Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Тарка
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Подбор терапии пациенту с ишемической болезнью сердца на фоне артериальной гипертонии, группы очень высокого риска

Профессор Арутюнов Г. П.

Сегодня особо при­стальное внимание уделяется выявлению у пациен­тов факторов риска (ФР) и борьбе с ними. Факторы риска являются универсальными для всех сердеч­но-сосудистых заболеваний и, в частности, для ИБС, цереброваскулярных заболеваний, артериальной гипертонии (АГ), хроничской сердечной недостаточ­ности (ХСН) (рисунок 1). Среди основных ФР выделя­ют гиперхолестеринемию, увеличение липопротеи-дов низкой плотности, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, курение, ожирение и сахарный диабет (СД). Присутствие перечисленных ФР долж­но ориентировать клинициста на выбор очень жес­ткой тактики ведения больного, которая подразуме­вает принципиальное изменение образа жизни, и быстрейшее начало медикаментозной терапии.

Лечащий врач Воробьева Т. Г.: Сегодня Вашему вниманию представляется история болезни паци­ента П., 62 лет. Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 25 лет. С того вре­мени, как он стал регистрировать повышенные цифры АД (до 150/90 мм рт. ст.). В течение послед­них 30 лет пациент курит, за последние 3 года часто болел бронхитом. Периодически несистематично принимал гипотензивные препараты. В течение пос­ледних 4 лет перенес 2 острых инфаркта миокарда (ОИМ). Первый ОИМ был в 2001 году с последующей операцией маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии, аорто-коронарно-го шунтирования огибающей и правой коронарной артерий. Однако через 3 года пациент переносит повторный инфаркт миокарда (ИМ). При повторном обследовании были выполнены коронарография и шунтография. Выявлено субтотальное пораже­ние аорто-коронарного шунта в дистальном рус­ле окклюзированной правой коронарной артерии

(рисунок 2А). Пациенту выполнено стентирование пораженного сегмента аорто-коронарного шунта с хорошим ангиографическим (рисунок 2Б) и клини­ческим эффектом. В послеоперационном периоде приступов стенокардии не отмечалось, при мони-торировании ЭКГ по Холтеру признаков ишемии миокарда не выявлено.

После повторной операции пациент был выписан с рекомендациями приема бета-блокаторов, аспи­рина, иАПФ, статинов и нитратов по необходимос­ти. В последние 3 месяца стала прогрессировать одышка, появилось периодическое сердцебиение, стали вновь повышаться цифры АД. В связи с ука­занными жалобами пациент был госпитализирован для обследования и подбора терапии.

Профессор Арутюнов Г. П.: Бесспорно, у пациен­та очень богатый анамнез ИБС. И несмотря на про­водимое лечение, клиническое состояние больного ухудшилось. Можно ли уточнить дозы лекарственных препаратов, принимаемых амбулаторно?

Лечащий врач Воробьева Т. Г.: Пациент принимал эналаприл по 5 мг 2 раза в день, атенолол по 25 мг 2 раза в день, симвастатин по 10 мг однократно в день, аспирин 100 мг и нитросорбид по 10 мг до 2х раз в день.

При поступлении: состояние больного сред­ней тяжести. Беспокоят утомляемость и одышка, преимущественно на фоне физической нагрузки. А также пациент отмечает периодически боли в области сердца, особенно в ночные часы.

При физикальном осмотре: больной повышенного питания (масса тела 101 кг,рост-185 см, ИМТ -29 кг/м2). Окружность талии по пупочной линии составляет 112см. Отеков и пастозностей нет. Отмечается ало­пеция голеней. В легких дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах. Умеренное количество рассеянных сухих хрипов. Частота дыхательных дви­жений 22 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмич­ные, определяется акцент 2 тона на аорте. Визуально область сердца не изменена. Пульс на перифери­ческих артериях ритмичный, слабого наполнения. АД 155/100 мм рт. ст., ЧСС 90 уд. в мин.

