Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
Кардиоваскулярная терапия и профилактика »» 2005; 4(6), ч.1

Место внутривенных нитратов в современной кардиологии

И.В. Жиров, С.Н. Терещенко
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет. Москва, Россия

Intravenous nitrates in modern cardiology

I.V. Zhirnov, S.N. Tereshchenko
Moscow State Medico-Stomatological University. Moscow, Russia

Нитраты с успехом применяются в кардиологии, начиная с XIX века. В настоящее время при неотложных состояниях преимуществом пользуются внутривенные формы. Многочисленные исследования доказы­вают высокую клиническую эффективность и безопасность назначения внутривенных форм нитратов при остром коронарном синдроме, острой сердечной недостаточности, острой декомпенсации хрони­ческой сердечной недостаточности.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, нитраты, острая сердечная недостаточность.

Nitrates are widely used in cardiology since XIX century. In modern urgent cardiology, intravenous nitrates are administered most often. Numerous studies confirm high clinical efficacy and safety of intravenous nitrates in acute coronary syndromes, acute heart failure, or acute decompensation of chronic heart failure.

Key words: Acute coronary syndromes, nitrates, acute heart failure.


В 1879г Murrell W сообщил о возможнос­ти купирования приступа стенокардии приемом нитроглицерина (НГ). С этого времени началось интенсивное использование нитратов в клинике внутренних болезней. До момента появления бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов они являлись единственными представителями антиангинальных средств в арсенале кардиолога.

Появление внутривенных (в/в) форм нитратов позволило занять им лидирующие позиции не толь­ко в плановой, но и неотложной кардиологии. В на­стоящее время в формах для внутривенного введения выпускаются НГ (Перлинганит®, Шварц Фарма АГ, Германия) и изосорбида динитрат (ИД) (Изокет®, той же фирмы).

Механизм действия нитратов связан с их вено-дилатирующими свойствами. При этом происходит депонирование крови в венах, и снижаются пред-нагрузка на сердце, диастолическое артериальное давление (ДАД), степень механического стресса на стенки желудочков, уменьшается потребность мио­карда в кислороде.

Нестабильная стенокардия (НС)

Применение нитратов длялечения НС связано с выраженным антиангинальным действием. Есть сообщения о полном купировании болевого синдрома у 89% пациентов с НС уже при назначении стартовой дозы НГ (5-10 мкг/мин.); при дальнейшем ее увели­чении болевая симптоматика полностью редуциро­валась у 98% больных. При этом клинически значи­мые побочные эффекты (гипотензия) развивались только у 1% пациентов [1]. Схожие результаты полу­чены другими авторами [2-5]. Во всех случаях инфу-зия нитратов эффективно купировала болевой син­дром, скорость инфузии варьировала от 5 мкг/мин до 200 мкг/мин. Побочные эффекты, не связанные с гипотензией — головная боль, тошнота, рвота, воз­никали крайне редко.

В случае длительности инфузии > 24 часов обыч­но развивается толерантность к нитратам. Алгоритм действия при развитии толерантности к нитратам приведен в таблице 1.

Есть данные о том, что инфузия изосорбида ди-нитрата (ИД) при НС позволяет в той или иной сте­пени избежать неблагоприятных эффектов, наблю­даемых при терапии НГ [5,7].

Такимобразом, при НСназначениев/в нитратов способствует полному купированию болевого синд­рома в максимально ранние сроки, что значительно улучшает клиническое состояние пациента [8,9].

Таблица 1
Последовательность действий при развитии толерантности к нитратам на фоне их непрерывной инфузии [6]

Способы устранения

  • повышение скорости инфузии (проводить периодическое повышение скорости инфузии и/или дозы нитрата при тщательном мониторинге параметров гемодинамики);

  • назначение препарата, потенцирующего действие нитратов:
    • донаторы сульфгидрильных групп — метионин, альфа-липоевая кислота;
    • ИАПФ
  • Ошибки

  • немедленное прекращение инфузии (особенно НГ) ведет к развитию так называемого «синд­рома отмены» (появление ангинозных болей, в тяжелых случаях развивается ОИМ).
  • Примечание: ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; ОИМ — острый инфаркт миокарда.

