Справочник »» Подробно о лекарствах »» F. Hoffmann-La Roche »» Онкология »» Нейпоген
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

СРАВНЕНИЕ ГЛИКОЗИЛИРОВАННОГО И НЕГЛИКОЗИЛИРОВАННОГО ГРАНУЛОЦИТАРНОГО КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩЕГО ФАКТОРА (Г-КСФ) -РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО МОНОЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Гемопоэтические ростовые факторы

Н. Bonig1, S. Silbermann1, S. Weller1, R. Kirschke1, D. Korholz2, G. Janssen1, U. Gobel1, W. Nurnberger1

1 - Отделение детской гематологии и онкологии, Центр детского здоровья, Медицинский центр университета им. Генриха Гейне, Дюссельдорф, ФРГ
2 - Отделение детской гематологии и онкологии, Центр детского здоровья, Лейпцигский университет, ФРГ

Резюме

Открытие гемопоэтического ростового фактора -гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) снизило инфекционную заболеваемость у онкологических больных благодаря уменьшению выраженности нейтропении после химиотерапии. Существуют два типа препаратов рекомбинантного человеческого (рч) Г-КСФ - гликозилированный и негликозилированный. Активность гликозилированного препарата - ленограстима - in vitro не менее, чем на 25% выше. Наличие этого преимущества позволяют предполагать и некоторые исследования, в которых сравнивали активность препаратов в плане мобилизации гемопоэтических стволовых клеток. С учетом большой клинической значимости Г-КСФ, мы провели первое проспективное, рандомизированное, перекрестное исследование у детей с нейтропенией, обусловленной проведением химиотерапии. Применение Г-КСФ (250 мкг/м2) начинали в первый день после химиотерапевтической блокады, продолжая его до тех пор, пока в течение 3 дней подряд число лейкоцитов не превышало 1500 в 1 мкл. Анализу подвергли 33 цикла лечения Г-КСФ, проведенные у 11 пациентов (16 циклов - ленограстим, 17 - филграстим). Продолжительность очень тяжелой лейкопении (число лейкоцитов менее 500 в 1 мкл) составила 9 дней [медиана] при использовании ленограстима и 9.5 дней при использовании филграстима, тяжелой лейкопении (число лейкоцитов менее 1000 в 1 мкл) - 11 и 11 дней, соответственно. Длительность инфекций (С-реактивный белок > 5 мг/дл) равнялась 5 и 5.5 дням, соответственно. Продолжительность пребывания в стационаре, обусловленного инфекционными осложнениями, составила 11 и 9 дней, соответственно, а длительность антибиотикотерапии - 9 и 9 дней. Статистическая оценка методом парного анализа не выявила каких-либо различий между терапевтическими группами; медиана разницы для всех параметров эффективности равнялась нулю. Заключение: клиническая эффективность двух типов Г-КСФ в отношении нейтропении, по-видимому, одинакова, по крайней мере, если они используются в дозе 250 мкг/м2.

Bone Marrow Transplantation (2001) 28, 259 -264.

Человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) - природный ростовой фактор, который специфически действует на частично детерминированные гемопоэтические клетки-предшественники нейтрофильного ростка (КОЕ-Г)1,2. Он также регулирует некоторые функции зрелых нейтрофилов, включая хемотаксис, миграцию и образование супероксида3. Эти эффекты лежат в основе многократно показанной способности экзогенного Г-КСФ уменьшать продолжительность и тяжести постхимиотерапевтической нейтропении. Оказывая такой эффект, он может достоверно уменьшить частоту и тяжесть нейтропенических инфекций, тем самым снижая заболеваемость и затраты для системы здравоохранения4-6 . Кроме того, Г-КСФ используют для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь как у здоровых добровольцев, так и у больных, получивших химиотерапию9,10.

Очистка и молекулярное клонирование Г-КСФ были выполнены в середине 1980-х гг., а первый рекомбинантный человеческий (рч)Г-КСФ - филграстим - был разрешен в США в 1991 г. для клинического применения у онкологических больных, получивших химиотерапию". Филграстим вырабатывается E.coli. В отличие от природной молекулы Г-КСФ, которая подвергается О-гликозилированию в положении Тр-13312 он не содержит углеводного остатка, но в остальных отношениях - по аминокислотной последовательности и конформационной структуре - практически идентичен природному. Известно, что активность филграстима абсолютно такая же, как природного Г-КСФ13. Большинство клинических данных по Г-КСФ были получены именно с применением филграстима. Ленограстим был зарегистрирован в Европе и Японии в 1993 г.11. Он продуцируется клетками яичника китайского хомячка, что позволило внедрить в структуру молекулы углеводные цепи, идентичные таковым у молекулы природного Г-КСФ. Вот почему ленограстим в большей степени идентичен природному Г-КСФ, однако клиническое значение этой модификации еще не установлено. Хотя было убедительно показано, что гликозилирование несущественно для биологической активности рчГ-КСФ14, углеводный остаток действительно придает молекуле Г-КСФ большую стабильность15-17, защищая цистеин-17-сульфгидрильную группу18. С другой стороны, клиренс молекулы гликированного Г-КСФ при длительном применении, по-видимому, увеличивается19. Влияние гликозилирования молекулы Г-КСФ на его активность in vivo, таким образом, предсказать нельзя. Безопасность и эффективность обоих препаратов была продемонстрирована в разных исследованиях4-6, 20, 21, однако сравнительных данных крайне мало.