Профессор Арутюнов Г. П.: Из вышесказанного следует, что пациент имеет АГ, признаки системного проявления атеросклероза. А кроме этого стено­кардию, преимущественно в ночные часы, и ожире­ние (так как окружность талии превышает 102 см)

Рисунок 1. Риск развития ИБС при увеличении количества факторов риска.

Рисунок 2.2А – поражение аортокоронарного шунта в дистальном русле правой коронарной артерии. 2Б – аортокоронарный шунт после стентирования пораженного сегмента.

Лечащий врач Воробьева Т. Г.: В биохимическом анализе крови не отмечается повышение уровня общего холестерина (ХС). Но при этом уровень ЛПНП 4,4 ммоль/л. Кроме того, выявлена гипергликемия с уровнем сахара 6,0 ммоль/л. Остальные парамет­ры в пределах нормы. Пациенту выполнен глюкозо-то-лерантный тест, выявивший наличие нарушения толе­рантности к глюкозе. В анализе мочи следы белка.

Профессор Арутюнов Г. П.: Что, по Вашему мнению, «скрывается» за результатом анализа мочи - следы белка?

Лечащий врач Воробьева Т. Г.: Учитывая длитель­ный анамнез АГ и высокую вероятность поражения органа-мишени - почки, мы предполагали форми­рование у пациента микроальбуминурии, кото­рая и была подтверждена при проведении теста (использовались тест-полоски).

Врач-рентгенолог Олендская И. А.: На рентге­нограмме грудной клетки четкие признаки эмфи­земы и пневмосклероза, изменений структуры бронхов, что подтверждает наличие хронического бронхита. Обращает на себя внимание измене­ние кардиоторакального индекса за счет расши­рения влево границ тени сердца (рисунок 3).

Рисунок 3. Рентгенограмма грудной клетки с признаками хронического бронхита.

Рисунок 4. Ритм синусовый, правильный, разворот ЭОС влево. Признаки ишемического изменения миокарда ЛЖ.

Лечащий врач Воробьева Т. Г.: На ЭКГ (рису­нок 4) ритм синусовый, правильный, разворот ЭОС влево и признаки ишемического изменения миокарда ЛЖ.

Врач ультразвуковой диагностики Розанов А. В.: ЭхоКГ - У пациента выраженный гипокинез задне- нижнего сегмента, в средней трети умерен­ный гипокинез. Митральная недостаточность 1-2 ст. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ.

Ассистент Чернявская Т. К.: Суточное мони-торирование АД - Среднее САД 147,3 мм рт. ст., среднее ДАД 92 мм рт. ст. По результатам суточ­ной гемодинамики пациента следует считать non-dipper (рисунок 5). Результаты СМАД позволяют установить наличие АГ 1 степени. Но при выборе лекарственного препарата необходимо учитывать ночную динамику АД и отдавать предпочтение дли-тельнодействующим лекарственным препаратам.

Рисунок 5. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД)

Заведующая отделением функциональной диа­гностики Волгина О.Н.: Холтеровское мониторирова-ние. За время исследования зарегистрирован синусовый ритм со средней ЧСС=86 уд/мин. Макс 112 уд/мин, мин. ЧСС=58 в 03:24. Желудочковая эктопичес­кая активность представлена в виде 216 полиморфных желудочковых экстрасистол, 5 короткими эпизодами бигемений, преобладает в дневное время. Выявлено умеренное количество наджкелудочковых экстрасис­тол (n=1554), в том числе в режиме би- и тригеминии. Пауз не выявлено. В ночные и ранние утренние часы (с 2.30 до 7.00) отмечаются эпизоды ишемической динамики сегмента ST (элевация ST +2,3 мм). По днев­нику пациента данная динамика сегмента ST сопро­вождается стенокардитическими болями, частично купирующимися приемом нитратов.

Врач отделения функциональной диагности­ки Бейтуганов А. А.: Тредмил тест. Исследование проводилось по протоколу Вгисе. Освоена 1 сту­пень - 2 минуты 43 секунды. Проба прекращена на третьей минуте в связи с появлением ангинозных болей. На ЭКГ - депрессия сегмента ST на 2,2 мм. Заключение: проба положительная. Низкий порог толерантности к физической нагрузке.

