Справочник »» Подробно о лекарствах »» Акрихин »» Гинекология »» Клиндацин
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

ОТЧЕТ
об исследовании влияния антибиотика КЛИНДАЦИНА (clindacin) Химико-фармацевтического комбината «Акрихин» (Россия) на состав микрофлоры слизистых гениталий женщин в периоперационном периоде.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН д.м.н., профессор В.Е.РАДЗИНСКИЙ
Профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН д.м.н., профессор И.М.ОРДИЯНЦ

Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему с серьезными, вытекающими из нее медицинскими, социальными и экономическими последствиями во всем мире. Актуальность проблемы во многом обусловлена чрезвычайно высокой частотой инфекционно-воспалительных заболеваний, занимающей до настоящего времени первое место в структуре гинекологических заболеваний и отсутствием тенденции к её снижению. (Б.И. Медведев с соавт., 2000; J.M. Yeh et al., 2003).

В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков болезни. Следовательно, выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза инфекционного процесса. Решающую роль в возникновении инфекционного процесса играют состояние макроорганизма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента.

Любое оперативное вмешательство - это стресс, который следует рассматривать в качестве иммунносупрессора. Как известно, стресс подавляет клеточный иммунитет и усиливает гуморальный иммунитет, следовательно, на фоне стресса блокируется иммунная система. Кроме того, острый стресс может инициировать воспалительные реакции в некоторых тканях через нейронную активацию периферической цепи кортикотропин-релизинг гормон - тучная клетка - гистамин, а также повлиять на течение инфекционных, аутоиммунных и воспалительных процессов.

Сегодня хорошо известно, что нормальная бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии в них патогенных микроорганизмов. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания, или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. У здоровых женщин репродуктивного возраста во внебеременном состоянии обнаружено 109 анаэробных и 108 аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: анаэробные лактобактерии, пептококки, бактероиды, стафилококки эпидермальные, коринебактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, дифтероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов-пептострептококки, бифидобактерии, бактероиды.

Особое значение имеют различные нарушения микроценоза влагалища и шейки матки, встречающиеся при скрининговом обследовании у 9-24% клинически здоровых женщин и у 45-86% больных гинекологических стационаров. Они приводят к инфекционным осложнениям после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Повреждая биологический барьер, они увеличивают в несколько раз вероятность инфицирования не только возбудителями, передаваемыми половым путем, но и условно - патогенными микроорганизмами. Сочетание инфекций, передаваемых половым путем, и других нарушений микроценоза влагалища достигает 84%, а у беременных - 68% (П.В. Буданов и соавт., 2005).

Осложнения гнойно-воспалительного характера занимают ведущее место в структуре послеоперационных осложнений у гинекологических больных, достигая 40%, что существенно увеличивает сроки выздоровления, длительность пребывания пациентки в стационаре и стоимость лечения (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2006; Блощинская И.А. с соавт., 2004; Кулаков В.И. с соавт., 2004). В хирургии выделяют два основных источника инфекционно-воспалительных осложнений после перенесенной операции – экзогенный и эндогенный (влагалищная микрофлора и транслокация микроорганизмов из полости и с поверхности слизистой желудочно-кишечного тракта) (Булатов Р.Д., 2003; Никитенко В.И. с соавт., 2001; Рымашевский А.Н., 1999).

Сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но и отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций (Духин А.О., 2005). В отличие от здоровых, у женщин в периоперационном периоде отмечено преобладание грамотрицательных бактерий, отмечена более высокая частота выделения микоплазм и других патогенных микроорганизмов, тогда как относительно видов кандида подобных заключений сделать нельзя. Механизм развития заболеваний урогенительного тракта, вызываемых анаэробными микроорганизмами, заключается в нарушении баланса организм-микроб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к их полному исчезновению и соответственно к активной пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, определенные виды анаэробных неспорогенных бактерий могут усиливать патогенность, вмешиваясь в фагоцитоз. Активно пролиферируя, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно высокой концентрации и вызвать заболевание. Ряд работ подтверждает мнение о том, что патогенность анаэробных неспорогенных бактерий связана именно с их количеством.

Таким образом, широкое распространение в половых путях здоровых женщин разного возраста анаэробных неспорообразующих бактерий позволяет рассматривать эти микроорганизмы как комменсалы, которые только при определенных условиях способны приобретать и проявлять патогенные свойства, в частности в послеоперационном периоде.

Цель и задачи исследования: изучить эффективность антибиотика Клиндацин для профилактики дисбиоза влагалища в периоперационном периоде (экстренная санация до и восстановление эубиоза влагалища после операции).

