Справочник »» Подробно о лекарствах »» Ranbaxy »» Гастроэнтерология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Современное лечение язвенной болезни:
новые препараты

Сателлитный симпозиум в рамках
VIII Российского Национального Конгресса "Человек и Лекарство"
[ 5 апреля 2001 г ]

Содержание

Дифференцированная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Академик РАЕН, профессор А.И. Пальцев
Кафедра внутренних болезней НГМА, г. Новосибирск, Россия

Прошло более 17-ти лет с тех пор, как в журнале "LANCET" B. Marshall и G. Warren (19) сообщили о связи между инфицированием грамотрицательной бациллой и гастритом. С тех пор этот микроб, получивший позже название HP (НР), находится в центре внимания гастроэнтэрологов. Не случайно, уже опубликовано вряд ли поддающееся счету количество работ, посвященных хеликобактериозу. Поэтому некоторые авторы (1, 15) пишут, что "романтический" период середины 90-х годов сменился новым, который условно называют "критическим". Глобальные исследования, проведенные почти во всех странах мира, показали, что инфицированность населения НР составляет от 30% до 80% в обследованных регионах. Однако распространенность заболеваний, ассоциированных с HP, встречается в 10-15% случаев (5, 6, 7, 11, 20). Исследования, проведенные с помощью ПЦР (13), показали, что НР с геном Сад А обнаруживался у 87,5% больных язвенной болезнью желудка и у 59,4% - больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. Те же авторы, (14) рассматривая воспалительные и иммунные ответы слизистой оболочки желудка на инфекцию HP, указывают в качестве основных на 3 механизма. Они отмечают, что при высвобождении бактерией токсинов стимулируется привлечение воспалительных клеток и повреждение ими слизистой оболочки желудка, одновременно, инициируется их миграция с помощью индукции клетками эпителия интерлейкина-8 и других цитокинов, вовлекаемых в воспалительный процесс.

Вторым важным механизмом в развитии воспаления являются повреждение эпителия бактериальными продуктами и стимуляция факторов, способствующих притоку воспалительных клеток.

И, наконец, третий - несомненно важный механизм заключается в иммунной реакции организма хозяина. Наблюдается активация макрофагов и моноцитов факторами хематтракции, продуцируемыми НР. Это приводит к экспрессии на их поверхности молекул второго класса основного комплекса гистосовместимости HLA-DR, что в свою очередь является основным событием развития воспалительной реакции, заключающейся в Т и В клеточном ответе системы иммунитета.

Исходя из изложенного, становится понятным, почему инфекция HP признана наиболее частым этиологическим фактором язвенной болезни. Вместе с тем, широко-масштабные исследования, проведенные в разных странах мира в последнее время, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, приходится 70-80% дуоденальных и 50-60% желудочных язв (3). Более того, даже при назначении самых эффективных препаратов для проведения эрадикационной терапии около 20% , а по некоторым авторам и более, лечение оказывается неэффективным (4, 5, 6). Общепризнанной причиной неэффективности антихеликобактерной терапии является резистентность HP к антибиотикам. Неадекватно проведенная антихеликобактерная терапия ведет к формированию вторичной резистентности, переходу микроба из вегетативной формы в кокковую (9).

Не случайно, в настоящее время, пытаются усилить эрадикационные схемы путем увеличения дозы препаратов, продолжительности лечения до 10-14 дней, что нередко приводит к увеличению побочных действий. Так еще задолго до того, как наступила антихеликобактерная "эра" у больных язвенной болезнью весьма часто выявлялись дисбиотические изменения в составе микрофлоры кишечника, которые заключались в уменьшении бифидо - и лактобактерий. Естественно, что при назначении двух антибактериальных препаратов, при этом некоторые из них, например: ципрофлоксацин, селективно влияют на кишечную микрофлору (9), ситуация может существенно ухудшаться. Вместе с тем, несмотря на углубление наших знаний на цитологическом, субклеточном и молекулярном уровнях, основные положения учения И.П. Павлова о единстве организма, функциональных взаимосвязях органов и роли коры головного мозга, несомненно психических процессов в реакциях организма, должны приобретать еще большую актуальность (12). По-прежнему сохраняют свою актуальность результаты работ его школы о двух фазах желудочной секреции: нервно-рефлекторной и нервно-гуморальной, а также об астеническом, инертном и нормостеническом типе секреции, влиянии коры на желудочную секрецию. Не случайно в настоящее время продолжают уточняться механизмы формирования язвенной болезни на основании многоуровневых изменений регуляторных систем, с позиций психосоматической патологии (10).