Профессор Арутюнов Г. П.: Итак, давайте под­ведем итоги. Каков будет клинический диагноз пациента?

Лечащий врач Воробьева Т. Г.: Клинический диа­гноз пациента: ИБС, стенокардия напряжения 3 ф. к., постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2001, 2004 гг), состояние после оперативного лечения (АКШ 2001 г, стентирование пораженного сегмента аорто-коронарного шунта 2004 г), дислипидемия, АГ очень высокой категории риска, НК 0. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение. Хронический бронхит курильщика, эмфизема, пневмосклероз.

Профессор Арутюнов Г. П.: В диагнозе обязатель­но следует указать прогноз течения ИБС. Оценивая прогноз данного больного по шкале SCORE (рисунок 6), следует учесть наличие нарушения толерантнос­ти к глюкозе, что существенно ухудшает прогноз. Итак, вероятность летального исхода по причине развития сердечно-сосудистых событий в жизни нашего паци­ента на ближайшие 10 лет составляет 13 %>

Рисунок 6. 10 летний риск фатальной ИБС в регионах высокого риска.

Заведующая кардиологическим отделением Гурьева Э. П.: На мой взгляд, диагноз данного паци­ента должен включать еще одно состояние - сте­нокардия Принцметала.

Профессор Арутюнов Г. П.: Абсолютно верно, это действительно пациент с данным типом стено­кардии, которую еще называют вариантной стено­кардией. Давайте обсудим, действительно ли полу­чаемая терапия адекватна состоянию больного и достаточна? Начнем с бета-адреноблокатора.

Заведующая кардиологическим отделением Гурьева Э. П.: Исходя из того, что у пациента имеет­ся ИБС, постинфарктный кардиосклероз и стено­кардия, выбор бета-блокатора оправдан. Однако принимаемая доза недостаточна. Она на удержи­вает ЧСС на необходимом уровне (средняя ЧСС составляет 86 уд/мин). ЧСС в покое >80 уд/мин - ФР сердечно-сосудистых заболеваний (рисунок 7).

Рисунок 7. Частота сердечных сокращений и смертность больных артериальной гипертонией

Ассистент Чернявская Т. К.: На мой взгляд, при использовании бета-блокаторов у данного больно­го есть еще одна сложность. Дело в том, что одной из ведущих жалоб больного на момент обраще­ния является одышка при физической нагрузке. Возможно, одышка в данном случае является преимущественно признаком поражения бронхо-легочной системы (ведь пациент страдает хрони­ческим бронхитом курильщика).

Врач терапевт Гусева А. Ю.: Получается, что пре­параты группы бета-блокаторов не должны назна­чаться этому больному? Чем же тогда лечить паци­ента с АГ и стенокардией?

Заместитель главного врача Воеводина Н.Ю.: Комбинированная терапия для такого пациента должна включать аспирин и препарат из груп­пы иАПФ (желательно максимально длительно­го действия, учитывая результаты СМАД). Самый большой вопрос – это бета-блокаторы.

Профессор Арутюнов Г. П.: Конечно, мы можем выбирать высокоселективные бета-блокаторы, поскольку они наиболее благоприятны для таких пациентов. Но, уважаемые коллеги, давайте не бу­дем выпускать из поля зрения наличие у пациента вариантной стенокардии, где препаратом перво­го выбора будут блокаторы кальциевых каналов. Кроме того, некоторые препараты из этой группы имеют прямое показание к использованию у па­циентов с ИБС.
В исследовании INVEST назначение пролонги­рованного антагониста кальция Изоптина СР груп­пе пациентов с гипертонической болезнью и ИБС столь же значительно снижало смертность и час­тоту сердечно-сосудистых осложнений, как и при­менение (З-адреноблокатора атенолола, но при этом имело преимущества по антиангинальной эффективности и безопасности.