    В/в введение нитратов позволяет улучшить долговременные прогнозы. В рандомизированном, сравнительном исследовании в/в введения дилтиа-зема и НГ при НС показано, что в течение года после непрерывной 48 часовой инфузии последнего час­тота сердечно-сосудистых событий у пациентов из группы высокого риска достоверно снижается в обе­их группах [10].

    Интересные данные были получены при срав­нении эффективности в/в введения НГ и гепарина у пациентов с НС вследствие рестеноза после ко­ронарной ангиопластики. Авторы рандомизирова-ли 200 пациентов, госпитализированных в течение 6 месяцев после проведенной ангиопластики без стентирования, на двойную слепую терапию в/в ин-фузией НГ, гепарином, их комбинацией и плацебо общей продолжительностью 63630 часов. Рецидивы ангинозных приступов развились у 75% пациентов в группах плацебо и гепарина, по сравнению с 42,6% пациентов в группе НГ и 41,7% в группе комбини­рованной терапии НГ + гепарин (р<0,003). Рефрак­терный болевой синдром, требующий проведения ангиографии наблюдался в 22,9%, 29,2%, 4,3%, 4,2% случаев, соответственно (р<0,002). Отношение шан­сов для купирования болевого синдрома составило 0,24, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,13-0,45 (р=0,0001) для НГ по сравнению с его отсутствием и 0,98, 95% ДИ 0,55-1,73 (р=недостоверно - нд) для гепарина по сравнению с его отсутствием [ 11 ].

    Считается необходимым назначать в/в формы нитратов в случае, если при трехкратном использо­вании сублингвальных форм не произошло полно­го купирования болевого синдрома. Вместе с тем, в специализированных отделениях рекомендуется сразу начинать в/в инфузию в случае отсутствия про­тивопоказаний к использованию препаратов данной группы [12].

    ОИМ

    При проведении в 1988г мета-анализа рандо­мизированных исследований по использованию в/в форм нитратов длялечения ОИМ на материале более чем 2000 пациентов [13] обнаружено, что при такой форме терапии летальность в первую неделю после ОИМ уменьшается на 35%. Расхождение кривых выживаемости продолжалось вплоть до 7 месяцев, а после этого срока различия оказались недостовер­ными. При этом благотворное влияние на краткос­рочный и среднесрочный прогнозы было выше у па­циентов, перенесших ОИМ передней локализации. Следовательно, в/в введение нитратов в острой фазе ИМ пациентам, не получавшим тромболитической терапии (ТЛТ), оказывает благоприятное действие не только на внутрибольничную смертность, но и на среднесрочные параметры.

    Мета-анализ рандомизированных исследова­ний по применению нитратов при ОИМ в «эру» ТЛТ был осуществлен в 1996г [14]. В него были включены 22 исследования: 11 небольших с использованием в/в форм, 9 малочисленных с применением перо-ральных форм и итоги многоцентровых, рандоми­зированных, двойных слепых исследований ISIS-4 (International Study of Infarct Survival) и GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nelP Infarto miocardico).

    В исследовании ISIS-4 участвовали 58050 чело­век, доставленных в стационар в течение первых 24 часов после начала клинической симптоматики. Па­циентам назначали пероральную форму изосорбида мононитрата с контролируемым высвобождением — начальная доза 30 мг, последующее титрование до 60 мг однократно в сутки, или плацебо в течение четырех недель. Зафиксировано уменьшение смер­тности на 35 день на 3%, нд [15]. Терапия перораль-ными нитратами позволяла снизить интенсивность болевого синдрома, не влияла на частоту развития кардиогенного шока, ассоциировалась с головной болью и гипотензией, требовавших прекращения те­рапии нитратами.

    В исследование GISSI-3 [16] были включены 19394 человека, доставленных в стационар в течение первых 24 часов после появления клинических сим­птомов. Больные получали или в/в инфузию НГ -начальная доза 5 мкг/мин., титрование проводили до тех пор, пока систолическое артериальное давле­ние (САД) не снизилось на 10%, в течение 24 часов, а затем переходили на использование его чрескожных форм (10 мг/сут.), или назначалась обычная стандар­тная терапия.