Исследования in vitro позволили предположить, что активность ленограстима более, чем на 25% выше, чем у филграстима14, 22-24. Считалось, что это является результатом более низкой химической стабильности филграстима, которая приводила к снижению периода его полужизни в культуральной среде14-16, 22. Такой вывод подкреплялся экспериментами Querol et al.24, которые продемонстрировали, что ежедневное восстановление уровня Г-КСФ в среде устраняет эту разницу в активности.

Некоторые группы исследователей предположили, что ленограстим может обладать более высокой мощностью in vivo. Как следствие, были проведены два исследования на животных. В одном из них, выполненном Nohynek et al.25 в лабораториях компании "Рон-Пуленк-Рорер", изучалось влияние двух препаратов Г-КСФ на восстановление лейкоцитов у мышей, получавших циклофосфамид. Как в группе ленограстима, так и в группе филграстима минимальное число лейкоцитов отмечалось на 4-й день, что на 1 день отличалось от показателя в контрольной группе животных. На 12-й день в обеих группах число лейкоцитов восстанавливалось до исходного. В другом исследовании изучали фармакокинетику и максимальное число лейкоцитов у обезьян, получавших Г-КСФ26. После подкожного введения биодоступность, плазменные концентрации и максимальное число лейкоцитов были идентичными. Эти данные не только не подтвердили предположение о более высокой активности ленограстима по сравнению с филграстимом, но и позволили считать, что снижение активности филграстима in vitro может не иметь места in vivo.

Все сравнительные исследования, проведенные у человека, были посвящены мобилизации стволовых клеток, однако их результаты не позволяли прийти к единому заключению. Hoglund et al.27 установили, что в группе здоровых добровольцев ленограстим на 25% превосходил филграстим относительно числа CD34+ клеток и мобилизации КОЕ-ГМ. Тот же дизайн исследования использовали Watts et al.28. Однако, в их исследовании разницы в мобилизации CD34+ клеток не было, а число ГМ-КФК было выше у лиц, получавших ленограстим. Watts et al.28 сравнили также плазменные концентрации Г-КСФ в 1-й день терапии и обнаружили, что уровни филграстима были достоверно выше, чем ленограстима. Эти данные опять указывают на то, что снижение стабильности, которое сопровождается уменьшением эффекта филграстима in vitro, не отмечается in vivo. Однако сопоставление плазменных концентраций не всегда является хорошим показателем эффекта, поскольку концентрации препарата в плазме могут недостаточно коррелировать с его связыванием с рецепторами. Вот почему авторы исследования предполагают, что более высокая активность Г-КСФ может достигаться другими механизмами, включающими лиганд-рецепторное взаимодействие. В ряде исследований изучали мобилизацию стволовых клеток у больных, получавших химиотерапию, однако найти разницу между двумя препаратами не удавалось29-30. Таким образом, хотя ситуация in vitro вполне ясна, есть основания сомневаться в существовании разницы в активности ленограстима и филграстима in vivo.

Сравнительных данных по потенциалу двух препаратов относительно уменьшения выраженности нейтропении, развития нейтропенических инфекций, продолжительности госпитализации и антибиотикотерапии, также нет. Вот почему в проспективном, рандомизированном перекрестном исследовании мы сравнили число форменных элементов крови, показатели С-реактивного белка и клинических эпизодов инфекций у больных, получающих поддерживающую терапию ростовыми факторами - ленограстимом или филграстимом - после цитотоксической химиотерапии.

Материалы и методы

Больные

С августа 1997 г. по август 1999 г. в исследование были включены 11 больных (3 женского и 8 мужского пола), в возрасте от 3 до 29 лет (медиана - 14 лет). Исследование проводили в одном центре - в отделении детской гематологии и онкологии Центра детского здоровья университета им. Генриха Гейне. В это проспективное исследование могли быть включены все пациенты, у которых риск тяжелой нейтропении, в соответствии с клиническим суждением, был равен или превышал 50%, или которые должны были получать Г-КСФ как часть рутинной схемы химиотерапии. Характеристики пациентов приводятся в таблице 1. Все пациенты или лица, представляющие их интересы, давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось в соответствии с текущей версией Хельсинской Декларации, при условии отсутствия необходимости дополнительных заборов крови или амбулаторных посещений клиники. Проанализированы 33 цикла лечения рчГ-КСФ.

