»» Подробно о лекарствах »» F. Hoffmann-La Roche »» Пульмозим
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
Монография Пульмозим

2. Мyкoвиcцидoз

(i) Характеристики заболевания

Муковисцидоз – самое частое наследственное заболевание, приводящее к смерти, среди белого населения. В настоящее время муковисцидозом страдает приблизительно 30 000 человек в Северной Америке и более чем 20 000 [1] в Европе. В Великобритании муковисцидозом болеют 6000 человек. Это – аутосомно-рецессивное заболевание, которое развивается при наследовании двух патологических копий трансмембранного регуляторного гена муковисцидоза (ТРГМ), у человека расположенного на хромосоме 7. Дефектный ген несут приблизительно 1 из 25 человек населения. Он экспрессируется, когда ребенок наследует дефектный ТРГМ от обоих родителей. По оценкам, вероятность того, что оба родителя несут рецессивный ген, составляет приблизительно 1 к 625. Вероятность того, что ребенок таких родителей будет страдать муковисцидозом, составляет 1 к 4. Это соответствует наблюдаемой частоте заболевания: приблизительно 1 на 2500 живых новорожденных.

Муковисцидоз все еще считается детской болезнью. Большинство пациентов не живут более 30 лет; медиана выживаемости на настоящий момент составляет приблизительно 29 лет [2]. Это сильно отличается от более чем 70%-ной смертности, наблюдавшейся в 1938 г. среди детей с муковисцидозом в возрасте до 1 года [3]. Сравнение данных, собранных в 1969 г., с данными 1990 г. показывает существенный сдвиг в возрастном распределении больных муковисцидозом: пропорция взрослых увеличилась в 4 раза [4]. Ожидаемая медиана продолжительности жизни среди британских детей, рожденных в 1990 г., составляет 40 лет, что вдвое больше, чем в 1970 г. [5].

Болезнь характеризуется широко распространенной дисфункцией экзокринных желез, что приводит к целому ряду клинических проявлений и осложнений. Отделяемое слизистых желез легких и желудочно-кишечного тракта физически изменяется, становясь необычно густым и вязким. Клинические осложнения, сопутствующие этим изменениям, включают развитие хронического гнойного бронхита с разрушением ткани легких, панкреатической недостаточности, что приводит к малабсорбции (недостаточное питание встречается у 85% больных муковисцидозом), сахарному диабету, патологии печени (главным образом, у больных более старшего возраста), мужскому бесплодию [6].

(ii) Осложнения со стороны органов дыхания

Осложнения со стороны органов дыхания – главная причина летальности и осложнений у больных муковисцидозом. Более 90% из них умирают от поражения легких [7].

Показатели функции легких – главный прогностический фактор выживаемости. Форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ), составляющая менее 40% от расчетного уровня (для данного возраста, пола и роста), означает, что в ближайшие два года смертность составит около 50% [8].

Патология легких характеризуется обструкцией дыхательных путей, вызванной накоплением густого гнойного отделяемого, повторными инфекциями дыхательной системы и прогрессирующим ухудшением функции легких. Секрет дыхательных путей постоянно колонизируется бактериями, при этом у больных в возрасте до 3 лет часто обнаруживаются Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa [4]. В последнее время нарастает беспокойство, касающееся клинических последствий колонизации и перекрестной инфекции, вызванной Pseudomonas cepacia [9].

(iii) Стандартные виды терапии

(a) Антибактериальная терапия

Главной причиной осложнений при муковисцидозе являются хронические инфекции дыхательных путей, из которых чаще всего выделяются P. аeruginosa, S. aureus и Haemophilus influenzae [9]. Так как, несмотря на активную антимикробную терапию, много детей и большинство пациентов старшего возраста хронически инфицированы P. аeruginosa, некоторые центры применяют внутривенное введение антибиотиков каждые три месяца независимо от симптоматики [6]. Другие центры, однако, предпочитают ждать ухудшения течения инфекции и появления признаков клинического обострения. Обострение инфекционного процесса может быть охарактеризовано усилением кашля или отделения мокроты, увеличением одышки или ухудшением функции легких или рентгенологической картины грудной клетки. Внутривенная антибиотикотерапия в таком случае проводится не менее 10 дней (часто в домашних условиях). Обычно назначают тикарциллин, азлоциллин, цефтазидим, азтреонам или имипенем, вместе с аминогликозидом типа тобрамицина. Это основные препараты для борьбы с P. aeruginosa. Ципрофлоксацин, пероральный хинолон с антисинегнойной активностью, часто назначается амбулаторно при лечении менее серьезных инфекционных обострений [10, 11]. Было показано, что этот препарат по меньшей мере столь же эффективен, как и внутривенные антибиотики, хотя эрадикации P. aeruginosa из мокроты не наблюдалось. Антибиотики типа гентамицина и карбенициллина в аэрозоле также могут давать эффект при лечении больных муковисцидозом, инфицированных P. aeruginosa. У взрослых пациентов (15-42 года) наблюдалось улучшение симптоматики (кашля, отделения мокроты, одышки) и функции легких, хотя, опять-таки, P. aeruginosa не элиминировалась [12].

(b) Другие виды лечения

При обострении инфекции в дополнение к медикаментозному лечению проводят физиотерапию на грудную клетку (кинезитерапию) от двух до четырех раз ежедневно. Ее целью является облегчение отхождения застойной инфицированной мокроты. Сюда входит механическое удаление инфицированного вязкого отделяемого путем форсированного выдоха и применение постурального дренажа.

У многих больных муковисцидозом с гиперреактивностью бронхов функцию легких можно улучшить ингаляцией бронхолитиков [13]. Использование тиоловых реагентов, которые уменьшают число дисульфидных связей в гликопротеидах, спорно, и имеющиеся в настоящее время препараты типа ацетилцистеина, по-видимому, неэффективны в плане уменьшения вязкости инфицированного отделяемого [14].

Терапевтические преимущества длительного назначения кортикостероидов в лечении муковисцидоза убедительно продемонстрированы не были [15].

При лечении больных муковисцидозом следует помнить и о нарушениях питания – следствии панкреатической недостаточности. Высококалорийные диеты в сочетании с заместительной терапией панкреатическими ферментами и витаминами в целом эффективны. Больным старшей возрастной группы, у которых развивается диабет, нужно назначать инсулин или пероральные сахароснижающие препараты.

У отдельных больных в терминальной стадии заболевания рекомендуется пересадка комплекса "сердце – легкие" или пересадка обоих легких; однако этот подход строго ограничивается нехваткой донорских органов и осложнениями типа облитерирующего бронхиолита. Для коррекции основной причины муковисцидоза была предложена и генная терапия, однако клинические исследования были начаты лишь недавно, поэтому имеющиеся данные недостаточны.

Резюме

Далее: 3. Патогенез патологии легких при муковисцидозе



o1
»» Подробно о лекарствах »» F. Hoffmann-La Roche »» Пульмозим



Top100