    В группе нитратов уменьшилась общая смер­тность на 6% (нд), снизилась частота постинфарк­тной стенокардии (р<0,033) и кардиогенного шока (р<0,009). Следует отметить, что в исследовании GISSI-3 нитраты применялись у 57,1% участников, рандомизированных в другую группу. Авторы счи­тают, что этот факт повлиял на достоверность полу­ченных результатов [14,17]. При общем анализе всех исследований, посвященных применению нитратов при ОИМ без их разделения на в/в и оральные фор­мы, выявлено уменьшение 30-дневной смертности в группе нитратов на 5,5% — всего 81908 пациентов, относительный риск смерти 0,94, 95% ДИ 0,90-0,99 (р=0,03), уровень доказательности В [14,15]. Извес­тны данные о том, что только в/в введение нитратов при ОИМ уменьшает размер инфарктной зоны и улучшает функцию левого желудочка (ЛЖ) [18-20]. Это может быть связано, в т.ч. и с их положитель­ным влиянием на реологию крови [21]. Для изуче­ния гемодилюционного эффекта в/в формы НГ об­следовали 70 больных ИМ без подъема сегмента ST. Инфузию НГ в дозе 1-5 мкг/мин. в течение 24 часов проводили 51 больному; 19 человек составили груп­пу контроля. В группе нитратов через 24 часа содер­жание гемоглобина, гематокрита, сывороточного альбумина и непрямые показатели гемодилюции были достоверно ниже, чем в группе контроля. Был сделан вывод, что в/в формы НГ благотворно влия­ют на реологические свойства крови, что наряду со снижением преднагрузки и потребности миокарда в кислороде усиливает их протективное действие при острой ишемии миокарда. Благоприятное действие на размер зоны инфаркта описано также для в/в фор­мы ИД [20].

    В/в формы нитратов являются единственными антиангинальными препаратами в арсенале специ­алиста в случае развития ОИМ на фоне потребления кокаина. Известно, что назначение в данном случае бета-адреноблокаторов категорически противопоказа­но из-за избыточной стимуляции а-адренорецепто-ров и дальнейшего усугубления клинической ситуа­ции [22]. У данной категории больных в/в инфузия НГ [23] или ИД [24] позволяет полностью купиро­вать ангинозные боли и предотвращает развитие ос­ложнений ОИМ. Следует также отметить, что боль­шинство исследований проводилось у пациентов с повышенным центральным венозным давлением и стабильными параметрами гемодинамики.

    В/в введение нитратов с успехом применяет­ся при осложненном ИМ. Болюсное введение НГ при отеке легких на фоне ОИМ позволяет не толь­ко купировать симптоматику острой сердечной не­достаточности (СН), но и благоприятно влияет на дальнейшее течение заболевания [25]. В ряде случа­ев обоснованным является использование в/в форм нитратов при кардиогенном шоке [26,27], хотя рандомизированных работ по этому вопросу не про­водилось. НГ имеет преимущество перед другими вазодилататорами, т.к. не вызывает синдрома ко­ронарного «обкрадывания» [19]. Особое значение имеет НГ при кардиогенном шоке на фоне острой митральной регургитации [27]; внимание при этом необходимо уделять мониторингу гемодинамичес-ких параметров.

    Выбор нитратов для инфузионной терапии при ОИМ происходит следующим образом. НГ оказывает быстрое и непродолжительное действие, им легко уп­равлять. Следовательно, он обладает преимуществом у больных с нестабильной гемодинамикой. Быстро наступающий антиангинальный и гемодинамичес-кий эффекты позволяют рекомендовать его также при наличии левожелудочковой недостаточности. Огра­ничивает возможности его применения быстро раз­вивающаяся толерантность (таблица 1). Во всех дру­гих случаях преимущество на стороне ИД [14,28,29].

