Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2, 2001

Анализ минимизации затрат и "затраты-эффективность" лечения больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией

О.А. Захаревич, М.В. Леонова, Ю.Б. Белоусов
Кафедра клинической фармакологии РГМУ, Москва

Артериальная гипертония является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний взрослого населения. Общая заболеваемость лиц трудоспособного возраста достигает 20% [3]. Одновременно артериальная гипертония - один из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, доля которых в структуре общей смертности достигает 50%.

Для успешного контроля артериальной гипертонии и ее осложнений необходимо своевременно выявлять и лечить пациентов с указанной патологией. Основными группами антигипертензивных препаратов на сегодняшний день являются: антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты ангиотензина II, альфа-адреноблокаторы.

В России зарегистрировано большое число лекарственных препаратов, в т.ч. тех из них, которые используются для лечения мягкой и умеренной артериальной гипертонии. Это затрудняет работу врача. Эмпирически выбраны два пути назначения лекарств с учетом их стоимости: либо рекомендуются дешевые лекарственные средства, либо, напротив, чрезвычайно дорогие. Но ни тот, ни другой путь не является оптимальным, так как дешевым может оказаться препарат, не отвечающий мировым стандартам, а дорогой препарат, несмотря на хорошую эффективность и безопасность, может не иметь клинических преимуществ. Вследствие этого приходится искать "золотую середину". Условием объективного поиска является фармакоэкономический анализ применения лекарственных средств.

Целью фармакоэкономических исследований является сравнение стоимости и эффективности использования лекарственных препаратов [6], выявление тех способов лечения и диагностики, которые заслуживают финансовой поддержки, чтобы совокупная польза, которая при этом приобретается, была максимальной в пределах имеющихся ограниченных материальных средств.

Фармакоэкономический анализ позволяет сопоставить расходы и преимущества, получаемые при различных путях использования ресурсов. Любое финансовое ограничение ставит нас перед проблемой выбора. Фармакоэкономический анализ помогает сделать его более рациональным и эффективнее использовать выделяемые средства.

При назначении лечения при артериальной гипертонии препарат должен не только эффективно и продолжительно снижать артериальное давление, но также и уменьшать риск сердечно-сосудистых осложнений, таких, как ишемическая болезнь сердца и инсульт. Препарат, дающий минимальный уровень риска, обеспечивает наименьшее число случаев инсульта и ишемической болезни сердца и, соответственно, наибольшую экономию затрат, снижая, в частности, количество госпитализаций. Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что снижение систолического артериального давления на 10-14 мм рт. ст. и диастолического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение риска инсульта на 40%, ишемической болезни сердца на 17% и в целом риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений на 33% (Рекомендации по лечению гипертонии (1999) ВОЗМОГ).

В то же время для сравнения фармакоэкономической эффективности гипотензивных лекарственных средств могут быть использованы не конечные точки артериальной гипертонии, а степень снижения артериального давления или число больных, у которых наблюдалась нормализация артериального давления.

Выбор конкретного метода фармакоэкономического анализа (минимизации затрат, "затраты-эффективность" , "затраты-полезность" или "затраты-выгода") определяется аналитической перспективой, т.е. той целевой аудиторией, для которой предназначены данные результаты с целью принятия дальнейших решений. От аналитической перспективы зависит и объем анализируемых в ходе работы затрат.

Целью данной работы являлся фармакоэкономический анализ современных пролонгированных гинотензивных препаратов. Аналитической перспективой явились врачи, пациенты и лечебные учреждения в целом, а фармакоэкономический анализ проводился с применением метода минимизации затрат и "затраты-эффективность".