Таблица 1. Возраст, пол, диагноз и схемы химиотерапии 11 пациентов, включенных в исследование

Возраст (лет), пол

Диагнозы Схема циклов химиотерапии пары Циклы/пары

1

28, М

СЮ

Этопозид 1 х 2000,
мелфалан 4 х 38

2/1

2

29, М

АРМС

Ифосфамид 3 х 2000, этопозид 3 х 150,
винкристин 1.2 ± актомицин D 3 х 0.5

3/2

3

20, М

ОС

Карбоплатин 4 х 150, этопозид 4 х 150

3/2

4

7, М

рЭРМС

Цисплатин 2 х 40, ифосфамид 4 х 1500,
этопозид 4 х 100,
глубокая регионарная гипертермия

2/1

5

14, Ж

ОС

Карбоплатин 4 х 150, этопозид 4 х 150

2/1

6

12, Ж

СЮ

Ифосфамид 3 х 2000, этопозид 3 х 150,
VCR 1.2 ± (актомицин D 3 х 0.5 или
адриамицин 3 х 20)

5/4

7

3, М

ЭРМС

Циклофосфамид 5 х 250,
топотекан 5 х 0.75

3/2

8

22, М

СЮ

Циклофосфамид 3 х 2000,
этопозид 4 х 55, бустинг опухоли

3/2

9

18, Ж

СЮ

Циклофосфамид 3 х 1800,
этопозид 4 х 100 ± бустинг опухоли

4/3

10

8, М

НБЛ

DTIC 5 х 200, винкристин 2 х 1.5,
ифосфамид 5 х 1500, адриамицин 2 х 30

2/1

11

10, М

ПНЭО

Карбоплатин 4 х 150, этопозид 4 х 100
(этопозид 5 х 0.2 мг + АраС 1 х 30 мг
интратекально

4/3


Проанализированы 33 цикла (22 перекрестных пары) лечения рчГ-КСФ. Все дозы выражены в мг/м2, если не указано иначе. Диагнозы: СЮ - саркома Юинга, АРМС - альвеолярная рабдомиосаркома, ОС - остеосаркома, (р)ЭРМС - (рецидивирующая) эмбриональная рабдомиосаркома, НБЛ - нейробластома, ПНЭО - примитивная нейроэктодермальная опухоль.

Лечение

Введение рчГ-КСФ начинали в 1-й день после окончания блока химиотерапии. Его вводили 1 раз в сутки подкожно в стандартной педиатрической дозе 250 мкг/м2 ± 5%. Связь между укорочением периода нейтропении после химиотерапии, с дозой Г-КСФ установлена для диапазона доз от 0.5 до 60 мкг/кг31,32, поэтому доза 250 мкг/м2 (или 6 мкг/кг) представляет собой среднюю дозу. Лечение рчГ-КСФ продолжали до тех пор, пока число лейкоцитов, пройдя ожидаемый минимум, в течение 3 дней подряд не превышало 1500 в 1 мкл.

Исследование было запланировано как проспективное, рандомизированное, открытое, перекрестное моноцентровое исследование III фазы. Больных попеременно лечили ленограстимом (Граноцит, "Авентис") и филграстимом (Нейпоген, "Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд"). Рандомизацию больных относительно того, какой препарат они будут получать во время первого цикла, проводилась методом жеребьевки. Для выявления различий методом парного анализа необходимо было сравнить два последовательных цикла с одинаковыми или очень сходными схемами химиотерапии, но с применением различных препаратов ростовых факторов.