Характеристика и состав препарата Клиндацин. Активное вещество – клиндамицин фосфат (2%). Вспомогательные вещества: натрия бензоат, касторовое масло, пропиленгликоль, эмульгатор, полиэтиеноксид (макрогол).

Фармакологические свойства. Антибиотик группы линкозамидов для вагинального применения. Механизм действия препарата связан с нарушением внутриклеточного синтеза белка к микробной клетке на уровне 50S субъединицы рибосом. Клиндамицин обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides fragilis, Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp.

Дизайн клинического изучения.

В соответствии с поставленными задачами исследования 15 пациенткам (I группа) до операции проводилась традиционная санация (Клеон-Д, трихопол) родовых путей. 20 пациенток (II группа) до операции получали Клиндацин интравагинально – 100 мг клиндамицина (один полный аппликатор) один раз в день, перед сном в течение 3 дней, с последующим назначением эубиотиков.

Клинический мониторинг, бактериоскопический и бактериологический анализ микробиоценоза гениталий, количественная ПЦР диагностика проводились при поступлении в стационар, до операции и через неделю после ее завершения.

Критерии включения: репродуктивный возраст, показания для оперативного лечения, желание и возможность участвовать в исследовании.

Критерии исключения: кольпиты установленной специфической этиологии: гонорейной, хламидийной, грибковой, трихомонадной.

Критериями эффективности, в соответствии с протоколом, были:

Оценка безопасности – отрицательные явления, их связь с использованием антисептика Клиндацин.

Клиническая характеристика обследованных женщин.

Анализ анамнеза женщин в периоперационном периоде позволил выявить ряд особенностей, которые способны оказать влияние на состояние биоценоза гениталий в периоперационном периоде. Соматический анамнез показал высокую частоту перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваний различной локализации. В целом каждая вторая женщина имела два, а каждая четвертая – три заболевания одновременно. Среди экстрагенитальных заболеваний у каждой второй пациентки отмечены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта 12(60%) и инфекционные заболевания 11(55%). У каждой четвертой встречались заболевания мочевыводящих путей [4(20%)], сердечно-сосудистой системы 4(20%) и эндокринной системы [3(15%)].

Одним из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на биоценоз гениталий в периоперационном периоде, явились перенесенные в анамнезе сопутствующие гинекологические заболевания. Каждая вторая пациентка имела в среднем по два-три гинекологических заболевания, что свидетельствует о низком индексе здоровья. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний шейки матки 15(75%), вагинитом 9(45%), воспалительными заболеваниями придатков матки 10(50%). Эктопия шейки матки, была отмечена у 17(85%) женщин, воспалительные заболевания придатков матки – у 10(50%), вагинит – у 9(45%), цервицит – у 5(25%).

Средний возраст начала половой жизни составил 17,5±0,9 года, при этом раннее начало половой жизни отмечено в 9(45%) наблюдений. Каждая третья пациентка прерывала искусственным абортом одну из двух беременностей. У каждой пятой женщины 4(20%) в анамнезе было два и почти у каждой седьмой 3(15%) - три и более абортов. Наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний (СТЗ) в анамнезе отмечено у 6(30%) женщин.

Таким образом, еще раз акцентировано внимание хирургов на чрезвычайно высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений практически любых гинекологических операций. Выявленные факторы риска развития дисбиотических процессов, такие как раннее начало половой жизни, нарушения менструального цикла, многочисленные аборты, низкая частота использования гормональных контрацептивов, а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (в том числе инфекционных и эндокринных), большое количество перенесенных гинекологических заболеваний, хирургические вмешательства способствуют срыву адаптации защитных сил организма.

При поступлении в стационар пациенткам обеих групп проводилась, рН – метрия влагалищного содержимого. У подавляющего большинства женщин [11(73,3%) в I группе и 16(80%) во II группе], поступивших в стационар, рН влагалищного отделяемого не превышало нормативных показателей и составляло 3,5-4,5. Отклонение значений рН влагалища от нормы (рН>4,5) имело место у 26,7% и 20,0% пациенток в группах соответственно, причем из них у 2(13,3%) в I группе и у 4(20%) во II группе значение рН вагинального секрета было > 5,0, что можно объяснить элиминацией лактобактерий или резким снижением их количества и снижением защитной функции микрофлоры влагалища. Значения рН вагинального отделяемого достоверных отличий между группами не имели.