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Фармакоэкономический анализ проводился ретроспективно по результатам открытых контролируемых клинических исследований. В исследование было включено 315 больных с неосложненной артериальной гипертонией мягкой и умеренной степени тяжести (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование (n=315)

Показатель	Абс.	%
Распределение по полу (мужчины/женщины)	120/195	38/62
Средний возраст, лет (от 36 до 69)	54,9+/-0,3
Тяжесть АГ:
мягкая	122	39
умеренная	193	61
Давность АГ, лет (от 2 до 30)	12,9+/-0,3
Сопутствующие заболевания:
стенокардия напряжении I-II функционального класса	64	20,3
мочекаменная болезнь, хр. пиелонефрит	23	7,3
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, язвенная болезнь вне обострения)	5	1,6
ожирение	25	8
сахарный диабет II типа компенсированный	8	2,5

Для сравнения были использованы 11 гипотензивных препаратов 5 основных групп, отвечающих всем современным требованиям: b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, селективный блокатор a-адренорецепторов и ингибитор рецепторов ангиотензиногена II, назначавшихся в режиме монотерании. Перечень исследованных препаратов и их стоимостная характеристика представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика гинотензивных препаратов, включенных в фармакоэкономическоe исследование

Название препарата	Торговая фирма	Количество препарата в упаковке	Цена упаковки, руб.
Алтиазем РР	Berlin-Ghemie	180 мг N 20	170,25
Нифелат Р	Remedica-Minnex	20 мг N 30	45
Норваск	Pfizer	5 мг N 30	501
Моэкс	Schwarz Pharma	7,5 мг N 30	80,75
Тритаце	Hoechst	5 мг N 28	192
Тенолол	IPCA	50 мг N 100	45,75
Пропранолол SR	ICN Galenica	40 мг N 50	54,6
Кардура	Pfizer	4 мг N 30	325
Эднит	Gedeon Richter	10 мг N 28	94
Корвитол	Berlin-Chemie	50 мг N 50	96
Козаар	Merck Sharp Dohme	50 мг N 14	487,5

Примечание. Цены на лекарственные препараты взяты из информационного бюллетеня - "Медицинские препараты, оборудование, услуги". N18 (192) от 3 мая 1999 г. и Государственного реестра цен на лекарственные средства от 1999 г.

Гипотензивный эффект оценивали после постепенного наращивания доз (методом титрования) в режиме монотерапии через 4 недели; данный срок обоснован фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами изучаемых препаратов, позволяющих им реализовать полный гипотензивный эффект.

Критериями оценки гипотензивного эффекта было снижение уровня диастолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и менее, а также число больных, у которых был достигнут положительный эффект. Положительным эффектом считали нормализацию диастолического артериального давления (т.е. снижение до 90 мм рт. ст. и менее) при хорошей переносимости.

Для фармакоэкономических расчетов в данной работе были использованы только прямые затраты, т.е. средства, израсходованные на лечебно-диагностические мероприятия и лекарственные препараты. С учетом одинаковой схемы лечебно-диагностических мероприятий в каждой группе больных (все исследования имели одинаковый дизайн) различия в затратах могут быть связаны только со стоимостью лекарственных препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ минимизации затрат.

Для анализа минимизации затрат была принята одинаковая способность исследуемых гипотензивных препаратов снижать диастолическое артериальное давление на 10 мм рт. ст. С помощью регрессионно-факторного анализа была получена математическая функция зависимости между степенью снижения диастолического артериального давления и дозой препаратов и определена средняя доза, обеспечивающая снижение диастолического артериального давления па 10 мм рт. ст. (табл. 3).

Таблица 3. Средние эффективные эквивалентные дозы гипотензивных препаратов

Название препарата	Доза, снижающая диастолическое артериальное давление на 10 мм рт. ст., мг/сут.
Алтиазем РР	114,5
Норваск	2,82
Нифелат Р	11,6
Моэкс	11,25
Тритаце	2,37
Эднит	12,8
Пропранолол SR	21,5
Корвитол	53,03
Тенолол	170,2
Кардура	5,27
Козаар	92,2

Далее была рассчитана цена суточной дозы препарата, которая необходима для снижения диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. (табл. 4).

Таблица 4. Цена эквивалентных доз гипотензивных препаратов Смотрите аренда подъемника тут.

