Справочник »» Подробно о лекарствах »» Ranbaxy »» Гастроэнтерология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
"Медицинская газета" №16-17 - 7.3.2001

Антихеликобактерная и пролонгированная антисекреторная терапия язвенной болезни

Эпидемиологические и клинические результаты исследований свидетельствуют о высокой распространенности Helicobacter pylori (Hp) инфекции у взрослых больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и особенно язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Было предложено большое количество медикаментозных комбинаций для эрадикации Hp-инфекции. Например, в настоящее время сочетание ингибитора протонной помпы (ИПП) с двумя антихеликобактерными препаратами (кларитромицин с амоксициллином или метронидазолом) считается классической схемой первой линии терапии. При использовании ее в течение не менее 7 дней частота эрадикации Hp достигает 80-90% и более. Эти схемы рекомендуются к внедрению в практику.

Нами проведена оценка эффективности и стоимости различных режимов лекарственных комбинаций эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии больных ЯБЖ и ЯБДПК, ассоциированных с Нр-инфекцией, а также определено влияние на желудочную кислотную продукцию различных антисекреторных препаратов, включаемых в комбинацию.

Наблюдали 708 больных; 580 мужчин и 129 женщин, средний возраст которых - 52,4 года (от 20 до 89 лет). В результате исследований у 549 больных была диагностирована ЯБДЛК и у 189 - ЯБЖ.

При включении в исследование все больные были Нр-положительные, что было подтверждено гистологически (минимум по две биопсии прицельно брались из антрума и из тела желудка) и быстрым уреазным тестом из биоптата, взятого из антрума желудка.

Критериями исключения из исследования были осложнения язвы (продолжающееся кровотечение, перфорация), прием нестероидных противовоспалительных препаратов (за месяц до исследования), лечение антибиотиками и висмутсодержащими препаратами в настоящее время и в течение предшествующих четырех недель (то же самое касается ИПП, блокаторов Н2-рецепторов и антацидов), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, предшествующие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и сомнения в том, что больной сможет продолжить лечение после выписки из стационара в амбулаторных условиях.

Оценка влияния 7-10-дневной комбинированной терапии проводилась в условиях стационара, а результаты пролонгированного противоязвенного лечения анализировались через 4-6 недель после окончания всех видов лекарственной терапии.

После завершения обследования и получения согласия больного назначалась эрадикационная антихеликобактерная терапия, состоящая из следующих комбинаций лекарственных средств:

1. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

2. Лансопразол 30 мг 2 раза 8 день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

3. Пилорид 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

4. Фамотидин 40 мг 2 раза в день + гастростат, включающий тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таблетке, метронидазол 200 мг в таблетке, коллоидный субцитрат висмута 108 мг в таблетке; каждый препарат принимается 5 раз в день с едой, курс 10 дней.

5. Фамотидин 40 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза а день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза вдень, курс 7-10 дней.

6. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день, курс 7 дней. Состав лекарственных препаратов соответствует комбинированному препарату пилобакт.

7. Омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 7 дней + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней +/- сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационного курса 7 дней.

8. Лансофед 30 мг 2 раза в день в течение 7 дней + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней + сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационного курса 7 дней.

9. Пилорид 400 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней + сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационной терапии 7 дней.

10. Лансопразол 30 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7-10 дней.

После окончания 7- или 10-дневного курса эрадикационной терапии лечение продолжалось одним антисекреторным препаратом, входящим в комбинацию в однократной суточной дозе в течение 7 недель при ЯБЖ и в течение 5 недель при ЯБДПК. Изредка в качестве симптоматического средства на короткий период применялись антациды (фосфалюгель, маалокс и др.) и прокинетики (мотилиум, координакс и др.). ИПП назначались внутрь однократно в 14 часов, блокаторы Н2-рецепторов в 20 часов, а пилорид - дважды в сутки в 8 и 20 часов.