При каждом амбулаторном посещении клиники больным проводили полное физикальное обследование и брали анализ крови. Были определены следующие параметры эффективности: лейкопения (число лейкоцитов ≤ 1000 в 1 мкл), тяжелая лейкопения (число лейкоцитов ≤ 500 в 1 мкл, нейтропения (абсолютное число нейтрофилов [АЧН] ≤ 1000 в 1 мкл), тяжелая нейтропения (АЧН ≤ 500 в 1 мкл), предполагаемая инфекция (С-реактивный белок > 5 мг/дл), связанная с инфекцией госпитализация (пребывание в стационаре с проведением антибиотикотерапии; госпитализации по другим причинам не учитывали), антибиотикотерапия (лечение антибиотиками, за исключением профилактики пневмоцистной пневмонии котримоксазолом). В качестве диагностического критерия инфекции использовался С-реактивный белок, а не лихорадка, поскольку на температуру тела может повлиять ряд факторов, например, температура окружающей среды и пирогенные (амфотерицин В) или жаропонижающие (метамизол, ацетаминофен) эффекты некоторых лекарственных средств. Регистрировали также продолжительность применения рчГ-КСФ. Если в некоторые дни определение развернутой формулы крови не проводилось, а число лейкоцитов было < 500 в 1 мкл или < 1000 в 1 мкл, то АЧН брали равным < 500 в 1 мкл или < 1000 в 1 мкл, соответственно. Для оценки числа лейкоцитов (АЧН) в одной из критических точек (500 или 1000 клеток в 1 мкл) между двумя определениями лейкоцитарной формулы допускался разрыв не более 2 дней (3 дней), в противном случае данный цикл исключали из оценки динамики числа лейкоцитов (АЧН).

Методы

Лейкоцитарную формулу определяли в обычной лаборатории с помощью аутоанализатора. С-реактивный белок определяли методом стандартной лазерной нефелометрии. При числе лейкоцитов > 500 в 1 мкл лейкоцитарную формулу подсчитывали вручную, методом световой микроскопии мазков крови, окрашенных по Паппенгейму.

Статистический анализ

Перекрестный анализ мог выполняться в том случае, если в двух последовательных циклах применялись одинаковые или очень сходные химиотерапевтические препараты, но разные ростовые факторы. Два последовательных цикла (следующих немедленно друг за другом) сравнивали попарно с помощью рангового теста Вилкоксона (парный анализ). Разницу рассчитывали в виде "время (дни) лечения ленограстимом -время (дни) лечения филграстимом", причем отрицательная "разница" означает превосходство ленограстима, а положительная - превосходство филграстима. Чтобы выявить возможный эффект переноса, проводили сравнение групп, которые получали первым, соответственно, ленограстим или филграстим, используя U-тест Манна-Уитни (непарный анализ). Если у какого-либо больного была возможность анализа более, чем двух циклов, они считались независимыми "событиями". Так, если больной в цикле 1 получал препарат А, в цикле 2 - препарат В, в цикле 3 - препарат А, то сравнивали следующие независимые пары: цикл 1 с циклом 2 и цикл 2 с циклом 3. За уровень достоверности брали р < 0.05, не внося поправки на множественное тестирование. Доверительные интервалы и анализ мощности проводили по программе nQuery. Было установлено, что исследование имело достаточную статистическую мощность для выявление как "статистически значимой" разницы свыше 2 дней для продолжительности поддержания числа лейкоцитов на уровне < 1000 в 1 мкл и на уровне < 500 в 1 мкл, АЧН - на уровне < 1000 в 1 мкл, а также для продолжительности лечения (> 3 дней для АЧН < 500 в 1 мкл) при уровне достоверности а = 0.05 и мощности, равной 80%.

Результаты

Характеристики больных

Одиннадцать пациентов получили, в общей сложности, 33 цикла лечения Г-КСФ (от 2 до 5 циклов, медиана - 3 цикла на больного), из них 16 - ленограстимом, 17 - филграстимом. Это составило 22 перекрестных пары, 12 из которых первым получали ленограстим (а в последующем цикле - филграстим), а 10 первым получали филграстим, а затем ленограстим. Чтобы выявить возможный эффект переноса, группы "первым ленограстим" и "первым филграстим" сравнили между собой с помощью U-теста Манна-Уитни (непарный анализ). Ни по одному из критериев эффективности разницы найдено не было. Таким образом, никаких эффектов переноса, по-видимому, не было, поэтому в последующем анализе не надо было учитывать, какой из ростовых факторов применялся первым, а какой вторым. Г-КСФ переносился хорошо; не было зафиксировано никаких значимых нежелательных явлений, которые можно было бы отнести на счет терапии Г-КСФ. При проведении парного анализа пришлось согласиться с существованием небольших различий в схемах химиотерапии у трех пациентов. Так, у одного пациента первый из трех циклов терапии ифосфамидом, этопозидом и винкристином включал также и актиномицин D, у другого больного, помимо ифосфамидо, этопозида и винкристина, чередовали терапию актиномицином D и адриамицином, а у третьего пациента в ходе 3 и 4 циклов высокодозной терапии циклофосфамидом и этопозидом проводилось и облучение ложа опухоли (таблица 1).