    В/в инфузия нитратов показана всем пациентам с ОИМ при наличии ишемии миокарда, артериаль­ной гипертензии (АГ), СН. Инфузию НГ осущест­вляют с начальной скоростью 5-10 мкг/мин. При хорошей переносимости и клинической необходи­мости дозу титруют на 5-15 мкг/мин до купирования имеющейся клинической симптоматики или умень­шения среднего артериального давления (АД) на 10%. При этом САД может снизиться не более чем на 30 мм рт.ст. от исходных значений.

    Начальная скорость в/в введения ИД составляет 25 мкг/мин. Ее титруют по параметрам, приведен­ным выше, с шагом 25 мкг/мин. Следует помнить, что при дозе НГ и ИД > 200 мкг/мин, дальнейшее их использование нецелесообразно, т.к. в данном слу­чае можно говорить об имеющейся резистентности к нитратам.

    При рецидивирующей ишемии миокарда воз­можны повторные инфузии нитратов по тем же схе­мам, однако при этом почти всегда необходимо ис­пользовать более высокую дозировку из-за развития толерантности.

    Таким образом, хотя эффективность использо­вания нитратов в острую фазу ИМ абсолютно у всех больных убедительно не доказана, имеется группа пациентов, для которых назначение этих лекарс­твенных средств является целесообразным, а в ряде случаев и совершенно необходимым.

    В таблице 2 указаны противопоказания к назна­чению нитратов при ОИМ.

    Таблица 2
    Противопоказания к назначению нитратов при ОИМ [30]


    • САД < 90 мм рт. ст. ил и его снижение болеечемна 30 мм рт.ст. от исходного;
    • выраженная брадикардия — частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 уд/мин, или тахикардия - ЧСС > 100 уд/мин.;
    • подозрение или четкие доказательства ИМ правого желудочка;
    • предшествующий — в течение 24 часов, для тадалафила — 48 часов, прием ингибиторов фосфодиэстеразы.

    Острая сердечная недостаточность (ОСН)

    В настоящее время в нескольких рандомизиро­ванных исследованиях доказана эффективность в/в введения нитратов совместно с фуросемидом. Пока­зано, что титрование нитратов до максимально пе­реносимых доз и низкие дозы фуросемида являются более предпочтительным способом лечения ОСН по сравнению с высокими дозами фуросемида и низки­ми — нитратов (класс рекомендаций I, уровень дока­зательности В) [31].

    В одном из этих рандомизированных исследо­ваний продемонстрирована возможность более эф­фективного купирования тяжелого отека легких в/в инфузией ИД по сравнению с использованием фу­росемида [32]. Эффективным является устранение отека легких в/в введением НГ [33,34].

    При купировании ОСН нитратами следует пом­нить о наличии U-образной зависимости между дозой лекарственного средства и эффективностью лечения. При назначении субмаксимальных доз они неэффективны, а высокие дозы также не способны ликвидировать клиническую симптоматику [31]. Инфузию НГ следует осуществлять с минимальной скоростью 20 мкг/мин, при необходимости повы­шая дозу до 200 мкг/мин. Стартовая доза ИД состав­ляет 1 мг/час, при необходимости доза титруется до 10 мг/час.

    Гипертонический криз

    В/в формы нитратов незаменимы при ослож­ненных гипертонических кризах при наличии дис­функции ЛЖ или ишемии миокарда. Показано, что при этих состояниях НГ не уступает по эффектив­ности натрия нитропруссиду [35]. Вследствие своего преимущественного венодилатирующего действия нитраты не могут рассматриваться как средства первой линии для купирования неосложненного гипер­тонического криза, однако при поражении органов-мишеней, в частности сердца, их значение трудно переоценить [36].

    Другие точки приложения в/в форм нитратов

    У пациентов после аорто-коронарного шун­тирования в/в введение нитратов уменьшает спазм коронарных сосудов [37]. В/в формы НГ с успехом используются для поддержания нормальной де­ятельности сердца у пациентов в ожидании карди-отрансплантации [38], для предотвращения репер-фузионных повреждений после пересадки сердца и легких [39], а также для профилактики стресс-инду-цированных аритмий у больных ишемической бо­лезнью сердца [40].