Анализ результатов микроскопического исследования материала из цервикального канала пациенток до операции выявил, что у 10(66,7%) больных I группы и 14(67,0%) больных II группы была вторая степень «чистоты» влагалищного мазка; III степень «чистоты влагалища» - у 5(33,3%) и у 6(30,0%) пациенток в группах соответственно, что требовало дополнительного лечения и санации влагалища в плане подготовки к операции. Достоверных различий между группами по данным параметрам выявлено не было.

Результаты бактериологических исследований практически полностью совпали с данными ПЦР – типирования: в материале из цервикального канала практически у всех пациенток был выявлен полимикробный пейзаж. Чаще всего ассоциации микроорганизмов были представлены различным сочетанием факультативных анаэробов и аэробов.

По результатам проведенных бактериологических посевов (табл.1) облигатная бифидофлора в пределах нормы выявлялась только у 5(33,3%) пациенток I группы и 6(30,0%) - II группы, лактобактерии - у 6(40,0%) и 9(45,0%) исследованных женщин в группах соответственно. Более стабильно представлены коринеформные бактерии и эпидермальные стафилококки. Однако, вышеперечисленные представители облигатной микрофлоры влагалища характеризовались значительным снижением интенсивности колонизации. При анализе факультативной группы микроорганизмов обращает на себя внимание высокая частота высеваемости энтеробактерий [12(80,0%) и 15(75,0%)] в группах соответственно и увеличение интенсивности их колонизации (до 105 КОЕ/мл). Остальные представители условно-патогенной флоры (протей, пептококки, пептострептококки, фузобактерии) также свидетельствуют о достаточно высокой интенсивности колонизации (104 - 105 КОЕ/мл).

Таблица 1. Спектр микроорганизмов, высеваемых из цервикального канала женщин при поступлении в стационар

Микроорганизмы Нормальная концен-я (КОЕ/мл) I группа (n= 15) II группа (n=20)
частота встречаемости средняя концен-я (КОЕ/мл) частота встречаемости средняя концен-я (КОЕ/мл)
n % n %
Облигатная группа
Бифидобактерии 105-107 5 33,3 102 6 30,0 102
Лактобактерии 105-108 6 40,0 102 9 45,0 102
Коагулазоотрицательн. стафилококки 102-104 14 93,3 103 18 90,0 103
Коринеформные бактерии 102-104 10 66,7 104 13 65,0 103
Факультативная группа
Стрептококки 0-104 5 33,3 103 7 35,0 103
Энтеробактерии 0-102 3 20,0 102 4 20,0 102
Протей 0-102 1 6,67 104 1 5,0 103
Пептококки 0-104 6 40,0 105 9 45,0 104
Пептострептококки 0-104 2 13,3 105 2 10,0 104
Фузобактерии 0-104 1 6,67 104 2 10,0 105

Достоверных отличий между группами данные исследования не обнаружили.

В основу коррекции нарушений микробиоценоза влагалища у женщин основной группы (II группа) в периоперационном периоде было положено использование препарата Клиндацин, относящегося к антибиотику - линкозамиду, отличительная особенность которого способность повышать противоинфекционную устойчивость организма, но с последующим назначением эубиотиков, содержащих комплекс живых бактерий в количестве не менее 5х109 (флоралдофилус: L. acidophilus – 40%, Bifidobacterium bifidum – 20%, Bifidobacterium longum – 20%, L. bulgaricus – 10%, Streptococcus thermophilus – 10%, фруктоолигосахариды – 500 мг). В группе сравнения (I группа) проводилась традиционная санация вагалища перед операцией.

При первом контрольном обследовании (до операции) пациенткам обеих групп проводилась рН-метрия влагалищного содержимого. Нормальные значения рН влагалищного секрета имели 11(73,3%) женщин I группы и 18(90%) женщин II группы. Повышение кислотности влагалищного отделяемого более 4,5 выявлено у 4 больных (26,7%) в I группе и у 2-х больных (10%) во II группе. Вторая степень «чистоты» влагалищного мазка во II группе была выявлена у 17(85%) женщин, в то время как в I группе у 11(73,3%). Среднее значение рН влагалища у женщин II группы (4,06±0,05) было достоверно ниже, чем у женщин I группы (4,2±0,05).

Обращает на себя внимание частота встречаемости третьей степени «чистоты» влагалища, которая отмечалась у 4(26,7%) больных I группы и у только 2(10%) пациенток II группы. В табл.2 представлен спектр микроорганизмов, полученный при микробиологическом исследовании цервикального секрета пациенток.