Продолжительность лейкопении и нейтропении

Число лейкоцитов упало до уровня менее 1000 в 1 мкл у 69% (11/16) больных, получавших ленограстим, и у 76% (13/17) пациентов, получавших филграстим. В обеих группах на 9 день лечения ростовым фактором число лейкоцитов равнялось или превышало 1000 в 1 мкл у ≥ 50% больных (10/16 и 10/17). Минимальный уровень лейкоцитов < 500 в 1 мкл отмечался только у 42% и 41% (7/16 и 7/17) больных из каждой терапевтической группы. У всех больных АЧН снизилось до < 1000 в 1 мкл (n=30 циклов); в обеих группах у ≥ 50% пациентов (7/13 и 10/17) АЧН впервые сравнялось или превысило 1000 в 1 мкл на 11 день. Очень тяжелая нейтропения (АЧН < 500 в 1 мкл, n=29) отмечалась у 77% (10/13) и 69% (11/16) больных двух терапевтических групп. 50% и более пациентов в обеих группах (7/13 и 8/16) восстановили АЧН до уровня ≥ 500 в 1 мкл на 9 день (рисунок 1). По результатам анализа статистической мощности, можно было бы выявить разницу между ленограстимом и филграстимом относительно числа лейкоцитов < 1000 в 1 мкл и АЧН < 1000 в 1 мкл на протяжении более 2 дней, равную > 28% и 18%, соответственно. Сравнение парных разниц дало 0 (-2.3-1.3) дней (медиана и 95% доверительные интервалы средних) для такого параметра, как число лейкоцитов > 500 в 1 мкл, 0 (-3.3-0.9) дней для числа лейкоцитов > 1000 в 1 мкл, 0 (-2.0-4.5) дней для АЧН > 500 в 1 мкл и О (-0.9-2.7) дней для АЧН > 1000 в 1 мкл. Графически это отображено на рисунке 2. Таким образом, частота, тяжести и продолжительность лейко- и нейтропении у больных, получавших ленограстим и филграстим, были однотипными.

Продолжительность терапии рчГ-КСФ

Продолжительность применения ростовых факторов в обеих группах была одинаковой. Ленограстим вводили в течение 12.5 (7-18) дней (медиана и диапазон), а филграстим - в течение 12 (3-17) дней. Анализ статистической мощности позволил установить, что можно было бы выявить разницу в продолжительности терапии, превышающую 2 дня. Это было бы эквивалентно разницу >16% (уровень достоверности а=0.05, статистическая мощность 80%). Разница между парами равнялась 0 (-4-7) дням (рисунок 2). Между пациентами, получавшими ленограстим и филграстим, никаких различий обнаружено не было.

 

Рисунок 1. Динамика числа лейкоцитов и АЧН у больных, получавших химиотерапию и рчГ-КСФ. Одиннадцать пациентов получали 33 профилактических цикла рчГ-КСФ после проведения химиотерапии (ленограстим - черные ромбики, филграстим - белые треугольники) до поддержания числа лейкоцитов на уровне более 1500 в 1 мкл в течение 3 дней подряд. По оси х отложено время, по оси у - процент больных с числом лейкоцитов < 1000 в 1 мкл (а), числом лейкоцитов < 500 в 1 мкл (b), АЧН < 1000 в 1 мкл (с) и АЧН < 500 в 1 мкл (d). Минимальное число лейкоцитов менее 500 в 1 мкл отмечалось у 44% больных при лечении ленограстимом и у 41% больных при лечении филграстимом, минимальное число лейкоцитов менее 1000 в 1 мкл - у 67% и 76% больных, а минимальное АЧН менее 500 в 1 мкл - у 77% и 69%, соответственно. АЧН менее 1000 в 1 мкл отмечалось у всех пациентов. В обеих группах у 50% больных число лейкоцитов было ≥ 1000 в 1 мкл, АЧН ≥ 1000 в 1 мкл или АЧН > 500 в 1 мкл на 9, 9 и 11 день, соответственно.

Инфекция

Клинические события, расцененные как связанные с инфекцией, отмечались у небольшого числа больных, но с одинаковой частотой в обеих терапевтических группах. Так, в группах ленограстима и филграстима инфекции (С-реактивный белок > 5 мг/дл) развились у 33% (5/15) и 35% (6/17) больных, продолжались в течение 5 дней (4-9) (медиана и диапазон) и 5.5 дней (3-12), соответственно. Медиана разницы в продолжительности инфекционных эпизодов равнялась 0 дней (диапазон -8-7 дней). 95% доверительные интервалы средних составили -1.8-0.9. 58% (7/12) и 60% (9/15) пациентов двух групп получали антибиотикотерапию в течение, в среднем, 9 (1-12) и 9 (2-17) дней (медианы и диапазоны). Медиана разницы равнялась 0 дней (диапазон -2-6 дней). 25% (3/12) и 50% (7/14) больных были повторно госпитализированы или задержались в стационаре из-за инфекций; средняя продолжительность пребывания в стационаре по поводу инфекции составила 11 (6-12) и 9 (3-14) дней (рисунок 2). Медиана (диапазон) парных разниц в продолжительности связанной с инфекцией госпитализации составила 0 дней (-5-6 дней), доверительные интервалы средних равнялись -2.1-1.2. Ни одна из этих разниц не была статистически достоверной.