    Актуальные вопросы назначения в/в форм нитратов

    Ранее в литературе можно было встретить указа­ния на то, что при сочетанном использовании нит­ратов и гепарина снижается эффективность послед­него. Специально выполненные работы показали, что для назначаемых в неотложной кардиологии доз нитратов их взаимодействие с гепарином клиничес­ки незначимы [41,42].

    Значительное количество в/в форм нитратов яв­ляются спиртовыми растворами, при этом объемная и весовая доля этилового спирта в некоторых из них может превышать 80-90%. Для улучшения профиля безопасности и переносимости следует применять водные растворы: НГ (Перлинганит®) и ИД (Изо-кет®). Для повышения эффективности необходимо использовать системы для в/в введения, изготовлен­ные только из полиэтилена и полипропилена.

    В/в формы нитратов являются высокоэффек­тивными и безопасными лекарственными средс­твами, широко применяемыми в неотложной кар­диологии. Относительно невысокая стоимость в и простота применения делают препараты этой груп­пы еще более привлекательными и выгодными.

    Литература

    1. Mikolich J, NicoloffN, Robinson P, et al. Relief of refractory angina with continuous intravenous infusion of nitroglycerin. Chest 1980; 77:375-8.
    2. Leinbach R. Gold H. Intermittent and continuous nitroglycerin infusion for control of myocardial ischemia. Circulation 1977; 56; 194-7.
    3. Dauwe F, Affaki G, Waters D, et al. Intravenous nitroglycerin in
    refractory unstable angina. Am J Cardiol 1979; 43:416-20.
    4. Gobel E, Hautvast R, van Gilst W, et al. Randomised, double- blind trial of intravenous diltiazem versus glyceryl trinitrate for unstable anginapectoris. Lancet 1995; 346:1653-7.
    5. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factormodification. JAMA 1988; 260:2259-63.
    6. Figueras J, Lidon R, Cortadellas J. Rebound myocardial ischaemia following abrupt interruption of intravenous nitroglycerin infusion in patients with unstable angina at rest Eur Heart J1991; 12:405-11.
    7. Староверов И.И. Нитраты при остром коронарном синдро­ ме. Кардиология 2005; 10:82-4.
    8. Smith SC, Blair SN, BonowRO, et al. AHA/ACC scientific statement: AHA/ACC guidelines forpreventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 2001; 104: 1577-9.
    9. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004; 109:672-93.
    10. Gobel E, van Gilst W, de Kam P, et al. Long-term follow-up after early intervention with intravenous diltiazem or intravenous nitroglycerin for unstable angina pectoris. Eur Heart J 1998; 19: 1208-13.
    11. Doucet S, Malekianpour M, Theroux P, et al. Randomized Trial Comparing Intravenous Nitroglycerin and Heparin for Treatment of Unstable Angina Secondary to Restenosis After Coronary Artery Angioplasty. Circulation 2000; 101:955-61.
    12. Curfman GD, Heinsimer JA, Lozner EC, et al. Intravenous nitroglycerin in the treatment of spontaneous angina pectoris: a prospective, randomized trial. Circulation 1983; 67:276-82.
    13. Yusuf S, Collins R, MacMahon S, et al. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Lancet 1988; 1:1088-92.
    14. Hennekens C, Albert C, Godfried S, et al. Adjunctive Drug Therapy of Acute Myocardial Infarction - Evidence from Clinical Trials. NEnglJMed 1996; 335(22): 1660-8.
    15. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345:669-85.
    16. Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nell'Infarto Miocardico. GISSI-3: effectsoflisinoprilandtransdermalglyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 1115-22.
    17. Tavazzi L, Volpi AA. Remarks About Postinfarction Prognosis in Light of the Experience With the Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nell' Infarto Miocardico (GISSI) Trials. Circulation 1997; 95(5): 1341-5.
    18. Jugdutt BI. Prevention of ventricular remodelling post myocardial inf­ arction: timing and duration of therapy. Can JCardiol 1993; 9: 103-14.