Вопрос о взаимоотношении макро- и микроорганизма, роли окружающей среды всегда был центральным в инфектологии. Поэтому, несомненно, понятными являются слова Г.Ф. Коротько (8) о том, что деятельность висцеральных систем вряд ли может быть отнесена к настолько примитивным, что не заслуживает признания сложно организованной.

Вероятно еще и поэтому известный Российский терапевт, гастроэнтеролог Я.С. Циммерман (16, 17), рассматривая концепцию патогенеза язвенной болезни и перспектив ее излечения, высказывает ряд положений, которые несомненно представляют интерес. Автор ставит целый ряд вопросов, на которые сегодня действительно нет ответа: почему язвенная болезнь развивается у одного из 8-10 инфицированных НР, чем объяснить сезонность обострений, как понять тот факт, что язвенная болезнь встречается чаще в 4 раза у мужчин, чем у женщин и при этом. преимущественно у лиц молодого возраста, почему этой болезнью страдает только человек, хотя НР находят и у некоторых животных, по какой причине не совпадают частота рубцевания и эрадикация НР и еще многие почему?

Т.Л. Лапина (11), обсуждая вопросы патогенеза язвенной болезни, считает, что возникновение язвенной болезни имеет генетическую предрасположенность, но генетически обусловлена и возможность инфицирования НР. A.M. Blaser (18) предостерегает от опасности расширения показаний к эрадикационной терапии, так как инфекция HP тесно связана с организмом человека и не исключается взаимная адаптация микро- и макроорганизма.

Все изложенное позволят понять почему, несмотря на существенные успехи в лечении язвенной болезни при проведении базисной и эрадикационной терапии, неустанно идут дальнейшие поиски.

Нами наблюдалось 129 человек в возрасте от 19 до 63 лет, мужчин 97, женщин 32, из них 33 пациента страдали язвенной болезнью желудка и 96 язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение их заключалось в следующем:

1. 50 человек получали стандартную тройную терапию, включавшую омепразол (чаще это был Ромесек фирмы "Ранбакси") в дозировке по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 500 мг. 3 раза в день и метронидазол 250 мг 3 раза в день. Лечение проводилось в течение одной недели.

2. Во второй группе, состоявшей из 59 человек, лечение проводилось Ромесеком, амоксициллином в тех же дозировках. В качестве третьего препарата применялся свежеприготовленный 0,05% раствор нитрата серебра по 30 мл за 30 минут до еды. Одновременно назначались КВЧ- и оксигенобаротерапия. Терапия ингибитором протонного насоса и антибиотиком осуществлялась также в течение 7 дней, препараты серебра применялись 2-3 недели, КВЧ-терапия 10-12 процедур на курс лечения и оксигенобаротерапия - 8-10 процедур.

3. Третья группа, состоявшая из 20 человек, получала препарат "Пилобакт Комбикит", который в соответствии с правилами биоэтики проходил испытания на кафедре внутренних болезней Новосибирской Государственной Медицинской Академии и Областной клинической больницы г. Новосибирска. Суточная доза "Пилобакта", принимаемая 2 раза в день, включает в себя:

  • 2 капсулы ромесека 20 мг,
  • 2 таблетки кларитромицина ("Ранбакси") 250 мг
  • 2 таблетки тинидазола 500 мг
В последней группе исследование на настоящий момент полностью закончено только у 14 человек, поэтому показатели обсемененности и рубцевания язвенного дефекта рассчитаны только у этого количества (табл. 3, 4).

Как видно из представленных таблиц (табл. 1) соотношение мужчин и женщин составляло 4:1. Почти также представлено соотношение числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки к числу пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка. Более 90% наблюдавшихся были представлены лицами молодого и среднего возраста. Анализ изменения клинических симптомов (табл. 2) показал, что хотя они и не были статистически значимыми, все-таки следует отметить, что, как купирование болевого, так и диспепсического синдромов быстрее наступали во второй и третьей группах.