Группа препаратов	Название препарата	Цена эквивалентной суточной дозы, руб.
b-адреноблокаторы	Пропранолол SR	0,13
	Корвитол	1,88
	Тенолол	3,02
Антагонисты кальция	Нифелат Р	0,97
	Алтиазем РР	6,07
	Норваск	7,73
Ингибиторы АПФ	Моэкс	0,16
	Тритаце	4,52
	Эднит	6,1
а-адреноблокатор	Кардура	43,03
Блокатор рецепторов AT II	Коззар	72,0

Оказалось, что наименьшей стоимостью из исследуемых препаратов обладают b-адреноблокаторы, несколько уступают им антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Наиболее дорогостоящими препаратами по оценке минимизации стоимости являются а-адреноблокатор кардура и блокатор рецепторов AT II козаар, цена их суточной эквивалентной дозы - 43,03 и 72 рубля соответственно.

Если проследить стоимость лекарств внутри каждой фармакологической группы, то среди b-адреноблокаторов пропранолол SR является наименее дорогостоящим - в сутки требуется 0,13 рублей для получения ожидаемого эффекта, далее следует корвитол - его средняя суточная цена составила 1,88 рубля, цена тенолола равняется 3,02 руб./сутки.

Среди ингибиторов АПФ наименьшей стоимостью обладает моэкс - в сутки требуется всего 0,16 рублей для получения ожидаемого эффекта. Далее следует тритаце - его средняя суточная цена равняется 4,52 рубля, наиболее дорогостоящим из изучаемых ингибиторов АПФ является эднит, средняя суточная цена которого составила 6,1 рубля.

Из группы антагонистов кальция наименьшей стоимостью обладает нифелат Р (0,97 рублей за сутки), зa ним следует алтиазем РР (6,07 рубля) и норваск (7,73 рубля), который является наиболее дорогостоящим из данной группы препаратом.

Анализ современных гипотензивных препаратов методом "затраты-эффективность".

В настоящее время произошло смещение приоритетов с технологии предоставления медицинских услуг, ориентированных главным образом на экономию издержек ("минимизация затрат"), к заботам об эффективном расходовании средств ("затраты-эффективность") [3]. При оценке лекарственных препаратов важно оценивать не только их цену, но и конечный результат лечения.

В данной работе мы рассчитали коэффициент "затраты-эффективность" для пролонгированных гинотензивных препаратов, принимая за критерий эффективности число больных, у которых был достигнут положительный эффект. В качестве затрат учитывали цену средней курсовой дозы за 4 недели монотерапии (табл. 5 ).

Таблица 5. Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа различных гипотензивных препаратов

Группа препаратов	Название препарата	Стоимость курсовой дозы, руб.	Доля больных с положительным клиническим эффектом, %	Коэффициент "затраты- эффективность"
b-адреноблокаторы	Корвитол	57,7	60,0	96,1
	Пропранолол SR	170,0	42,0	170,0
	Тенолол	140,0	76,5	183,0
Антагонисты кальция	Нифелат Р	83,4	68,0	122,6
	Алтиазем РР	414,1	68,4	605,0
	Норваск	556,1	63,2	700,9
Ингибиторы АПФ	Эднит	200,2	53,6	373,0
	Моэкс	249,2	43,5	388,0
	Тритаце	252,0	45,0	560,0
a-адрeноблокатор	Кардура	824,9	35,0	2326,5
Блокатор рецепторов AT II	Козаар	1489,0	64,0	2357,6

Коэффициент рассчитывался по следующей формуле:

К = Д х N х 28 / Q,
где Д - средняя доза препарата, нормализующая артериальное давление через 4 недели, N х 28- курсовая стоимость лечения, Q - число больных с положительным эффектом.

При проведении расчетов оказалось, что наиболее затратно-эффективным является использование группы b-блокаторов, далее следуют ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Наименее затратно-эффeктивными являются альфа-адреноблокатор и блокатор рецепторов ангиотензина II.

При внутригрупповом анализе было обнаружено, что из b-адреноблокаторов корвитол обладает самым низким коэффициентом "затраты-эффективность"; пропранолол SR и тенолол характеризуются почти в 2 раза большими значениями коэффициента.

Из группы ингибиторов АПФ наиболее затратно-эффективными оказались эднит и близкий к нему по затратной стоимости моэкс; тритаце имел в 1,5 раза большее значение изучаемой величины.