    19. Jugdutt BI, WarnicaJW. Intravenous nitroglycerin therapy to limit myocardial infarct size, expansion, and complications: effect of timing, dosage, andinfarct location. Circulation 1988; 78:906-19.
    20. Gibbons R, Valeti U, Araoz P, et al. The quantification of infarct size. JACC 2004; 44(8): 1533-42.
    21. Arend S, Bax J, Hermans J, et al. The short-term effect of intravenous nitroglycerin on haematocrit; an additional benefit in patients with myocardial ischaemia? Eur Heart J 1994; 15:114-9.
    22. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. NEnglJMed 2001; 345:351-8.
    23. BaumannB, Perrone J, HornigS, et al. Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial of Diazepam, Nitroglycerin, or Both for Treatment of Patients with Potential Cocaine-associated Acute Coronary Syndromes. Acad Emergency Med 2000; 7:878-85.
    24. Hollander JE. Cocaine-associated acute coronary syndromes. Ann Emergency Med 2001; 38:95-6.
    25. Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н. Нитраты в купировании отека легких у больных с острым инфарктом миокарда. Мед критич сост 2004; 1:20-2.
    26. ГуглинаМ.Э. Струйное внутривенное введение нитроглице­ рина при кардиогенном шоке. Клин мед 1990; 8:56-8.
    27. Califf R, Bengtson JR. Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1994; 330(24):1724-30.
    28. Bolognese L, Cerisano G, Buonamici P, et al. Influence of Infarct- Zone Viability on Left Ventricular Remodeling After Acute Myocardial Infarction. Circulation 1997; 96(10): 3353-9.
    29. Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н., Гендельман А.М. Сравне­ ние клинико-гемодинамических эффектов нитроглицери­ на, изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата при остром инфаркте миокарда. Кардиология 1991;31:13-5.
    30. АСС/АНА Guidelines forthe Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa­ tion Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). JACC 2004; 44:671-719.
    31. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj/ehi044.
    32. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, et al. Randomised trial of high- dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high- dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998; 351:389-93.
    33. Терещенко С.Н., Гендельман А.М., Лазебник Л.Б. и др. Ку­ пирование отека легких введением 0,1% раствора нитрогли­ церина болюсом. Сов мед 1991; 12:57-9.
    34. Levy P, Hexdall A, Gordon P, et al. A Randomized Trial of Bolus Nitroglycerinforthe Treatment of Acute Congestive Heart Failure. Acad Emerg Med 2003; 10(5): 544-5.
    35. Eryonucu B. Comparison of the Effects of Nitroglycerin and Nitroprusside on Transmitral Doppler Flow Parameters in Patients with Hypertensive Urgency. Ann Pharmacother 2005; 39: 997-1001.
    36. VaronJ,MarikP. The Diagnosisand Management of Hypertensive Crises. Chest 2000; 118:214-27.
    37. Apostolidou I, Despotis G, Hogue JrC, et al. Antiischemic effects of nicardipine and nitroglycerin after coronary artery bypass grafting. AnnThorac Surg 1999; 67:417-22.
    38. Perry GY, Murali S, Uretsky BE Continuous six-month infusion of intravenous nitroglycerin in a patient awaiting cardiac transplantation. Chest 1991; 100:1470-1.
    39. Kawashima M, BandoT, NakamuraT, et al. Cytoprotective Effects of Nitroglycerin in Ischemia-Reperfusion-Induced Lung Injury. AmJRespirCrit Care Med 2000; 161:935-43.
    40. Margonato A, BonettiF, Mailhac A, et al. Intravenousnitroglycerin suppresses exercise-induced arrhythmias in patients with ischaemic heart disease: implications for long-term treatment. Eur Heart J1991; 12:1278-82.
    41. Bode V, Welzel D, Franz G, et al. Absense of drug interaction between heparin and nitroglycerin. Arch Intern Med 1990; 150: 2117-9.
    42. Gonzalez ER, Jones HD, Graham S, et al. Assessment of the drug interaction between intravenous nitroglycerin and heparin. Ann Pharmacother 1992; 26:1512-4.

    Поступила 16/11-2005

     Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
    o1
    Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология