Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология »» Моэкс
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Концептуальные подходы к коррекции нарушений церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе

В.В. Якуссвич1, М.Е. Можейко2,3, Н.В. Сударсва2,3
1Ярославская государственная медицинская академия;
2Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн;
3Юбластной кардиологический центр по профилактике и лечению осложнений артери­альной гипертонии. Ярославль, Россия

Conceptual approaches to cerebral blood flow correction in postmenopausal women with arterial hypertension

V.V. Yakusevich1, M.E. Mozcyko2,3, N.V. Sudareva2,3
1Yaroslavl State Medical Academy;
2Yaroslavl Regional Clinical Hospital for Army Veterans;
3Regional Cardiology Center for Prevention and Treatment of Arterial Hypertension Complications. Yaroslavl, Russia

Цель. Оценить особенности мозгового кровотока и обмена холестерина (ХС) у женщин с артериальной гипертонией (АГ), находящихся в периоде постменопаузы; изучить динамику параметров церебрального кровотока и показателей липопротеидограммы у этих больных на фоне 6-месячной антигипертензивной и липотропной терапии.

Материал и методы. Обследованы 47 женщин с АГ I-II степеней, находящихся в периоде постменопаузы. В клинической картине у больных преобладали симптомы цереброваскулярной патологии. Пациентки были разделены на группы: монотерапия моэксиприлом в дозе 7,5-15 мг назначалась 15, фозиноприлом в дозе 10-20 мг — 15 пациентам. Женщинам с исходной дислипидемией к антигипертензивной терапии добавляли липидснижающий препарат аторвастатин в дозе 10 мг. В сочетании с моэксиприлом аторва-статин получали 10 пациенток, с фозиноприлом — 7 женщин. В начале исследования и через 6 месяцев всем обследуемым выполнялась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и исследовштсь липопротеидо-грамма.

Результаты. Исходно было выявлено увеличение систолической скорости кровотока (S), снижение пульсового индекса (PI) и повышение индекса сопротивления церебральных сосудов (RI) у больных АГ относительно показателей возрастной нормы. На фоне 6-месячной терапии антигипертензивными пре­паратами у пациенток наблюдаюсь уменьшение S, нарастание PI и снижение RI, значимых различий по параметрам церебральной гемодинамики у получавших разные ингибиторы ангиотензин-превра-щающего фермента, не наблюдалось. Однако положительная динамика была более выражена в группе комбинированной терапии антигипертензивным и липотропным препаратами. Позитивные изменения церебральной гемодинамики у этих пациенток сопровождались значительными изменениями липид-ного спектра крови и улучшением качества жизни.

Заключение. Для женщин с длительно протекающей АГ характерно ухудшение церебральной гемодина­мики. Наиболее позитивное влияние на показатели церебральной перфузии оказывает комбинирован­ное лечение антигипертензивным и липотропным препаратами.

Ключевые слова: артериальная гипертония, постменопаузальный период, церебральный кровоток, моэк-сиприл, фозиноприл, аторвастатин.

Aim. To assess cerebral blood flow and cholesterol (CH) metabolism in postmenopausal women with arterial hyp­ertension (AH); to evaluate dynamics of cerebral blood flow and lipid profile during 6-month antihypertensive and hypolipidemic therapy.

Material and methods. Postmenopausal women (n=47) with Stage I-II AH were examined. Leading clinical sym­ptoms were explained by cerebrovascular pathology. All participants were divided into two groups: moexipril mon-otherapy (7.5-15 mg/d; n=15) and fosinopril monotherapy (10-20 mg/d; n=15). Women with dyslipidemia were administered atorvastatin, 10 mg/d: 10 patients in moexipril group, and 7 in fosinopril group. At baseline and 6 months later, Doppler ultrasound and lipoprotein profile assessment were performed in all participants.

Results. At baseline, increased systolic blood flow velocity (S), decreased pulse index (PI), and increased cerebral vascular resistance index (RI) were observed in hypertensive women, comparing to age-specific normal levels. Six-month antihypertensive therapy was associated with S decrease, PI increase, and RI reduction, without any significant difference in cerebral hemodynamics parameters between two groups. At the same time, positive dyna­mics was more manifested in combined antihypertensive and hypolipidemic treatment. In these patients, cerebral hemodynamics improvement was combined with improvements in lipid profile and quality of life. Conclusion. In women with long-term AH duration, cerebral hemodynamics is typically disturbed. Combined antihypertensive and hypolipidemic therapy has the greatest beneficial effect on cerebral perfusion.