Были оценены:

  • боли и локальная пальпаторная болезненность или локальное напряжение передней брюшной стенки;
  • эзофагогастродуоденоскопия - локализация и выраженность эрозивно-язвенных и воспалительных изменений в слизистой оболочке (СО) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • биопсия СО желудка и результаты гистологического исследования и быстрого уреазного теста;
  • суточное мониторирование интрагастрального рН однократно и на фоне приема суточной дозы ИПП, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и пилорида (см. табл. 1);
  • побочные эффекты терапии и переносимость лекарственных средств;
  • стоимость эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии с учетом цены лекарственных средств, входящих в комбинации.
Таблица 1. Эффективность и стоимость различных режимов лекарственных комбинаций эрадикационной (антихеликобактерной) и пролонгированной (антисекреторной) терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией

№ п/пЛекарственные комбинации эрадикационной терапии*Число больныхСтоимость эрадикационного курса (руб.)Стоимость пролонгированного курса для ЯБДПК (руб.)**Стоимость пролонгированного курса для ЯБЖ (руб.)**Частота эрадикации Hp
1.O+К+А351042,0O-189O-265,032 (91,4%)
2.Л+К+А26956,0Л-438Л-630,022 (84,6%)
3.Пи+К+А291302,0Пи-1680,0Пи-2352,025 (86,2%)
4.Ф+Г371405,0Ф-140,0Ф-196,034 (91,8%)
5.Ф+КСВ+М+Т42888,0Ф-140,0Ф-196,039 (92,8%)
6.Пилобакт (O+К+М)30470,0O-189,0O-265,025 (83,3%)
7.O+А+С35860,0O-189,0O-265,030 (85,7%)
8.Л+А+С20842,0Л-438,0Л-630,016 (80,0%)
9.Пи+А+С25992,0Пи-1680,0Пи-2352,021 (84,0%)
10.Л+КСВ+Т+М29420,0Л-438,0Л-630,026 (89,5%)
Примечание: * – А - амоксициллин (флемоксин); Г - гастростат (тетрациклина гидрохлорид + висмута субцитрат + метронидазол); К - кларитромицин (фромилид); КСВ – коллоидный субцитрат висмута (де-нол); Л - лансопразол (ланзап); О - омепразол (ромесек); Пи - пилорид (ранитидина висмут цитрат); С - сумамед; Т - тетрациклина гидрохлорид; Ф -фамотидин (гастросидин)
** – После окончания эрадикационной терапии с целью подавления желудочной "агрессии" и для индукции ремиссии прием антисекреторного препарата продолжался при ЯБЖ в течение 7 недель, а при ЯБДПК - 5 недель.

При эндоскопическом исследовании прицельно брались биопсии из антрума (5 см проксимальнее пилоруса), из тела желудка (приблизительно посередине большой кривизны), а также из края желудочной язвы с тем, чтобы избежать включения больных со злокачественной язвой. Наряду с проведением быстрого уреазного теста на Hp биоптаты использовались для гистологического заключения (фиксировались в нейтральном буферном формалине и заливались парафином). Препараты окрашивались гематоксилин-эозином модифицированным методом по Гимзе для оценки наличия Hp. Хронический гастрит диагностировался гистологически по наличию воспалительных клеток в собственной пластинке СО. Активность гастрита (гастродуоденита) подразделялась в зависимости от плотности нейтрофильных гранулоцитов в собственной пластинке и в межэпителиальных пространствах на 4 степени: отсутствие, слабая, средняя. тяжелая.

Спустя 4-6 недель после окончания лечения результаты эрадикации оценивались как Нр-отрицательные, если оба теста (гистологический и уреазный) были отрицательными, и как Нр-положительные, если в любом из участков одним или обоими тестами определялись Hр, включая уреазный дыхательный тест, который использовался лишь у части больных.

Для оценки стоимости эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии в расчет брались более низкие цены, главным образом тех фармацевтических компаний, которые традиционно обеспечивают более высокое качество препаратов и их доступность.

В связи с тем, что рецидивы гастродуоденальных язв у всех больных возникают на фоне активного хронического гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с Нр-инфекцией, появилась необходимость оценить активность гастрита как до начала лечения, так и после его окончания. Оказалось, что до начала терапии во всех группах больных выявлена высокая активность воспаления, а после окончания лечения она сохранялась только у части из них, причем у большинства преобладала легкая форма. В группах больных, в которых в эрадикационную комбинацию лекарственных средств включался коллоидный субцитрат висмута (де-нол, гастростат), эффективность оказалась выше как по частоте эрадикации Hp, так и по подавлению активности хронического гастрита (см. табл. 1). Несмотря на то, что, по данным литературы, побочное влияние лекарственной терапии возникает чаще у пожилых, все же у наших больных это не стало причиной прекращения лечения по намеченному протоколу. Субъективные жалобы и обьективные симптомы (локальная пальпаторная болезненность. локальное напряжение передней брюшной стенки), наблюдаемые до начала лечения у подавляющего большинства, к концу лечения отсутствовали у всех больных. Особенно заметной оказалась динамика болевого синдрома у больных с дуоденальной язвой.