Таблица 2. Спектр микроорганизмов цервикального канала женщин до операции

Микроорганизмы Нормальная концентрация (КОЕ/мл) I группа (n= 15) II группа (n=20)
частота встречаемости средняя концентрация (КОЕ/мл) частота встречаемости средняя концентрация (КОЕ/мл)
n % n %
Облигатная группа
Бифидобактерии 105-107 4 26,7 102 3 15,0* 106
Лактобактерии 105-108 6 40,0 102 2 10,0* 107
Коагулазоотрицательные стафилококки 102-104 13 86,7 103 4 20,0* 103
Коринеформные бактерии 102-104 10 66,7 103 7 35,0* 104
Факультативная группа
Стрептококки 0-104 6 40,0 103 4 20,0* 102
Энтеробактерии 0-102 3 20,0 102 3 15,0 102
Протей 0-102 1 6,7 103 1 5,0 102
Пептококки 0-104 6 40,0 105 3 15,0* 102
Пептострептококки 0-104 2 13,3 104 1 5,0* 102
Фузобактерии 0-104 1 6,7 104 1 5,0 102

* - (р<0,05) - достоверность различий между группами

При сравнительном анализе результатов микробиологического исследования цервикального секрета женщин обращает на себя внимание снижение частоты высеваемости (до 15%) и средней концентрации (с 106 до 102 КОЕ/мл) бифидобактерий у женщин II группы, получавших Клиндацин. В I группе данные показатели практически не изменились (26,67%, средняя концентрация - 102 КОЕ/мл). У пациенток I группы, получавших традиционное лечение, лактобактерии высевались у 40%, при этом средняя концентрация лактофлоры не изменилась (102 КОЕ/мл) и почти у всех пациенток II группы (90%) - лактобактерии отсутствовали.

Вместе с тем, при первом контрольном обследовании у женщин II группы снизилась как частота высеваемости представителей факультативной микрофлоры, так и степень их обсемененности. Значительно реже в этой группе больных стали диагностироваться энтеробактерии (до 15%), пептококки (до 15%), стрептококки (до 15%), средняя концентрация факультативных микроорганизмов также снизилась и не превышала 102 КОЕ/мл. У женщин I группы данные показатели практически не изменились.

После назначения Клиндацина, в раннем послеоперационном периоде (1-7 сутки после операции) все пациентки II группы получали эубиотики, с целью восстановления нормальной микрофлоры гениталий.

Через неделю после операции всем пациенткам проводилось повторное контрольное исследование микрофлоры влагалища с определением рН и «чистоты» мазка. Нормальные показатели рН вагинального отделяемого отмечались у 11(73,3%) женщин I группы и у 18(90%) женщин II группы. Патологические значения кислотности влагалищного секрета были выявлены у каждой четвертой женщины I группы 4(26,67%) и только у одной больной (5%) во II группе (рН>4,5). На основе полученных результатов у обследованных женщин была выявлена вторая степень «чистоты» влагалищного мазка в I группе у 10(66,7%) пациенток, а во II – у 5(75)%.

Результаты микробиологического исследования цервикального секрета пациенток, проведенного через неделю после операции, показали, что содержание бифидофлоры в пределах нормы обнаруживалось у женщин II группы чаще, чем у женщин I группы (45% и 20% соответственно), как и лактобактерий (40% во II группе и 20% в I группе), при этом интенсивность колонизации лакто- и бифидофлоры влагалища у женщин, получавших препарат Клиндацин с последующим восстановлением эубиоза, была выше, чем у женщин в группе сравнения.

Как показано в табл. 3, представители факультативной группы микрофлоры влагалища чаще высевались в I группе больных. По частоте высеваемости среди условно-патогенной флоры у женщин в раннем послеоперационном периоде были стрептококки, которые в I группе регистрировались чаще, чем во II группе (60% и 20% соответственно). Энтеробактерии были выявлены у 26,7% пациенток I группы и 15% - II группы.