Key words: Arterial hypertension, postmenopause, cerebral blood flow, moexipril, fosinopril, atorvastatin.


Артериальная гипертония (АГ) остается одним из наиболее значимых, но потенциально устранимых факторов риска (ФР), оказываю­щих существенное влияние на развитие таких серьезных осложнений, как мозговой инсульт (МИ), цереброваскулярная недостаточность и инфаркт миокарда (ИМ). В последние годы специалисты проявляют оправданный интерес к проблемам АГ у женщин в постменопаузе.

Утрата гормональной активности у этих пациенток обусловливает формирование: нарушений липидного спектра крови - - повы­шение содержания общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ) [6,8]; прогрессирование «приливного» симптомокомплекса, возникно­вение изменений в сосудах - - снижение про­дукции простациклина, увеличение уровня эндотелина, уменьшение эндотелий-зависи­мой вазодилатации (ЭЗВД) [2,9]. АГ относится к поздним обменным заболеваниям климак­терия и является одной из составляющих так называемого «постменопаузального метабо­лического синдрома» (ПМС). В настоящее время известно, что в это понятие также входят андроидное ожирение, инсулинорезистент-ность (ИР), сахарный диабет 2 типа (СД-2) и постменопаузальный остеопороз. Сочетание этих признаков у женщин в постменопаузаль-ном периоде позволяет отнести данную когорту пациенток в группу высокого риска возникно­вения сердечно-сосудистых осложнений.

В настоящее время в качестве приоритета в лечении АГ рассматривается не только возмож­ность достижения целевых уровней артериаль­ного давления (АД), но и снижения риска ослож­нений АГ, улучшения качества жизни (КЖ) больных. Учет имеющихся у больной ФР важен, т.к. не все антигипертензивные препараты оди­наково действуют на мозговой кровоток.

Наиболее изученным ингибитором анги-отензин-превращающего фермента (иАПФ) у женщин в постменопаузальном периоде является моэксиприл, обладающий отчетли­вым антигипертензивным и достаточно выра­женным органопротективным действиями. В отличие от других антигипертензивных пре­паратов, ему присуще благоприятное влияние на процессы кальциевого обмена. Терапия моэксиприлом предотвращает потери костной ткани вследствие подавления активности осте­окластов, что, безусловно, замедляет развитие остеопороза [5]. Результаты программ ФЛАГ (Фозиноприл при Лечении Артериальной Гипертонии), ФАГОТ (Фармакоэкономическая оценка использования иАПФ (моноприла) в амбулаторном лечении больных Артериаль­ной Гипертонией Осложненного Течения) и ФАСОН (Фармакоэкономическая оценка использования иАПФ в Амбулаторном лече­нии больных СердечнОй Недостаточностью) свидетельствуют об эффективности контроля АД на фоне лечения фозиноприлом [4].

Представляет интерес исследование влия­ния этих препаратов на показатели церебраль­ной гемодинамики у указанной категории больных. Многочисленные сведения о плейо-тропных сосудистых эффектах статинов позво­ляют предполагать, что сочетание иАПФ и статина продемонстрирует более выраженную позитивную динамику при церебральных гемо-динамических нарушениях [3].

Одним из наиболее доступных и инфор­мативных методов исследования мозгового кровотока является ультразвуковая доппле-рография (УЗДГ) сосудов. Диагностическая достоверность этого метода составляет 94-98%, специфичность 99%, чувствительность 98%, что сравнимо с результатами ангиографии [1,7]. УЗДГ мозговых сосудов может использо­ваться с целью диагностики нарушений цере­брального кровотока и динамического наблю­дения эффективности кардиотропной терапии. Основное внимание уделяется таким параме­трам как систолическая скорость кровотока (S) и отношение систолической и диастолической скоростей (S/D -- индекс Стюарта), характери­зующим скоростные показатели гемодинамики в зависимости от степени выраженности сте-нотических поражений; пульсовой индекс (PI), индекс сопротивления (RI) и степень стеноза (SB) свидетельствуют о тонусе и сопротивле­нии интра- и экстракраниальных сосудов.

Интерес представляет динамическое изу­чение параметров мозгового кровотока у паци­ентов из групп высокого риска развития цере­бральных осложнений, в частности у женщин с АГ в постменопаузальном периоде. Проведено исследование по изучению в течение 6 месяцев церебральной гемодинамики у женщин в пост­менопаузе нафоне приема одного из двух иАПФ: моэксиприла (Моэкс®, Шварц Фарма АГ, Гер­мания) и фозиноприла (Моноприл®, Бристол-Майерс Сквибб, США) в режиме монотерапии и в комбинации с липотропным препаратом аторвастатином.

Цель исследования -- оценить особенности мозгового кровотока и обмена ХС у женщин с АГ находящихся в периоде постменопаузы, изучить динамику параметров церебрального кровотока и показателей липопротеидограммы у этих больных на фоне 6-месячной антиги-пертензивной и липотропной терапии.

Материал и методы

В исследование были включены 47 женщин, средний возраст 63,6±2,5 года, находящихся в периоде постмено­паузы, длительность которой на момент начала исследо­вания — 9,3±0,5 лет, с I (п=9) и II (п=38) степенями АГ согласно классификации ВОЗ/МОАГ 1999. В клинической картине у больных превшшровали симптомы цереброва-скулярных расстройств: головная боль, головокружение, шум в ушах. В исследование не были включены больные с острым нарушением мозгового кровообращения в анам­незе. После 10-дневного «отмывочного» периода 25 иссле­дуемым женщинам назначали терапию моэксиприлом в режиме монотерапии; первоначальная доза препарата — 7,5 мг; 22 больные начинали с приема фозиноприла в дозе 10 мг. Выбор иАПФ производился случайно по прин­ципу поочередного включения пациенток в исследова­ние. Через 10 дней монотерапии в случае недостаточного антигипертензивного эффекта доза моэксиприла увели­чивалась до 15 мг, фозиноприла — до 20 мг. После подбора терапии АД измеряли во время амбулаторного приема 1 раз в три недели. В начале исследования и через 6 меся­цев всем женщинам выполнялась липопротеидограмма с определением содержания ОХС, ХС ЛНП, ХС липопро-теидов высокой плотности (ЛВП), ТГ и индекса атероген-ности (ИА). Определение показателей липидного спектра крови производилось с помощью стандартных наборов на программируемом биохимическом фотометре FP-901M (Labsystems, Финляндия). В том случае, если исходные показатели липидного профиля превышааи принятые нормы, антигипертензивная терапия дополнялась атор­вастатином в дозе 10 мг (п=17). Состояние церебратьного кровотока оценивали с помощью УЗДГ на диагностиче­ском комплексе «Полярон» (Россия). Во время исследо­вания определялись S, отношение S/D — индекс Стюарта,

Таблица 1
Показатели мозгового кровотока на фоне терапии моэксиприлом (I группа) у женщин с АГ в постменопаузе

Характеристика кровотока

ВСАП

ВСАЛ

НБАП

НБАЛ

ОСАП

ОСАЛ

ПАП

ПАЛ

S, см/с исходно

62±3,6

67±4,2

17±1,8

16±1,1

56±2,4

51±2,2

44±4,8

47±4,4

S, см/с через 6 месяцев

58±3,5*

63±3,6*

17±1,6

16±0,79

55±1,4*

55±3,6

42±4,5*

43±3,7

S/D исходно

2,68±0,26

3,25±0,18

2,63±0,37

2,46±0,20

2,85±0,06

2,7±0,07

2,39±0,15

2,30±0,16

S/D через 6 месяцев

2,54±0,26*

3,23±0,24

2,04±0,20

2,30±0,17

1,96±0,05

1,62±0,02*

2,19±0,10*

2,12±0,14*

RI исходно

0,65±0,04

0,68±0,02

0,53±0,05

0,56±0,04

0,65±0,06

0,6±0,03

0,56±0,03

0,56±0,05

RI через 6 месяцев

0,63±0,04*

0,64±0,02*

0,46±0,04

0,54±0,04*

0,7±0,08

0,61±0,05

0,53±0,03*

0,51±0,04

PI исходно

1,19±0,12

1,33±0,09

0,97±0,14

0,89±0,08

1,06±0,07

1,10±0,07

0,85±0,06

0,98±0,14

PI через 6 месяцев

1,30±0,12*

1,35±0,10

0,94±0,14

0,95±0,08

1,24±0,08*

1,19±0,06

0,90±0,06*

0,99±0,11

SB исходно

34,53±5,7

41,14±5,8

64,40±6,8

69,0±3,6

53,75±7,3

51,3±6,9

50,8±5,6

60,2±5,2

SB через 6 месяцев

42,07±6,1

33,5±5,5

55,6±9,8

66,6±3,0

54,48±7,6

43,7±6,5

55,5±6,0

61,2±4,4

Примечание: * - достоверность различий р±0,05; ВСАЛ, ВСАП - левая и правая ВСА; НБАЛ, НБАП - левая и правая надблоковые артерии; ОСАЛ, ОСАП - левая и правая ОСА; ПАЛ, ПАП - левая и правая ПА.

Таблица 2
Показатели мозгового кровотока на фоне терапии фозиноприлом (II группа) у женщин с АГ в постменопаузе

Характеристика кровотока

ВСАП

ВСАЛ

НБАП

НБАЛ

ОСАП

ОСАЛ

ПАП

ПАЛ

S, см/с исходно

71 ±2, 55

85,2±1,8

15,4±1,07

17,5±0,56

59,2±7,58

63,0±6,0

61,8±4,7

67,4±7,48

S, см/с через 6 мес.

67,6±2,62*

81±1,4

14,0±0,04

16,2±0,6*

56,6±7,1*

60,0±5,7*

58,2±4,2*

65,6±6,85

S/D исходно

2,80±0,25

4,14±0,41

2,41±0,15

1,65±0,18

3,04±0,26

3,45±0,19

2,76±0,19

2,79±0,69

S/D через 6 мес.

2,76±0,23

4,03±0,38

2,14±0,18*

1,62±0,16

2,98±0,22

3,35±0,19

2,57±0,18*

2,67±0,59

RI исходно

0,66±0,04

0,72±0,03

0,58±0,03

0,43±0,06

0,69±0,02

0,67±0,03

0,65±0,04

0,59±0,06

RI через 6 мес.

0,63±0,04*

0,66±0,03*

0,54±0,03*

0,41±0,06*

0,67±0,02*

0,61±0,01

0,59±0,04*

0,55±0,06*

PI исходно

1,36±0,18

1,6±0,15

0,94±0,1

0,73±0,13

1,31±0,14

1,19±0,17

1,23±0,1

1Л310Л7

PI через 6 мес.

1,43±0,26

1,65±0,14

1,03±0,07

0,81±0,13*

1,34±0,13*

1,22±0,17

1,23±0,1

1,21±0,16*

SB исходно

47,2±4,53

56,8±13,04

65,8±2,4

76,8±0,58

45,6±8,64

47,4±12,4

52,6±14,4

60,0±10,2

SB через 6 мес.

46,0±4,3

55,8±13,0*

64,6±1,96

75,8±0,59*

45,6±7,84

47,0±12,3

51,6±14,0

57,2±9,4

Примечание: * - достоверность р<0,05.
SB, RI, PI по общим и внутренним сонным, надблоковым и позвоночным артериям.

Таким образом, в начале исследования пациентки были разделены на четыре группы: монотерапия моэкси-прилом в дозе 7,5-15 мг была назначена 15 женщинам (I группа), монотерапия фозиноприлом в дозе 10-20 мг — 15 больным (II группа), комбинированную терапию моэк-сиприлом и аторвастатином получали 10 женщин (III группа), фозиноприлом и аторвастатином — 7 больных (IV группа).

При статистической обработке результатов исполь­зовали программы Biostat с применением парного крите­рия Стьюдентадля множественных сравнений. За уровень статистической достоверности принимали р<0,05.

Результаты исследования

Сформированные 4 группы пациенток не раз­личались по возрасту и исходной величине систо­лического (САД) и диастолического АД (ДАД).

По результатам клинического наблю­дения к концу 6 месяца исследования целе­вого уровня АД достигли 40 пациенток (85%).

Исходные цифры АД у исследуемых в I группе составляли: САД — 155,29±7,4 мм рт.ст., ДАД — 92,35±6,2 мм рт.ст., после 6 месяцев лечения САД - 126,05±5,7 мм рт.ст., ДАД - - 82,88±6,9 мм рт.ст. (р<0,05).

Женщины из II группы начинали исследо­вание с САД 160,12+5,3 мм рт.ст., ДАД 95,0±2,7 мм рт.ст., заканчивали с САД 132,59±5,6 мм рт.ст., ДАД 87,22±7,3 мм рт.ст. (р<0,05).

У пациенток III группы САД на момент начала исследования было 158,42±7,3 мм рт.ст., ДАД — 94,46+8,2 мм рт.ст., через 6 месяцев САД снизилось до 123,45±4,9 мм рт.ст., ДАД - - до 80,67±5,8 мм рт.ст. (р<0,05).

В IV группе исходное САД - - 159,98±7,4 мм рт.ст., ДАД - - 98,78 мм рт.ст., к концу исследо­вания АД снизилось до 138,51±2,6 мм рт.ст. и 86,50±4,7 мм рт.ст. соответственно (р<0,05). У 2 женщин (4%) на фоне приема моэксиприла и у 1 пациентки (2%) на фоне приема фозино-прила появился сухой кашель, потребовавший отмены препаратов.

Рис. 1
Динамика RI по ВСА на фоне лечения моэкси-прилом

Рис. 2
Динамика систолической скорости кровотока (S) по ОСА при лечении фозиноприлом

Таблица 3
Показатели липидного спектра крови на фоне 6-месячной терапии

Показатели липидограммы

I группа

II группа

III группа

IV группа

Исходно

Через 6
мес.

Исходно

Через 6
мес.

Исходно

Через 6
мес.

Исходно

Через 6
мес.

охс

5.15+0.13

5.03+0.12*

5.20+0.09

4,99+0,08*

6.68+0.35

5.59+0.25*

7,08+0,37

5.99+0.17*

лвп

1.0±0.02

1.0410.03

1,02+0,02

1.0110.02

0.9510.02

1.1310.09

1.0110.02

1.0310.03

лнп

3.17+0.16

2.83+0.11*

3.37+0.11

3,25+0.12*

4.6+0.03

4.4+0.07*

4.75+0.29

4.33+0.32*

тг

1,65+0,18

1,37+0,25*

2,18+0,08

1.9310.10

2,97+0,85

2,28+0,62*

2.8710.13

2,45+0,08*

Примечание: * - достоверность р<0.05.

По результатам УЗДГ экстракраниальных сосудов у 11 больных (23% от общего числа больных) на момент начала исследования были обнаружены стенотические изменения позво­ночных артерий (ПА). Наиболее выраженные нарушения наблюдались при исследовании внутренних сонных артерий (ВСА) — у 8 паци­енток (17%) диагностированы атеросклеро-тические изменения магистральных сосудов головы и стенозы ВСА порядка 50% и более.

Результаты УЗДГ мозговых сосудов сви­детельствуют о том, что для женщин с АГ в постменопаузальном периоде характерны изменения мозговой гемодинамики, причем наиболее выражены отклонения скоростных параметров — S, индекс Стюарта S/D, наблю­дались по ВСА. Там же и в общих сонных арте­риях (ОСА) обнаружены наибольшие изме­нения показателей сопротивления PI и RI (таблица 1).

На фоне 6-месячной терапии в I и II группах нормализация АД сопровождай ас ь значитель-нымулучшением мозгового кровотока. ВI группе на фоне терапии моэксиприлом происходило достоверное снижение S по ОСА и ВСА, по ПА; >наблюдалась положительная динамика показате­лей сопротиапения в виде увеличения значений PI и снижения RI (таблица 1, рисунок 1).

У женщин, лечившихся фозиноприлом (II группа) также отмечены позитивные измене­ния по показателям церебральной гемодина­мики: на фоне лечения снижалась S по ВСА, ОСА, ПА, достоверно снижался RI по экстра­краниальным сосудам, нарастали значения PI (таблица 2, рисунок 2).

У пациенток I и II групп за 6 месяцев лече­ния не ухудшались показатели липидограммы; достоверное снижение уровней ОХС, ЛНП и ТГ, незначительное увеличение содержания ХС ЛВП, видимо, были связаны с соблюдением больными рекомендаций по гипохолестерино­вой диете (таблица 3, рисунки 3 и 4).

У женщин, лечившихся антигипертен-зивными препаратами — моэксиприлом или фозиноприлом, в комбинации с липид-снижа-ющим средством — аторвастатином в дозе 10 мг, наблюдалась более выраженная динамика скоростных показателей мозгового кровотока и индексов сопротивления. Происходило умень­шение S по всем исследуемым артериям, сниже­ние индекса Стюарта и RI, нарастали величины PI (таблица 4). Эти изменения сопровожда­лись улучшением параметров липидограммы: достоверно снижались уровни ОХС, ЛНП и ТГ, увеличивалось содержание Л ВП (таблица 3, рисунки 3 и 4).

Рис. 3
Динамика содержания ОХС на фоне пров< мой терапии

Рис. 4
Динамика содержания ЛНП на фоне проводи­мой терапии

Таблица 4
Показатели церебральной гемодинамики у женщин с АГ в постменопаузе на фоне 6-месячной кардиотропной терапии (% изменений в сравнении с исходными данными)

Исследуемая артерия

Процент изменений

 

Моэксиприл

Моэксиприл +Аторвастатин

 

S

S/D

PI

RI

S

S/D

PI

RI

ВСАЛ

-5

-1

+2

-8

-5

-3

+2

-5

ВСАП

-5

-5

+9

-5

-8

-5

+8

-9

НБАЛ

-1

-6

+7

-3

-5

-6

+8

-2

НБАП

-2

-23

+3

-13

-7

-15

+7

-18

ОСАЛ

-2

-5

+8

-2

+ 1

-7

+4

-4

ОСАП

-4

-3

+18

-2

-4

-4

+8

+5

ПАЛ

-9

-8

+2

-9

-11

-10

+4

-2

ПАП

-4

-8

+6

-46

-6

-8

+7

-26

 

Фозиноприл

Фозиноприл +Аторвастатин

ВСАЛ

-5

-3

+3

-8

-6

-3

+6

-7

ВСАП

-5

-1

+5

-4

-5

-5

+5

-3

НБАЛ

-8

-2

+ 11

-5

-9

-4

+9

-7

НБАП

-9

-13

+10

-4

-9

-10

+ 14

-8

ОСАЛ

-3

-3

+3

-9

-7

-8

+8

-4

ОСАП

-4

-2

+2

-3

-4

-3

+4

-4

ПАЛ

-3

-4

+7

-8

-3

-5

+5

-11

ПАП

-6

-7

0

-10

-5

-7

+3

-9

На фоне проводимой терапии больные обеих групп отмечали улучшение КЖ в плане уменьшения церебральной симптоматики. В тех случаях, когда жалобы больных сохранялись, женщины отмечали значительно меньшую сте­пень выраженности симптомов (рисунок 5).

Выводы

У женщин постменопаузального периода на фоне дефицита женских половых гормонов имеет место высокая распространенность АГ и изменений липидного профиля крови.

Для женщин с длительно протекающей АГ характерно ухудшение мозговой гемоди­намики, сопровождающееся клинически выраженной церебральной симптоматикой. Эффективными и безопасными антигипер-тензивными препаратами у женщин в пост­менопаузе являются иАПФ — моэксиприл и фозиноприл, на фоне приема которых сни­жается периферическое сосудистое сопро­тивление, улучшаются скоростные показа­тели мозгового кровотока и КЖ больных. Сочетание стойкого антигипертензивного эффекта моэксиприла с его положитель­ным влиянием на кальциевый обмен и показатели мозговой гемодинамики позво­ляет рассматривать его в качестве одного из предпочтительных препаратов для длитель­ной терапии АГ у женщин в постменопау-зальном периоде. Наиболее позитивное влияние на показатели церебральной перфузии оказывает комбинированное лечение антигипертен-зивным и липотропным препаратами.

Рис. 5
Оценка КЖ пациенток к концу исследования

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология »» Моэкс