Таблица 2. Влияние медикаментозной терапии на динамику некоторых клинических данных и активности гастрита (гастродуоденита)

№п/пЧисло больныхЛокальная пальпаторная болезненность или резистентность брюшной стенкиАктивность гастрита (гастродуоденита)
до леченияпосле лечениядо леченияпосле лечения
1.3535 (100%)Отсутствовали у всех больных35(100%)5 (14,3%)
2.2626 (100%)Отсутствовали у всех больных26(100%)6 (23,2%)
3.2928 (96,6%)Отсутствовали у всех больных29 (100%)7 (21.4%)
4.3735 (94,5%)Отсутствовали у всех больных37 (100%)7 (14,3%)
5.4240 (95,2%)Отсутствовали у всех больных42 (100%)6 (10,0%)
6.3030 (100%)Отсутствовали у всех больных30 (100%)7 (23,4%)
7.3534 (97,1%) Отсутствовали у всех больных35(100%)6 (14,8%)
8.2020 (100%)Отсутствовали у всех больных20(100%)5 (25%)
9.2524 (96,0%)Отсутствовали у всех больных25 (100%)5 (16.7%)
10.2928 (96,6%)Отсутствовали у всех больных29(100%)3(?.2%)

Таблица 3. Интрагастральный суточный уровень рН до и на фоне приема некоторых антисекреторных препаратов, используемых в терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией

Препарат (доза, кратность, время приема)Интрагастральный уровень рН (ВД)
ЯБЖ (n=18)ЯБДПК (n=18)
Базальный уровень рН (до начала приема антисекреторных препаратов)1,2-1,61,0-1,3
Лансофед 30 мг утром (в 8.00) и 30 мг вечером (в 20.00)5,3-7,45,3-7,6
Лансофед 30 мг в 14.005,4-7,65,5-7,7
Ланэап 30 мг утром (в 8.00) и 30 мг вечером (в 20.00)5,0-7,25,2-7,3
Ланзап 30 мг в 14.005,2-7,35,3-7,4
Ромесек 20 мг утром (в 8.00) и 20 мг вечером (в 20.00)5,3-7,45,4-7,5
Ромесек 20 мг в 14.005,4-7,55,4-7,6
Гастросидин 40 мг утром (в 8.00) и 40 мг вечером (в 20.00)5,1-7,25,2-7,4
Пилорид 400 мг утром (в 8.00) и 400 мг вечером (в 20.00)2,2-3,82,8-4,0
Примечание: при исследовании интрагастрального рН на фоне приема ИПП (омез, ромесек, лосек, лансофед, ланзап) эффект подавления кислотной продукции был более выражен на 3-5-й день, чем в 1-й день. Подобное свойство у блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, пилорид) отсутствовало.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что ИПП и блокаторы Н2-рецепторов гистамина, используемые в комбинированной 7-10-дневной терапии, являются высокоэффективными в купировании симптомов при обострении язвенной болезни, ассоциированной с Hp, а также в снижении активности гастрита (гастродуоденита). Их длительный прием не только обеспечивает регрессию деструктивных изменений в гастродуоденальной СО, но и способствует развитию стойкой ремиссии ЯБ, но только при условии эрадикации Hp.

Для первичного курса эрадикационной терапии, очевидно, более целесообразно назначать комбинированный препарат пилобакт (омепразол + кларитромицин + метронидазол), под влиянием которого быстро купируются симптомы, в короткие сроки регрессируют воспалительно-деструктивные проявления язвенной болезни и отмечается достаточно высокий эффект эрадикации Hp, при этом препарат имеет низкую стоимость. Для повторного курса эрадикационной терапии оправдано назначение антисекреторного препарата (фамотидин или омепразол) в сочетании с актихеликобактерными препаратами (сумамед, фромилид или клабакс), включая в терапию и висмута субцитрат. Лекарственные комбинации с висмутом обычно повышают эффект эрадикации Hp и способствуют стабилизации ремиссии язвенной болезни.

Профессор Петр ГРИГОРЬЕВ,
Эмнлия ЯКОВЕНКО, доктор медицинских наук
Федеральный гастроэнтерологический центр

ПИЛОБАКТ - Инструкция по применению

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Ranbaxy »» Гастроэнтерология