Что касается показателей обсемененности и рубцевания язвенных дефектов (табл. 3 и 4), то, как показали наши исследования, лучшие результаты получены во второй и, особенно, в третьей группах, наблюдаемых пациентов.

Как отмечает Я.С. Циммерман (17) "идеальный" метод антибактериальной терапии при НР-ассоциированной язвенной болезни должен отвечать следующим требованиям:

  • обладать высокой терапевтической и санирующей активностью в отношении НР;
  • не вызывать опасных побочных эффектов;
  • после короткого курса лечения обеспечить эрадикацию НР не менее чем у 80% больных;
  • обладать доступной стоимостью для большинства пациентов
Проведенные нами исследования показали, что наиболее всего перечисленным критериям отвечают результаты терапии, полученные во второй и особенно в третьей группах.

Однако более полное мнение о степени эффективности эрадикационной терапии "Пилобактом" можно будет сформировать после завершения исследования на всей клинической группе пациентов из 30 человек.

Таблица № 1. Распределение больных по полу, возрасту и локализации язвенного дефекта

ПолВозраст, локализация язвенного дефекта
До 20 лет21-30 лет31-40 лет41-50 лет51-60 летСтарше 60 лет
ЯБЖЯБДКЯБЖЯБДКЯБЖЯБДКЯБЖЯБДКЯБЖЯБДКЯБЖЯБДК
Мужчины-3-1742331559117
Женщины--1527152342
Оба пола-3122630420712159

Таблица № 2. Изменение клинических симптомов под влиянием лечения

СимптомыГруппа № 1 (N=50)Группа № 2 (N=59)Группа № 3 (N=20)
До лечения (%)Купированы после лечения (%)Сроки купирования (дни)До лечения (%)Купированы после лечения (%)Сроки купирования (дни)До лечения (%)Купированы после лечения (%)Сроки купирования (дни)
Боли в эпигастрии93974+/-0,5951003+/-0,7891004+/-0,6
Боли в пр. подреберье87955+/-0,383974+/-0,5931004+/-0,8
Ночные боли851003+/-0,6781003+/-0,3871003+/-0,1
Голодные боли79954+/-0,1831004+/-0,0811003,5+/-0,2
Тошнота21943+/-0,319972+/-0,125952+/-0,1
Отрыжка641005+/-0,2671003+/-0,2591004+/-0,3
Изжога471003,5+/-0,3591003,1+/-0,2631004,1+/-0,2
Рвота91002+/-0,581002+/-0,0111002+/-0,2
Запоры19113+/-0,52322+/-0,32192+/-0,6

Таблица № 3. Динамика показателей обсемененности HP

Показатели обсемененностиГруппа № 1 (N=50)Группа № 2 (N=59)Группа № 3 (N=14)
До лечения
N (%)
После лечения
N (%)
До лечения
N (%)
После лечения
N (%)
До лечения
N (%)
После лечения
N (%)
Гистологическое исследование (пилорический отдел):
Выраженное обсеменение38 (76%)0 (0%)43 (72,9%)0 (0%)10 (71,4%)0 (0%)
Умеренное обсеменение9 (18%)2 (4%)11 (18,6%)3 (5,3%)3 (21,4%)0 (0%)
Слабое обсеменение3 (6%)9 (18%)5 (8,5%)10 (17,0%)1 (7,2%)1 (7,2%)
Быстрый уреазный тест в пилорическом отделе:
Выраженная реакция (<1 часа)35 (70%)0 (0%)47 (79,6%)0 (0%)9 (64,2%)0 (0%)
Умеренная реакция (1-3 часа)10 (20%)3 (6%)10 (17,0%)2 (3,4%)3 (21,4%)0 (0%)
Слабая реакция (> 3 часов)4 (10%)8 (16%)2 (3,5%)10 (17,0%)2 (14,4%)2 (14,4%)

Таблица № 4. Сроки рубцевания язвенного дефекта

Сроки рубцевания по данным ФГДС:Группа № 1 (N=50)Группа № 2 (N=59)Группа № 3 (N=14)
3–4 недели37 (74%)52 (88,1%)13 (92,8%)
6 недель11 (22%)7 (11,9%)1 (7,2%)
8 недель2 (4%)------

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Ranbaxy »» Гастроэнтерология