субтотальный склероз

Стадии поражения почек

Стадия Описание СКФ (мл/мин/1,73 м2)
1 Повреждение почки с нормальной или ↑ СКФ >90
2 Повреждение почки с легким ↓ СКФ 60-89
3 Умеренное ↓ СКФ 30-59
4 Тяжелое ↓ СКФ 15-29
5 Почечная недостаточность <15 (или диализ)

Хроническое заболевание почек определяется или по повреждению почек, или по снижению СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение более 3 месяцев. Почечное повреждение определяется как патологические отклонения или маркеры повреждения, включая отклонения в анализах крови и мочи или при визуализирующий исследованиях

Расчет СКФ – скорости клубочковой фильтрации

Сокращенная формула MDRD

СКФ (мл/мин/1.73 м2) = 186.3 x SCr -1.154 x Возраст-0.203 x 0.742 (для женщин) x 1.210 (для чернокожих)

Формула Кокрофта-Голта

Ccr(мл/мин) = (140 – Возраст) x Вес в кг x 0.85 для женщин

72 x SCr

MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; Ccr = клиренс креатинина.
Levey et al. Ann Intern Med. 2003;139:137-147.

Почему СКФ, а не сывороточный креатинин (SCr)?

Возраст Пол Раса SCr (mg/gL) СКФ (мл/мин/1.73 м2) Стадия ХЗП
20 М Ч* 1.3 91 1
20 M Б 1.3 75 2
55 M Б 1.3 61 2
20 Ж Б 1.3 56 3
55 Ж Ч 1.3 55 3
50 Ж Б 1.3 46 3

SCr = сывороточный креатинин; СКФ = скорость клубочковой фильтрации.
*Ч = чернокожие; † Б= все расы кроме чернокожой
GFR calculator available at: www.kidney.org/kls/professionals/gfr_calculator.cfm.

Макро и микроальбуминурия

  Метод сбора мочи Норма Микроальбуминурия Альбуминурия или Клиническая Протеинурия
Общий белок 24-часовая экскреция < 300 мг/сут - > 300 мг/сут
Произвольный образец мочи - мочевая полоска < 300 мг/л - > 300 мг/л
Отношение белок/креатинин в произвольном образце < 200 мг/г - > 200 мг/г
Альбумин 24-часовая экскреция < 30 мг/сут 30 - 300 мг/сут > 300 мг/сут
Произвольный образец мочи - мочевая полоска < 30 мг/л > 30 мг/л -
Отношение
альбумин/креатинин в
произвольном образце
м < 17 мг/г 17-250 мг/г > 250 мг/г
ж < 25 мг/г 25-355 мг/г > 355 мг/г

У здоровых людей экскреция белка с мочой составляет менее 150 мг/дл, а экскреция альбуминов с мочой - менее 30 мг/дл. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Микроальбуминурией считается тот диапазон концентраций альбуминов, который не определяется обычными методами (например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой), - от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин

Для количественного определения уровня экскреции альбуминов с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы. Обычно содержание альбуминов определяют в моче, собранной за 24 часа, хотя удобнее использовать для этой цели либо первую утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную утром за 4 часа, либо мочу, собранную за ночное время (за 8-12 часов). Если содержание альбуминов определяется в первой утренней порции или в порции мочи, собранной в ночное время, то уровень экскреции альбуминов с мочой выражают в мг на 1 л мочи.

Зачастую трудно бывает точно измерить время, в течение которого собиралась моча; в таких случаях рекомендуется определять отношение альбуминов к креатинину в моче, в особенности в первой утренней порции. В норме отношение альбумины : креатинин составляет менее 30 мг/г или менее 2,5-3,5 мг/ммоль.

Рекомендации для взрослых и детей

В большинстве случаев для выявления протеинурии приемлем скрининг с помощью мочевых полосок (urine dipsticks):

Навес из поликарбоната zabor111.ru.

Микроальбуминурия – фактор риска смерти у пациентов с СД 2 типа


P<0.01 normo- vs microalbuminuria; P<0.001 normo- vs macroalbuminuria; P<0.05 micro- vs macroalbuminuria.
Reference: Gall MA, Borch-Johnsen K, Hougaard P, Nielsen FS, Parving HH. Albuminuria and poor glycemic control predict mortality in NIDDM. Diabetes. 1995;44(11):1303-1309.

СС риск при МАУ сопоставим с риском при СД и ИБС! Данные исследования HOPE

  Риск Доверительный интервал
Креатинин >1.4 мг/дл 1.40 1.16–1.69
Микроальбуминурия 1.59 1.37–1.84
ИБС 1.51 1.22–1.85
СД 1.42 1.23–1.65

Mann et al. Ann Intern Med 2001; 134: 629–636

Роль первичного врачебного звена в лечении ХПН

Резюме

Как обращаться с больными ХЗП (ХПН)

Выбираем лечение

Первый компонент – обязательно иАПФ
Гоптен: высокая липофильность обеспечивает высокое сродство к тканевому АПФ При поражении почек предпочтителен двойной путь выведения препарата
Активные формы
ингибиторов АПФ
Индекс липофильности
Трандолаприлат 1,461
Рамиприлат 0,923
Периндоприлат 0,872
Эналаприлат 0,108
Каптоприл 0,079
ПОЧКИ ПОЧКИ + ПЕЧЕНЬ
КАПТОПРИЛ РАМИПРИЛ 70/30
ЭНАЛАПРИЛ ЗОФЕНОПРИЛ 65/35
ЛИЗИНОПРИЛ СПИРАПРИЛ 50/50
ПЕРИНДОПРИЛ ФОЗИНОПРИЛ 50/50
КВИНАПРИЛ ТРАНДОЛАПРИЛ 30/70

Wiseman LR et al., Trandolapril. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in essential hypertension. Drugs 1994; 48 (1): 71-90

Выбираем лечение

Второй компонент – что выбрать?

Не все антагонисты кальция одинаково действуют на почки

Эффекты 2-ух групп АК, объясняющие различное действие на почечную функцию

Показатель Эффект АК
  ДГПАК НДГП АК
Протетинурия/альбуминурия #
Разрастание мезангиальнои ткани (диабет)**
Склероз клубочка**
Почечная ауторегуляция Подавление Частичное снижение

↔ Без эффекта
↓ Снижение
# Снижение при условии уменьшения АД и соблюдения бессолевой диеты
† Данные из исследований на людях и животных
** Данные из исследований на животных.
NB! иАПФ не влияют на ауторегуляцию
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646-61.

Изменения АД и протеинурии на фоне различной терапии


*ДГП АК – дигидропиридиновые антагонисты кальция
**НДГП АК – недигидропиридиновые антагонисты кальция
Meta-analysis of changes in albuminuria and arterial pressure in hypertensive patients with proteinuria in studies where patients received nifedipine, any other DHP CCB, a non-DHP CCB, or an ACE inhibitor
Kloke HJ, et al. Kidney Int 1998; 53: 1559-73.

Тарка и функция почек


Bakris GL. And Williams,B.J Hypertens, 1995.- 13(suppl 2): S95-S101

Эффекты комбинации трандолаприла и верапамила СР

Снижение скорости роста микроальбуминурии во времени: трандолаприл vs плацебо Снижение скорости роста микроальбуминурии во времени: Тарка vs плацебо

1204 больных с СД 2-го типа и нормальной экскрецией альбуминов (!) с мочой
Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.

Тарка – мощная защита почек

Как принимать и с чем комбинировать Тарку?

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Тарка