Справочник »» Подробно о лекарствах »» Акрихин »» Гинекология »» Клиндацин
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Результаты многоцентрового открытого наблюдательного исследования опыта применения препарата «Клиндацин» (вагинальный крем) в терапии бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.

Н. В.  Башмакова, Б. И. Медведев, И. В.Данькова, И. И. Кукарская, Л.Ф. Зайнетдинова
ФГУ ГУ НИИ Охраны Материнства и Младенчества Росздрава РФ г. Екатеринбург. Директор д.м.н., профессор Г.А.Черданцева.
Кафедра акушерства и гинекологии Челябинской Государственной медицинской академии. Заведующий кафедрой Заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Б.И.Медведев.
Областной перинатальный Центр Тюменской области. Руководитель д.м.н., профессор Кашуба Е.В.

The results of an open research work in using of Klindacyn 2% vaginal cream in bacterial vaginosis therapy on the women of reproductive age.

N.V.Bashmakova, B.I.Medvedev, I.V.Dankova, I.I.Kukarsky
FGU institute of mothers and child desise, Ekaterinburg
Chelabinsk State Medical Akademy, Gynaecology and Obstetrics department
Perynathological Center of Tumen

В настоящее время одними из самых распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста являются вульвовагинальные инфекции, среди которых доминирующее место занимает бактериальный вагиноз (30–50%). У беременных различных групп риска частота его достигает 25–30% случаев. По данным различных исследований, его обнаруживают в среднем у 20–40% женщин; у 5–15%  он может протекать бессимптомно [1, 2, 5, 7].

Бактериальный вагиноз [БВ] в современном представлении — инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и его нельзя отнести к заболеваниям передающимся половым путем (выявляется практически с равной частотой как у девственниц, так и у живущих половой жизнью). Он характеризуется чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в отделяемом влагалища и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий, которые в норме преобладают в данной экологической нише. При БВ чаще всего обнаруживаются: бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, мобилункус, а также микроаэрофилы: гарднереллы и микоплазма гоминис [1,2,9].

Среди причин возникновения влагалищного дисбиоза выделяют нарушения гормональной регуляции, первичные и вторичные иммунодефициты (отмечаются уменьшения концентрации IgA, IgG и увеличение IgM), инфекционные заболевания мочеполовой сферы (особенно инфекции, передаваемые половым путем), применение ряда лекарственных препаратов (особенно гормоно- и антибиотикотерапия, иммунодепрессанты), токсические факторы окружающей среды. Важно отметить, что в нашей стране к триггерным факторам развития БВ в большей мере относят эндогенные факторы: гормональные изменения при половом созревании, после родов, абортов; нарушения в системе местного иммунитета, снижение количества H2O2продуцирующих бактерий и концентрации H2O2 в содержимом влагалища; желудочно-кишечный тракт — как резервуар микроорганизмов, ассоциированных с БВ [1, 2, 9]. А в зарубежной литературе, наоборот, среди основных триггерных факторов развития БВ называют экзогенные причины, такие как незащищенные половые контакты, частые влагалищные души, смена полового партнера, ношение облегающего негигроскопичного белья, куннилингус, характер флоры препуциального мешка у партнеров и др.[1 ,2]

Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микроценоза влагалища.

Диагноз БВ формируется из совокупности ряда клинических критериев и лабораторных тестов и не вызывает значительных затруднений. Большинство исследователей считают, что для постановки диагноза необходимо наличие следующих критериев: усиление выделений из влагалища, положительный аминовый тест, повышение рН содержимого влагалища более 4,5,  наличие «ключевых клеток», относительное отсутствие лейкоцитов [5, 6, 7].

Если клиническая и лабораторная диагностика локальных проявлений БВ не вызывает затруднений, то возможности терапии дисбиоза женских половых органов настолько разнообразны, насколько и противоречивы. Абсолютной истиной является задача устранения патологических микроорганизмов и восстановление нормальной микрофлоры влагалища, задержать рост условно-патогенных микроорганизмов, не свойственных этому микробиоценозу.

Терапия БВ предусматривает применение антианаэробных антибактериальных препаратов различных групп:
— метронидазол. С 1978 г., когда была установлена эффективность метронидазола в отношении gardnerella vaginalis, стало возможным более успешное решение проблемы лечения больных, страдающих БВ. Следует отметить, что у 30–40% женщин, получающих метронидазол однократно или в течение 5–7 дней, рецидив заболевания наблюдается через 13 месяцев, а прием больших доз препарата сопряжен с такими побочными явлениями, как металлический вкус во рту, головокружение, головная боль у 32% больных, диспепсические расстройства у 25% больных, а также аллергические реакции и т.д.
— антисептический препарат повидон-йода;
— клиндамицин — антибиотик группы линкозамидов. В последние годы он занимает лидирующее место в лечении БВ. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 50S- субъединицами рибосом. Препарат активен в отношении микроорганизмов, встречающихся при БВ: G.vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. [2, 3, 6, 8]

В результате многочисленных исследований установлено, что влагалищный путь лечения БВ не уступает по эффективности, а иногда даже и превосходит пероральную терапию. Кроме того, влагалищный путь лечения является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных и лактирующих женщин. Клиндамицин применяют местно, внутривлагалищно в виде крема. За счет минимальной системной абсорбции он практически не вызывает побочных реакций, эффективность достигает 93% по данным различных авторов. Однако, несмотря на достаточную эффективность проводимого лечения, частота рецидивов остается высокой (до 10–13 и даже 20% в течение последующего года). По-видимому, это связано с тем, что антибактериальная терапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления микробиоценоза влагалища, что требует в последующем назначения биопрепаратов, направленных на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище и тем самым предотвращающих частоту рецидивов данного заболевания.

Таким образом, резюмируя все перечисленное, актуальность и перспективность исследований по изучению эффективности новых современных препаратов, доз, схем лечения для перорального и/или местного лечения БВ не вызывает сомнения.

С целью изучения проблемы эффективности, безопасности, переносимости препарата и выявления частоты рецидивов при использовании 2% крема клиндамицина фосфата (препарат «Клиндацин» российской фирмы ОАО «Акрихин») в терапии БВ было организовано мультицентровое исследование: ФГУ ГУ НИИ ОММ Росздрава РФ г. Екатеринбург — руководитель д.м.н., профессор Н.В.  Башмакова, кафедра акушерства и гинекологии Челябинской Государственной медицинской Академии — руководитель Засл. деятель науки РФ, профессор Медведев Б.И., Областной перинатальный Центр г. Тюмень — к.м.н.  Кукарская И.И.

Цель исследования: оптимизировать лечение пациенток с БВ.

Для реализации намеченной цели перед исследованием были поставлены следующие задачи:
— оценить эффективность применения влагалищного крема «Клиндацин»;
— определить срок наступления положительного клинического и лабораторного эффекта при назначении трехдневного курса терапии;
— выявить частоту и тяжесть возможных нежелательных явлений в ходе лечения настоящим препаратом;
— определить эффективность действия «Клиндацина» на анаэробный компонент микрофлоры влагалища;
— выявить частоту рецидивов БВ при применении отечественного препарата.

Метод исследования
Открытое, несравнительное многоцентровое исследование клинической эффективности, безопасности и переносимости препарата Клиндацин (клиндамицин) фирмы ОАО «Акрихин» (Россия).

Материал исследования
В исследование были включены 90 пациенток в возрасте 18–40 лет с диагнозом БВ.

Критериями включения пациенток в исследуемую группу (согласно протоколу) были:
— клинико-лабораторная верификация диагноза БВ;
— готовность пациентки соблюдать предписания врача и добровольное согласие женщины.

Критериями исключения были:
— прием других, сходных по действию препаратов во время лечения,
— антибактериальная терапия за 3 месяца до лечения,
— использование средств личной гигиены с антибактериальным или дезинфицирующим эффектом,
— наличие микст-инфекции (хламидии, микоплазмы и т.д.).

Методы исследования
Для постановки диагноза БВ применялось традиционное гинекологическое обследование: выяснение анамнестических данных, жалоб пациентки, наружное физикальное обследование, осмотр слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование.

Использованы следующие лабораторные методы диагностики: микроскопия мазков для выявления «ключевых клеток», микроскопия мазков из трех точек, окрашенных по Граму, амино-тест, рН, посев влагалищного содержимого на неспецифическую флору и ее чувствительность к антибиотикам; ПЦР на ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, герпес, ЦМВ) до лечения и после проведенной антибактериальной терапии. Диагноз бактериального вагиноза ставили на основании рекомендаций R.Amsel et al.(1983).

Согласно протоколу многоцентрового исследования, всем пациенткам исследуемой группы после клинико-лабораторной верификации диагноза БВ назначали крем «Клиндацин» (2% вагинальный крем, содержащий клиндамицина фосфат) 1 раз в день в течение 3 дней. Таким образом, 30 пациенток (100%) получали монотерапию «Клиндацином». Согласно протоколу исследования, любые другие сходные по действию препараты местного и системного применения не использовались, равно как и средства личной гигиены с антибактериальным или дезинфицирующим эффектом.

При анализе эффективности терапии предметом интереса являлись: общая клиническая эффективность к концу 3-х дневной терапии, состояние пациентки после 3-х дневного курса, клинико-лабораторные показатели через 14 дней после последнего введения и через 4 недели (мазок, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала), динамика субъективных и объективных симптомов.

С целью дополнительной диагностики нами были проведены: культуральное исследование (посев) отделяемого влагалища с определением факультативной анаэробной группы микроорганизмов и микроаэрофилов (лактобацилл) и ПЦР-диагностика, высоко значимая при инфекциях, вызванных как абсолютными патогенами, так и условными патогенами.

Критерием эффективности лечения, таким образом, являлось клинико-лабораторное выздоровление и отсутствие рецидива через 1 месяц после проведенного лечения.

Оценка клинической эффективности настоящей схемы проводилась по следующим критериям:
— отличный эффект — выраженное улучшение: отсутствие субъективных и объективных признаков БВ, лабораторных маркеров дисбиоза влагалища (по данным мазка и бактериологического посева на микрофлору содержимого влагалища через 7–10 дней);
— удовлетворительный эффект — клиническое улучшение: отсутствие лабораторных признаков БВ, положительная динамика субъективных и объективных симптомов;
— неудовлетворительный эффект — отсутствие клинико-лабораторного эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.

Оценка переносимости препарата оценивалась врачом и больным в следующих градациях: «отличная», «хорошая», «средняя», «плохая», «очень плохая».

Режим дозирования

Введение Клиндацина (клиндамицина фосфат, 2% крем, производства ОАО «Акрихин» Россия) во влагалище трехкратно с интервалом 24 часа.

Результаты

У всех включенных в исследование 90 пациенток диагноз БВ был верифицирован на основе клинических проявлений с последующим лабораторным подтверждением.

Причем дополнительные методы исследования (ПЦР и бактериологический посев) позволили выявить широкий спектр возбудителей у жительниц г. Екатеринбурга (29 случаев микстинфекции — Staph. haemolyticus, Corynebacterium, E.coli, Enterococcus faecalis, и т.д.; что составило 72,5%). Более подробно спектр микрофлоры урогенитального тракта представлен в таблице 1.

Согласно протоколу исследования клинико-лабораторную эффективность оценивали после 3-х дневного курса терапии через 14 дней. Параллельно оценивалась врачом и пациенткой переносимость препарата.

Лабораторное излечение — отсутствие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании отмечено у всех 90 пациенток (100%), также отсутствовали какие-либо клинические проявления БВ или неспецифического кольпита у всех женщин. Однако в контрольных бактериологических исследованиях содержимого цервикального канала у 15 женщин (16,6%) были выявлены Staph. epidermidis, 6 случаев (6,6%) — Enterococcus faecalis, 6 случаев (6,6%) — Staph. haemolyticus, E.coli — 3 случая (3,3%), что потребовало у 12 пациенток (13,3%) провести повторный курс Клиндацином с успешным излечением после 2-го курса. После трехдневного курса терапии у всех пациенток исследуемой группы отмечено выраженное улучшение, что проявилось в полном исчезновении жалоб на выделения из половых путей, чувство дискомфорта.

Таким образом, суммарная эффективность трехдневного курса монотерапии препаратом Клиндацин — 2% вагинальный крем составила 100%. Через 7–10 дней после курса терапии у всех 90 пациенток отсутствовали клинико-лабораторные проявления БВ.

Особое внимание уделялось переносимости препарата. Так, ни в одном случае не были зарегистрированы жалобы на диспепсические расстройства, головную боль. Аллергические реакции у данной группы пациенток не отмечались.

Таблица 1.
Оценка клинической эффективности схемы терапии у пациенток с БВ.
Клинико- лабораторный показатель Время проведения исследования
До начала терапии 14-й день после терапии
Да(+)/
нет(-)
Абс. % Да(+)/
нет(-)
Абс. %
Патологический характер вагинальных выделений + 90 100 - 90 100
pH вагинального отделяемого более 4,5 + 90 100 - 90 100
Положительный аминный тест + 90 100 - 90 100
Наличие «ключевых клеток» + 90 100 - 90 100
Выявление микроорганизмов во влагалищном содержимом
Лакто- и бифидобактерии - 90 100 + 39 43,3
Gardnerella vaginalis + 90 100 - 90 100
Candida alb. + 34 37,7 -    
Corymebacterium + 10 11,1 -    
Staph. epidermidis + 13 14,4 + 2 2,2
Staph. haemolyticus + 10 11,1 + 3 3,3
Staph. saprophyticus + 8 8,8 -    
Staph. aureus + 16 17,7 -    
E.coli + 12 12,3 2 2,2  
Strept. viridans + 2 2,2 -    
Klebsiella pneumoniae + 2 2,2 -    
Clostridium clostridiorum + 3 3,3 -    
Enterococcus faecalis + 12 13,3 + 3 3,3
Enterococcus dureus + 3 3,3 -    
Enterococcus faecium + 3 3,3 + 1 1,1
Peptostreptococcus + 2 2,2 -    

Спектр микроорганизмов, выявленных при бактериологическом исследовании влагалищных выделений у женщин с БВ в г. Челябинске следующий: рост микрофлоры был у 23 (76,7%) женщин. Среди них Staph. epidermidis -7 (23,3%), Staph. saprophyticus — 6(20,%), E.Coli-5(16,6%), Strept. viridans-1(3,3%), Staph. aureus — 1 (3,3%), Klebsiella pneumoniae -1(3,3%), Cl. clostridiorum — 1(3,3%), Peptostreptococcus anaerobus — 1 (3,3%), Enterococcus dureus -1 (3,3%), Enterococcus faecium — 1 (3,3%), Enteroc. faecalis — 1 (3,3%). Миксты — у 53,4%.

При повторном обследовании через 14 дней доля пациенток, полностью излеченных по поводу бактериального вагиноза, составила 100%, «ключевые» клетки, Gardnerella vaginalis не определялись у всех пролеченных женщин. Скудный рост микрофлоры при бактериологическом исследовании влагалищных выделений был у 4 пациенток (13,3%). При этом выявленный спектр микрофлоры был представлен Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis по 1 случаю, E.сoli — 2 случая. Незначительные слизистые выделения без запаха присутствовали у 8 (26,6%) пациенток. У одной пациентки (3,3%) сохранялся слабый зуд во влагалище. При обследовании через 4 недели клинический эффект сохранялся у 25 (83,3%) женщин с бактериальным вагинозом.

В Тюмени при бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала у пациенток с БВ выявлялся широкий спектр микроорганизмов: Gardnerella vaginalis у 23 (76,6%) женщин; Staph. aureus у 13 (43,3%) женщин; Staph. haemolyticus — у 5 (16,6%); Candida alb. — у 16 (53,3%); Сorynebactirium — у 4 (13,3%) женщин. После проведенного курса терапии препаратом Клиндацин патологические выделения отмечались у 1 пациентки (4,3%), причем обусловлены они были Staph. aureus и Staph. haemolyticus. В итоге клиническая и лабораторная эффективность по БВ составила 100%. Отдаленные результаты: через 4 недели после терапии жалобы на патологические выделения были у 1 пациентки (3,3%), обусловленные Gardnerella vaginalis, а эффективность лечения составила 96,3%.