Рисунок 2. Анализ парных разниц: в качестве пары для анализа брали последовательные циклы химиотерапии с применением различных Г-КСФ (n=22). Разницу рассчитывали как Д (дни) = продолжительность применения ленограстима (дни) - продолжительность применения филграстима (дни). Тем самым положительная Д указывает на преимущество филграстима, и наоборот. На рисунке 2 приведены коробчатые графики распределения А. Разница отложена по оси у, а сами параметры оценки -по оси х (1 - число лейкоцитов < 1000 в 1 мкл; 2 - число лейкоцитов < 500 в 1 мкл; 3 - АЧН < 1000 в 1 мкл; 4 - АЧН < 500 в 1 мкл; 5 - продолжительность терапии Г-КСФ; 6 - длительность поддержания концентрации С-реактивного белка на уровне более 5 мг/дл; 7 - продолжительность антибиотикотерапии; 8 -продолжительность госпитализации, связанной с инфекцией). Медиана разницы между пациентами, получавшими ленограстим и филграстим, равнялась 0 дней для всех параметров эффективности. Пациенты, получавшие ленограстим, не отличались от пациентов, получавших филграстим, ни по одному из изученных параметров.

 

Обсуждение

In vitro многократно была продемонстрирована более высокая активность ленограстима14, 17, 22-24. Ее объясняли, по крайней мере, частично, более высокой рН устойчивостью гликозилированной молекулы, поскольку восстановление концентрации Г-КСФ устраняло эту разницу17, 24.

Активность двух препаратов относительно мобилизации стволовых клеток сравнивали в ряде исследований, давших противоречивые результаты. Так, у получивших химиотерапию пациентов с нейтропенией Schiodt et al.29 и Saccardi et al.30 не обнаружили различий в активности двух этих препаратов. Однако, это были нерандомизированные исследования, анализ статистической мощности в них не проводился, поэтому осталось неясным, насколько большой должна была быть разница, чтобы ее удалось выявить. В рандомизированных перекрестных исследованиях у здоровых добровольцев ленограстим проявлял более высокую активность относительно мобилизации CD34+ клеток20 и/или ГМ-КОЕ27, 28. Однако по всем четырем исследованиям следует отметить, что определение числа CD34+ клеток или культуры клеток-предшественников один раз в сутки может неадекватно отражать очень незначительную динамику мобилизации стволовых клеток под влиянием Г-КСФ. Имеющихся на сегодня данных недостаточно для обоснования какого-либо заключения о разной активности двух препаратов Г-КСФ.

 

Важным фактором, регулирующим уровень Г-КСФ по механизму обратной связи, является его нейтрализация зрелыми нейтрофилами34. Это означает, что фармакокинетика рчГ-КСФ у лиц с нейтропенией и без нее будет весьма различной. Однако, в то время как эффект присутствия нейтрофилов нарастает с каждым днем, фармакокинетические исследования проводились только в первый день применения Г-КСФ28.

Если гликозилированный рчГ-КСФ менее эффективно нейтрализуется нейтрофилами, это могло бы объяснить тот факт, почему при его использовании отмечается более высокое число CD34+ или ГМ-КОЕ и более высокий максимум числа лейкоцитов25, 27, 28. Во время нейтропении эта разница не играла бы роли, что и могло бы объяснить, почему при нейтропении различий в эффективности гликозилированного и негликозилированного Г-КСФ ни разу не обнаруживалось29,30, хотя два эти препарата Г-КСФ обладают разным связыванием с рецепторами.

Как уже упоминалось, более высокая физическая стабильность гликозилированной молекулы17, по-видимому, дает ленограстиму преимущества в экспериментах in vitro. Однако in vivo этого не происходит. Биодоступность и плазменные концентрации препаратов после подкожного введения были одинаковыми у человека28 и обезьян26. Здесь может играть роль ряд факторов. Стабильность окружающей среды и непрерывное высвобождение из подкожного депо может уменьшить значение меньшей физико-химической стабильности филграстима. In vivo клиренс препарата в гораздо большей степени является результатом протеолиза и нейтрализации, обусловленных связыванием с рецепторами и интеграцией. Проведенные исследования позволяют предполагать, что эти механизмы клиренса одинаково влияют на оба препарата. Нужно учитывать и почечный клиренс Г-КСФ, поскольку у некоторых онкологических больных может иметь место стойкое поражение почек, обусловленное заболеванием, приводящее к повышению плазменных концентраций препарат36. Можно думать о различных эффектах нарушения функции почек на гликозилированный и негликозилированный Г-КСФ, хотя они никогда не изучались.