Заместитель главного врача Воеводина Н.Ю.: Изоптин СР - современная, пролонгированная форма верапамила. На сегодняшний день из всех ретардных антагонистов кальция именно Изоптин СР обладает наиболее продолжительным действи­ем (показатель соотношения ОЭ/МЭ равен 82%).

Кроме того, он существует в комбинации с самым продолжительным по действию иАПФ -Гоптеном (трандолаприлом), ОЭ/МЭ равен 84%. Фиксированная комбинация этих двух препаратов носит название Тарка.

Профессор Мелентьев А. С: Но все-таки, мне кажется, более оправданным выбором может стать современный (3-блокатор, например, метопролол.

Профессор АрутюновГ. П.: Былопроведено иссле­дование APSIS, в котором сравнивалась эффектив­ность метопролола и Изоптина СР при терапии паци­ентов со стабильной стенокардией. Полученные результаты свидетельствуют в пользу практически одинакового влияния обоих препаратов на толеран­тность к физической нагрузке, риск развития нефа­тального ИМ и сердечно-сосудистую смертность. Вместе с тем Изоптин СР, в отличие от метопролола, приводил к уменьшению агрегационной способ­ности тромбоцитов. Более того, ряд клинических исследований показывают и благоприятное влияние длительной терапии Изоптином СР на прогноз паци­ентов, перенесших ИМ. Так, в исследованиях DAVIT I и DAVIT II было показано, что назначение Изоптина СР данной категории больных уменьшает смерт­ность на 22%, а частоту повторного ИМ на 27%.

Заместитель главного врача Воеводина Н.Ю.: А при сочетании ИБС с АГ терапия Изоптином СР приводила к снижению частоты повторных инфар­ктов в еще большей степени - на 47%.

Заведующая блоком кардиореанимации Дайтер И. И.: Имеется еще одно очень интересное исследование. Пациенты, участвовавшие в нем, очень напоминают нашего больного, который перенес 2 процедуры ангиопластики. В исследо­вании VAS у больных с высоким риском развития рестеноза (после коронарной ангиопластики) назначение Изоптина СР в дозе 240 мг/сутки в тече­ние 6 месяцев позволило уменьшить риск возоб­новления приступов стенокардии.

Врач-эндокринолог Дзидзария М.И.: Кроме того, Изоптин СР зарекомендовал себя, как метаболичес­ки нейтральный препарат. А еще, по результатам раз­личных наблюдений, он при длительном лечении АГ снижает вероятность развития СД, обладает антиате-росклеротическим и нефропротективным действием.

Профессор Арутюнов Г. П.: В настоящее время имеется достаточное количество современных пре­паратов, эффективность которых доказана в мно­гочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях, отвечающих требованиям доказа­тельной медицины. После публикации результатов исследований INVEST и ASCOT некоторые эксперты высказывают мнение о том, что (З-адреноблокаторы на сегодняшний день более не должны рассмат­риваться как препараты первого ряда у пациентов с АГ. Исследование ASCOT ярко продемонстриро­вало, что при назначении пациентам с АГ «новых» препаратов (пролонгированного антагониста каль­ция и иАПФ) общая смертность, а также число сер­дечно-сосудистых осложнений, включая мозговой инсульт, оказываются достоверно ниже, чем при применении «старых» препаратов-атенолола и тиа-зидного диуретика. В популяции пациентов с ИБС в сочетании с АГ применение (З-адреноблокато­ра атенолола и пролонгированного антагониста кальция Изоптина СР одинаково влияло на смер­тность и частоту сердечно-сосудистых осложне­ний, но при этом последний был более эффективен в плане антиангинальной эффективности и обладает высоким уровнем безопасности по степени влияния на липидный и гликемический профили.

В связи с этим имеет смысл в случаях подбора терапии пациентам с ИБС на фоне протекающей АГ не забывать о более «новых», но тем не менее хорошо проверенных препаратах - пролонгиро­ванных антагонистах кальция и иАПФ.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Тарка