Среди антагонистов кальция нифелат Р имел значение коэффициента "затраты-эффективность" сравнимое с b-адреноблокаторами и даже более низкое, чем у ингибиторов АПФ. Два других представителя (алтиазем РР и норваск) оказались значительно затратнее b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

Представитель а-адреноблокаторов доксазозин и блокатор рецепторов AT II козаар отличались наиболее высокими затратными коэффициентами при условии получения заданной гипотензивной эффективности. Таким образом, примененные два разных метода фармакоэкономического анализа гипотензивных средств не всегда сопоставимы по результатам. Метод "затраты-эффективность" учитывает клинические особенности гипотензивных препаратов, поэтому имеет большее практическое значение.

Как и при анализе минимизации затрат, наименьшей затратной эффективностью обладают препараты из группы b-адреноблокаторов. Однако если наименьшую стоимость эквивалентной гипотензивной дозы показал пропранолол SR, то при сопоставлении с эффективностью преимущества в стоимости были выявлены у корвитола.

Экономичность применения исследованных в работе антагонистов кальция имела одинаковые тенденции как при анализе минимизации затрат, так и при анализе "затраты-эффективность". Это может быть связано с одинаковой гипотензивной эффективностью этих препаратов по степени снижения артериального давления и по числу больных с положительным клиническим эффектом. Поэтому стоимость лечения больных с артериальной гипертонией антагонистами кальция определяется стоимостью самих препаратов.

Так, явные преимущества имеет ретардная форма нифедипина (нифелат Р). Для изучения фармакоэкономических преимуществ среди различных антагонистов кальция достаточно проводить анализ минимизации стоимости.

Фармакоэкономический анализ исследованных ингибиторов АПФ показал, что хотя эднит имел наиболее высокую стоимость при оценке минимизации, он оказался наименее затратно-эффективным препаратом, так как число больных с положительным клиническим эффектом при лечении эднитом было наибольшим. Препарат моэкс, наоборот, показал наименьшую стоимость среди ингибиторов АПФ при анализе минимизации, но уступал по затратной эффективности эдниту.

Кардура и козаар оказались самыми низкоэкономичными в лечении больных с артериальной гипертонией. Это может быть связано с невысокой клинической эффективностью кардуры (низкое число респондеров, особенно при монотерапии больных с умеренной артериальной гипертонией) и, несмотря на высокую эффективность козаара, его высокой ценой.

Следует подчеркнуть условность данного заключения, так как в анализ были включены как оригинальные инновационные препараты (моэкс, тритаце, норваск, козаар), стоимость которых заведомо выше, так и воспроизведенные генерические средства, как правило, с более низкой ценой.

Следует иметь в виду, что представленные в данной работе результаты фармакоэкономического анализа касаются общей популяции больных с артериальной гипертонией. Эффективность же гипотензивных препаратов существенно варьирует в зависимости от многих факторов (например, тяжести артериальной гипертонии, возраста и пола больных). Кроме того, препараты различаются своими органо-протективными свойствами, что также может иметь значение при оценке их клинической эффективности. Изменение критериев оценки эффективности гипотензивной терапии может существенно изменить соотношение затрат для разных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад комитета экспертов ВОЗ: Пер. с англ. — М., 1997.
2. Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С. и др. // В кн.: Фармакоэкономика в России. Первый опыт. — М.: Ронк-Пуленк Рорер, 1998. - С. 7-9.
3. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармакоэкономику // Пробл. стандартизации в здравоохр. — 1999. - N 1. - С. 39-48.
4. Небиеридзе Д.В. Современные принципы контроля мягкой АГ // Лечащий врач. -1998. -N 5. -С. 12-23.
5. Оганов P.Г. Проблемы контроля артериальной гипертонии среди населения // Кардиология. - 1994. -N 10.-С. 4-7.
6. MacMahon S., Rodgers A. The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: Neapprisal of the evidence in 1994 // J. Vase. Med. Biol. - 1993. -Vol. 4. - P. 265-271.
7. William J., Elliot M.D. The cost of treating hypertension // Amer. J. Hypertension. - 1998. - Vol. II, N 8 (pt 2). - P. 120-127.