Это первое исследование, в котором изучали разные эффекты двух препаратов на динамику нейтропении у человека, обусловленной проведением химиотерапии. Нам удалось продемонстрировать, что при введении в стандартной для педиатрической практики дозе (250 мкг/м2) ленограстим и филграстим не отличались друг от друга по влиянию на длительность и тяжесть нейтропении и на частоту и клиническое течение инфекций. Статистическая мощность исследования была достаточной для обнаружения разницы в диапазоне, постулированном Hoglund et al.27, т.е. 25%-ного преимущества ленограстима.

Полученные нами данные позволяют предполагать, что результаты изучения эквивалентности доз разных препаратов Г-КСФ in vitro нельзя переносить на условия in vivo, по крайней мере, на больных с нейтропенией. Скорее, ленограстим и филграстим, при назначении их детям в дозе 250 мкг/м2, следует считать идентичными по влиянию на приживление нейтрофилов и развитие инфекционных осложнений. Нельзя исключить существование различий в биологических эффектах других доз. У детей и подростков эти два препарата (в дозе 250 мкг/м2) взаимозаменяемы. Это позволяет выбирать препарат рчГ-КСФ с учетом соотношения дозы во флаконе и площади поверхности тела пациента, стоимости и индивидуальной переносимости.

Библиография

1 Bronchud MH, Potter MR, Morgenstern G et al. In vitro and in vivo analysis of the effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in patients. Br J Cancer 1988; 58: 64-69.
2 Lord BI, Bronchud MH, Owens S et al. The kinetics of human granulopoiesis following treatment with granulocyte colony-stimulating factor in vivo. Proc Nati Acad Sci USA. 1989; 86: 9499-9503.
3 Yamamoto Y, Klein TW, Friedman H et al. Granulocyte colony-stimulating factor potentiates emu-Candida albicans growth inhibitory activity of polymorphonuclear cells. FEMS Immmol Med Microbiol 1993; 7: 15-22.
4 Crawford J, Ozer H, Stoller R et al. Reduction by granulocyte colony-stimulating factor of fever and neutropenia induced by chemotherapy in patients with small cell lung cancer. New Engi J Med 1991; 325: 164-170.
5 Trillet-Lenoir V, Green J, Manegold С et al. Recombinant granulocyte colony-stimulating factor reduces the infectious complications of cytotoxic chemotherapy. Eur J Cancer 1993; 29A: 319-324.
6 Welte К, Reiter A, Mempel К et al. A randomized phase-Ill study of the efficacy of granulocyte-colony stimulating factor in children with high-risk acute lymphoblastic leukemia. Blood 1996; 87: 3143-3150.
7 Schwinger W, Mache С, Urban С et al. Single dose of filgras-tim (rhG-CSF) increases the number of hemopoietic progenitors in the peripheral blood of adult volunteers. Bone Marrow Transplant 1993; 22: 489-492.
8 Sato N, Sawada К, Takahashi ТА et al. A time course study for optimal harvest of peripheral blood progenitor cells by granulocyte colony-stimulating factor in healthy volunteers. Exp Hematol 1994; 22: 973-978.
9 Duhrsen U, Villeval JL, Boyd J et al. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor on hematopo-ietic progenitor cells in cancer patients. Blood 1988; 72: 2074-2081.
10 De Luca, Sheridan WP, Watson D et al. Prior chemotherapy does not prevent effective mobilisation by G-CSF of peripheral blood progenitor cells. Br J Cancer 1992; 66: 893-899.
11 Welte К, Gabrilove J, Bronchud MH et al. Filgrastim (r-metHuG-CSF): the first 10 years. Blood 1996; 88:1907-1929.
12 Kubota N, Orita T, Hattori К et al. Structural characterization of natural and recombinant human granulocyte colony-stimulating factors. J Biochem 1990; 107: 486-492.
13 Souza ЕМ, Воопе ТС, Gabrilove J et al. Recombinant human granulocyte colony-stimulating factor: effects on normal and leukemic myeloid cells. Science 1986; 232:61-65.
14 Nissen С. Glycosylation of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor: implications for stability and potency. Eur J Cancer 1994; 30A (Suppl. 3): 12-14.
15 Oh-Eda M, Hasegawa M, Hattori К et al. 0-linked sugar chain of human granulocyte colony-stimulating factor protects it against polymerization and denaturation allowing it to retain its biological activity. J Biol Chem 1990; 265: 11432-11435.
16 Ono M. Physicochemical and biochemical characteristics of gly-cosylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (lenograstim). Eur J Cancer 1994; 30A (Suppl. 3): 7-11.