Побочных эффектов от применения препарата Клиндацин 2% крем интравагинально не наблюдалось.

Таким образом, несмотря на разницу географии, спектр микрофлоры, выявляемой у женщин с БВ, сходен и представлен патогенной и условно-патогенной флорой: Staph. epidermidis, Staph. saprophyticus, Strept. viridans, Staph. aureus, Staph. haemolyticus. Широко представлены E. coli, Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis, обуславливающие основную часть инфекционной патологии новорожденных. Все это диктует необходимость пристального внимания к наличию БВ у женщины, обязательной санации бактериального вагиноза как при беременности, так и вне ее.

Результаты многоцентрового исследования подтверждают высокую эффективность Клиндацина как за счет клиндамицина фосфата, так и благодаря введению в препарат полиэтиленоксидов (ПЭО), оказывающих прекрасное дегидратирующее действие из-за высокой молекулярной массы и выраженной гидрофильности. Действие основы препарата (ПЭО) — уменьшение тканевого отека слизистой влагалища — один из механизмов противовоспалительного эффекта.

Выводы
Бактериальный вагиноз — наиболее распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста.

Лабораторная диагностика БВ не вызывает трудностей: выявление «ключевых клеток» при микроскопии; микроскопия мазков из трех точек, окрашенных по Граму, амино-тест, рН, посев влагалищного содержимого, ПЦР диагностика Gardnerella vaginalis.

Оптимальным вариантом первого выбора лечения является трехдневный курс терапии препаратом Клиндацин 1 раз в день, с отличной переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов и нежелательных явлений.

Резюме: С целью изучения эффективности применения отечественного препарата Клиндацин ОАО ХФХ «АКРИХИН» при бактериальном вагинозе было предпринято многоцентровое открытое наблюдательное исследование в городах: Екатеринбурге, Челябинске, Тюмени в апреле-июле 2006 г. Установлено, что трехкратное введение препарата Клиндацин является эффективным и может быть рекомендовано в качестве монотерапии бактериального вагиноза при отсутствии побочных эффектов и хорошей переносимости.

The results of an open research work in using of Klindacyn 2% vaginal cream in bacterial vaginosis therapy. Bacterial vaginosis is the most common vaginal infection. The diagnosis of bacterial vaginosis is based on a combination of clinical and laboratory findings. The new effective medicine Klindacyn 2% vaginal cream was used as a mono-therapy in the open research work in Ekaterinburg, Tumen, Chelabinsk. Three applications of Klindacyn 2% vaginal cream is an effective treatment of bacterial vaginosis without complications.

Литература
1. Кира Е.Ф.  Бактериальный вагиноз. Спб.: «Нева-Люкс», 2001.364с.
2. Кондулукова И.А., Балмасова И.П., Билеев А.Е.  Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. Самара,1999;118–123.
3. Мальцева Л.И., Минуллина Ф.Ф.  Применение гексикона при бактериальном вагинозе у женщин. Гинекология 2003; т.5,  №3; 92–94.
4. Наджарян И.Г., Костючек Д.Ф.  Факторы риска акушерско-гинекологической патологии при беременности и в родах, приводящие к перинатальным потерям. Журнал акушерства и женских болезней 2004; №1; 49–54.
5. Савичева А.М., Башмакова М.А.  Диагностика пренатальных инфекций. Клинико-лабораторный консилиум 2003; №1; 26–30.
6. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.  Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М.2000; 123–131.
7. Тареева Т.Г., Туманова В.А.  и д.р.  Рецидивирующий бактериальный вагиноз у беременных: связь с заболеваниями передаваемыми половым путем. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999; №3; 71–76.
8. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М.  Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. Методические материалы. М.2003.24с.
9. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш.  Влагалище как микросистема в норме и при воспалительных заболеваниях гениталий различной этиологии. Гинекология 2002; т.4;  №4; 189–196.

Гинекология

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Акрихин »» Гинекология »» Клиндацин