Таблица 3. Спектр микроорганизмов, высеваемых из цервикального канала женщин через неделю после операции

Микроорганизмы Нормальная концентрация (КОЕ/мл) I группа (n= 15) II группа (n=20)
частота встречаемости средняя концентрация (КОЕ/мл) частота встречаемости средняя концентрация (КОЕ/мл)
n % n %
Облигатная группа
Бифидобактерии 105-107 3 20,0 102 9 45,0* 105
Лактобактерии 105-108 3 20,0 102 14 70,0* 105
Коагулазоотрицательные стафилококки 102-104 12 80,0 104 7 35,0* 103
Коринеформные бактерии 102-104 9 60,0 104 5 25,0* 103
Факультативная группа
Стрептококки 0-104 9 60,0 105 4 20,0* 103
Энтеробактерии 0-102 4 26,7 102 3 15,0 102
Протей 0-102 1 6,7 102 1 5,0 102
Пептококки 0-104 8 53,3 105 3 15,0* 103
Пептострептококки 0-104 2 13,3 105 1 5,0* 102
Фузобактерии 0-104 1 6,7 104 1 5,0 102
Candida 0-102 1 5,0 103 3 19,8 102
Klebsiella spp. - 2 13,3 >104 2 10,0 >104

* - (р<0,05) - достоверность различий между группами

Обращает на себя внимание появление в результатах микробиологического исследования влагалищного секрета всех обследованных женщин через неделю после проведенного хирургического лечения грамотрицательных облигатных анаэробов Klebsiella spp. (от 0% - 13,3% - в I группе и от 0% до 10% - во II группе), что подтверждает госпитальный характер этой инфекции. Дрожжеподобные грибы были обнаружены у каждой пятой пациентки в II группы (19,8%) и у одной женщины I группы (5%). Интенсивность колонизации условно-патогенной микрофлорой влагалища женщин II группы не превышала нормативов (до 10³ КОЕ/мл), в то время как в I группе больных обсемененность некоторыми видами факультативной микрофлоры была выше нормы (стрептококки, эубактерии, пептококки, пептострептококки, дрожжеподобные грибы).

Сравнительный анализ микробиологических исследований секрета цервикального канала женщин, проведенных при поступлении пациенток в стационар, до операции и через неделю после операции, выявил, что при одинаковой исходной частоте высеваемости бифидофлоры влагалища в нормальной концентрации у всех пациенток (33,3% в I группе и 30,0% во II группе), после первого контрольного обследования (до операции) у женщин II группы нормальное содержание бифидобактерий выявлялось значительно реже, чем у женщин I группы (15,0% и 26,7% соответственно). Через неделю после операции высеваемость бифидобактерий составила 45,0% во II группе и 20,0% в I группе.

Сравнительные данные частоты обнаружения лактофлоры цервикального секрета в динамике микробиологических исследований показали, что при равной исходной частоте выявления лактофлоры у 40,0% пациенток в I группе и 45,0% во II группе, после первого контрольного обследования частота встречаемости лактобактерий у женщин I группы составила 40,0%, а II группы - 10,0%. По восстановлении эубиоза в раннем послеоперационном периоде нормальное содержание лактобактерий выявлено во II группе - 70,0% по сравнению с I группой - 45,0%.

Интенсивность колонизации представителями облигатной микрофлоры во II группе возросла с 102 до 105 КОЕ/мл, а в I группе не изменилась (102 КОЕ/мл). Представители факультативной микрофлоры половых путей пациенток обеих групп были исходно практически равными по частоте встречаемости и интенсивности колонизации. После терапии Клиндацином у больных II группы условно-патогенные микроорганизмы стали высеваться в меньшей концентрации (с 102 - 105 КОЕ/мл до 102 КОЕ/мл) и значительно реже (пептококки с 45,0% до 5,0%; стрептококки с 35,0% до 20,0%). В I группе женщин, получавших традиционное лечение, данные показатели либо практически возросли (пептококки с 40,0% до 53,3%; стрептококки с 33,3% до 60,0%).

Также проводился сравнительный анализ показателей рН-метрии у обследованных женщин при поступлении в стационар, до операции и через неделю после операции. Выявлено, что при одинаковой исходной частоте встречаемости нормальных показателей рН (73,3% в I группе и 80,0% во II группе), у пациенток I группы на фоне традиционной санации наметилась тенденция к улучшению данного показателя (рН=3,5-4,5 отмечалось у 73,3% больных). Значительные изменения данного показателя получены у пациенток II группы (рН=3,5-4,5 у 95,0%). В группе пациенток, получавших Клиндацин с последующим назначением эубиотиков, выявлена нормализация микрофлоры половых путей к моменту операции и в послеоперационном периоде. Данный вывод подтверждается достоверным снижением частоты обнаружения факультативной микрофлоры и интенсивности ее колонизации во II группе по сравнению с I группой.

Таким образом, разработанный метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после хирургических операций, включающий антибиотик Клиндацин, с последующим назначением эубиотиков позволяет нормализовать микрофлору влагалища в послеоперационном периоде у женщин с дисбиозами и тем самым, снизить частоту послеоперационных осложнений.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Акрихин »» Гинекология »» Клиндацин