17 Wang С, Eufemi M, Turano C, Giartosio A. Influence of the carbohydrate moiety on the stability of glycoproteins. Biochemistry 1996; 35: 7299-7307.
18 Arakawa T, Prestrelski SJ, Narhi LO et al. Cysteine 17 of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor is partially solvent-exposed. J Protein Chem 1993; 12: 525-531.
19 Akizuki S, Mizorogi F, Inoue T et al. Pharmacokinetics and adverse events following 5-day repeated administration of lenograstim, a recombinant human granulocyte colony-stimulating factor, in healthy subjects. Bone Marrow Transplant 2000; 26: 939-946.
20 Gisselbrecht G, Prentice HG, Bacigalupo A et al. Placebo-controlled phase III trial of lenograstim in bone marrow transplantation. Lancet 1994; 343: 696-700.
21 Stoppa AM, Blaise D, Viens P et al. Phase I study of in vivo lenograstim (rHuG-CSF) for stem cell collection demonstrates improved neutrophil recovery after autologous bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1994; 13: 541-547.
22 Pedrazzoli P, Gibelli N, Pavesi L et al. Effects of glycosylated and non-glycosylated G-CSFs, alone and in combination with other cytokines, on the growth of human progenitor cells. Anticancer Res 1996; 16: 1781-1785.
23 Mire-Sluis AR, Das RG, Thorpe R, participants of the collaborative study. The international standard for granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF). Evaluation in an international collaborative study. J Immunol Meth 1995; 179: 117-126.
24 Querol S, Cancelas JA, Amat L et al. Effect of glycosylation of recombinant human granulocytic colony-stimulating factor on expansion cultures of umbilical cord blood CD34* cells. Haematologica 1999; 84: 493-498.
25 Nohynek GJ, Plard JP, Wells MY, Zerial A. Comparison of the potency of glycosylated and nonglycosylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factors in neutropenic and nonneutropenic CD rats. Cancer Chemother Pharmacol 1997; 39: 259-266.
26 Tanaka H, Tanaka Y, Shinagawa К et al. Three types of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor have equivalent biological activities in monkeys. Cytokine 1997; 9: 360-369.
27 HOglund M, Smedmyr В, Bengtsson M et al. Mobilization of CD34* cells by glycosylated and nonglycosylated G-CSF in healthy volunteers - a comparative study. Eur J Haematol 1997; 59: 177-183.
28 Watts MJ, Addison I, Long SG et al. Crossver study of the haematological effects and pharmacokinetics of glycosylated and non-glycosylated G-CSF in healthy volunteers. Br J Haematol 1997; 98: 474-479.
29 SchiOdt I, Knudsen LM, Jensen L et al. Flow cytometry comparison of CD34* subsets in bone marrow and peripheral blood after priming with glycosylated or non-glycosylated rhG-CSF. Bone Marrow Transplant 1998; 21: 1167-1170.
30 Saccardi R, Avanzi G, Bezzini R. Mobilization of PBSC for hematological rescue: comparison between glycosylated and non-glycosylated G-CSF. Bone Marrow Transplant 1997; 19: (Suppl. II): 511.
31 Seymour AM, de Campos E, Thatcher N et al. A single-blind, randomised, vehicle-controlled dose-finding study of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (lenograstim) in patients undergoing chemotherapy for solid cancers and lymphoma. Eur I Cancer 1995; 31A: 2157-2163.
32 Neidhart J, Mangalik A, Kohler W et al. Granulocyte colony-stimulating factor stimulates recovery of granulocytes in patients receiving dose-intensive chemotherapy without bone marrow transplantation. J Clin Oncol 1989; 7: 1685-1692.
33 Lee S, Im SA, Yoo ES et al. Mobilization kinetics of CD34* cells in association with modulation of CD44 and CD31 expression during continuous intravenous administration of G-CSF in normal donors. Stem Cells 2000; 18:281-286.
34 Terashi К, Oka M, Ohdo S et al. Close association between clearance of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) and G-CSF receptor on neutrophils in cancer patients. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 21-24.
35 Morstyn G, Foote M, Perkins D, Vincent M. The clinical utility of granulocyte colony-stimulating factor:
early achievements and future promise. Stem Cells 1994; 12 (Suppl. I): 213-228.
36 Tanaka H, Tokiwa T. Influence of renal and hepatic failure on the pharmacokinetics of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (KRN8601) in the rat. Cancer Res 1990; 50: 6615-6619.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» F. Hoffmann-La Roche »» Онкология »» Нейпоген