Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM »» TOM 7 №5

Лечение больных стабильной стенокардией

Д.М.Аронов, В.П.Лупанов*
ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ, *НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклеро­за коронарных артерий, является ведущей при­чиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфарк­та миокарда составляют более 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижени­ем качества жизни больных.

В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них стра­на находится на одном из первых мест в мире, что обус­ловливает необходимость использования врачами со­временных и эффективных методов ее лечения и про­филактики.

Больные стенокардией, включая уже перенесших ин­фаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет интерес практиче­ских врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудно­сти, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, ос­ложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов и так называемых биологически активных добавок (БАД), эффективность некоторых из них со­мнительна, носит рекламный характер и не подтверж­дена достоверными клиническими данными.

В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты "доказательной медицины", согласно ко­торым новые способы выявления и коррекции заболе­ваний подвергаются жесткому "отбору" в строгих кли­нических испытаниях с большим числом участников и тщательным статистическим анализом [1, 2]. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказа­ли свою эффективность, рекомендуются к повсемест­ному применению.

При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит - улучшение прогноза у больно­го, а затем рассматриваются тактические задачи: улуч­шение качества жизни больного, уменьшение присту­пов стенокардии и ишемии миокарда.

Основные принципы терапии больных стенокардией

Лечение больных со стабильной стенокардией, т.е. ИБС, должно быть комплексным и включать в себя: воз­действие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физиче­скую активность, сопутствующие заболевания. Необхо­димо использовать индивидуально подобранное лече­ние с учетом эффективности разовой и суточной дозы, возможных побочных эффектов препаратов, развития толерантности или синдрома отмены. Обязателен ди­намический контроль за эффективностью и безопасно­стью лечения и своевременная его коррекция (отмена или замена препарата, изменение дозы). Оценка лече­ния должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное холте-ровское мониторирование ЭКГ и др.) в связи с возмож­ной безболевой ишемией миокарда.

Следует начинать лечение с монотерапии, прибегая к комбинированному лечению лишь при отсутствии не­обходимого эффекта при максимальной дозе препарата. К сожалению, наши врачи не назначают максимально эффективную дозу препарата, опасаясь развития ослож­нений, и поэтому предпочитают не монотерапию, а по-липрагмазию, хотя известно, что не все комбинации ан-тиангинальных препаратов дают аддитивный эффект.

В связи с наличием высокоэффективных, но дорого­стоящих препаратов необходимо учитывать экономи­ческий фактор, т.е. возможность приобретения либо за­мены дорогого лекарства аналогичным, но недорогим и эффективным препаратом, что особенно важно для по­жилых и пациентов с малым и умеренным достатком.

Медикаментозное лечение стенокардии

Основными целями лечения являются: улучшение ка­чества жизни пациента за счет снижения частоты при­ступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости [3]. Антиангиналь-ное лечение считается успешным в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (сте­нокардия не выше I функционального класса - ФК, ког­да болевые приступы возникают только при значитель­ных нагрузках) и при минимальных побочных эффек­тах терапии [4, 5].

При стенокардии сначала используют тактический подход - в первую очередь назначают лекарственные препараты, купирующие стенокардию и предупреждаю­щие ее развитие - нитраты.

К препаратам, улучшающим качество жизни и снижа­ющим частоту приступов стенокардии, относятся: нит­раты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, мио-кардиальные цитопротекторы (триметазидин).

В ходе исследования ATP Survey, проведенного в 2001 г. в 17 регионах Российской Федерации с участием 1653 больных, было установлено, что монотерапию стабиль­ной стенокардии традиционными антиангинальными средствами получают в России менее 1/4 всех больных, а более 3/4 - комбинированную терапию антиангиналь­ными средствами [6].

В терапии хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: органические нитраты, р-адреноб­локаторы, антагонисты кальция. Эти препараты сущест­венно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают пе­реносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.

Далее переходят к стратегической задаче - улучше­нию отдаленного прогноза больных. Применяют анти-агреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), р-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).

Бета-блокаторы. Являются основными в лечении сте­нокардии, однако до сих пор практические врачи нео­хотно назначают новые эффективные бета-блокаторы в до­статочных дозах. Кроме того, при наличии большего вы­бора современных препаратов некоторые врачи приме­няют устаревшие, недостаточно эффективные препара­ты и в низких дозах.

В нашей стране ситуация с лечением бета-блокаторами неудовлетворительная. При назначении различных пре­паратов в России одно из первых мест занимает пропра-нолол, препарат эффективный, но устаревший и вытесненный во многих странах другими современными бета-блокаторами. Правильно выбрать эффективный препа­рат помогает откровенная беседа с больным, объясне­ние причины болезни и ее осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных методов ис­следования для оценки эффекта лечения.

Эквивалентными считаются такие дозы (3-блокаторов, которые способствуют одинаковому уменьшению при­роста частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, окспренолол 100 мг, ацебута-лол 200 мг, бисопролол 10 мг.

Согласно результатам исследования ATP-survey (Angi­na Treatment Patterns) при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение а России отдается нитратам (11,9%), затем - р-адреноблокаторам (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) [6]. Однако при комбини­рованном лечении бета-блокаторы назначаются значи­тельно чаще - в 75% случаях.

Показаниями к применению бета-блокаторов являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при со­путствующей артериальной гипертонии, сопутствую­щая сердечная недостаточность, "немая" (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствую­щих нарушениях ритма. При отсутствии прямых проти­вопоказаний бета-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной це­лью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных проблем вторичной профилактики.

Метаанализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект р-адреноблокаторов не зависит от наличия или отсутствия у них р:-селектив­ности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая актив­ность (ВСА) и липофильность (см. таблицу).

У больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (в среднем на 30%) - бетаксо-лол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и р-адреноблокаторы без ВСА (в среднем на 28%) -метопролол, пропранолол и тимолол [7]. В то же время ни р-адреноблокаторы с ВСА (альпренолол, окспрено­лол и пиндолол), ни гидрофильные (атенолол и сота-лол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой группы больных.

Среди бета-блокаторов широко применяют пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), бисопролол (5-20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, облада­ющие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на Pj-адренорецепторы. При дли­тельной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость р:-селективных блокаторов.

Данные проведенных исследований показали, что применение бисопролола, карведилола не только уменьшает выраженность симптоматики, но и сущест­венно улучшает прогноз. У больных со стенокардией ко­личество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены; лечение сопровождается снижением таких показателей, как ле­тальность и заболеваемость, а также улучшением общего состояния больных.

Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем приме­нение атенолола и метопролола, вызывает значимое по­вышение физической нагрузки и дозозависимое дейст­вие на переносимость нагрузки. Препарат также умень­шает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого ри­ска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утом­ление.

Бета-блокаторам следует отдавать предпочтение при на­личии четкой связи между физической нагрузкой и раз­витием приступа стенокардии, при сопутствующей ар­териальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги.

Неблагоприятные эффекты бета-блокаторов связаны с блокадой р2-рецепторов, расположенных в бронхоле-гочной системе. Необходимость контроля за назначе­нием бета-блокаторов и встречающиеся побочные эффек­ты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады серд­ца, синдром слабости синусового узла, чувство усталос­ти, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда ис­пользует этот ценный класс препаратов.

Основными врачебными ошибками при назначении р-адреноблокаторов являются: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отме­на препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность раз­вития синдрома отмены, в связи с чем бета-блокаторы не­обходимо отменять постепенно.

Антагонисты кальция наряду с выраженными ан-тиангинальными (антиишемическими) свойствами мо­гут оказывать дополнительное антиатерогенное дейст­вие (стабилизация плазматической мембраны, препят­ствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще боль­ным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации [8].

В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией на­пряжения вслед за бета-блокаторами. В качестве монотера­пии они позволяют добиться столь же выраженного ан-тиангинального эффекта, как и бета-блокаторы. Однако безусловным преимуществом бета-блокаторов перед анта­гонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гиперто­нией, перенесших инфаркт миокарда без зубца£).

Несомненными достоинствами антагонистов каль­ция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности, - антиангинальный, ги­потензивный, антиаритмический эффекты. Благопри­ятно сказывается терапия этими препаратами и на тече­ние атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует ис­пользовать в тех случаях, когда бета-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхи­альная астма) или вызывают побочные эффекты (выра­женная синусовая брадикардия, синдром слабости си­нусового узла, общая слабость, замедление атриовент-рикулярной проводимости, импотенция и др.). По дан­ным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалент­ные дозы антагонистов кальция составляют: нифеди-пин 30-60 мг/сут, верапамил 240-480 мг/сут, дилтиа­зем 90-120 мг/сут, амлодипин 5-10 мг/сут [8].

Амлодипин блокирует ток ионов кальция через мед­ленные каналы различных клеток и, более избиратель­но, гладкомышечных клеток сосудов, уменьшает сосу­дистое периферическое сопротивление при отсутствии влияния на сократимость миокарда. Снижение артери­ального давления не сопровождается рефлекторной та­хикардией за счет медленного развития гипотензивного эффекта, при этом не происходит увеличения вы­броса катехоламинов. Амлодипин не влияет на прово­димость синусового узла и внутрисердечную проводи­мость, благоприятно влияет на агрегацию тромбоцитов и может замедлять темп развития атеросклероза [9]. При стенокардии амлодипин достоверно снижает ее часто­ту, количество болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда при холтеровском ЭКГ-мониторировании, повышает толерантность к физической нагрузке.

Связь фармакологических эффектов (5-блокаторов с риском смертности у больных после инфаркта миокарда [7]

Препарат

Селективность

ВСА

альфа-блокада

Липофильность

Число больных

Снижение относительного риска смерти

Ацебутолол

С

0

0

++

607

0,49 (0,25-0,93)

Тимолол

НС

0

0

++

2084

0,59 (0,46-0,77)

Пропранолол

НС

0

0

+++

6366

0,71 (0,59-0,85)

Карведилол

НС

0

+

++

1959

0,77 (0,60-0,98)

Метопролол

с

0

0

++

5208

0,80 (0,66-0,96)

Альпренолол

НС

+

0

+

949

0,83(0,59-1,17)

Окспренолол

НС

+

0

++

3812

0,91 (0,71-1,17)

П индол ол

НС

+++

0

++

529

0,96(0,6-1,55)

Атенолол

с

0

0

0

154

1,02(0,52-1,99)

Примечание. С-селективный, НС-неселективный.

Наряду с прямым вазодилатирующим эффектом по­ложительное действие амлодипина при ИБС может быть связано с его способностью уменьшать пролифе­рацию гладкомышечных клеток сосудов, снижать об­щий метаболизм и накопление липидов, а также восста­навливать нарушенную эндотелийзависимую вазодила-тацию коронарных артерий.

В проспективном плацебо-контролируемом клини­ческом исследовании PREVENT [10] у 825 больных по­сле 36 мес лечения амлодипин замедлял прогрессиро-вание атеросклероза сонных артерий (снижение тол­щины интима-медиа) у больных с ангиографически подтвержденным атеросклеротическим стенозом коро­нарных артерий, хотя различий в динамике регресса коронарного атеросклероза получено не было. У боль­ных, получавших амлодипин, наблюдали достоверное снижение частоты случаев острого инфаркта миокарда (фатальных, нефатальных), инфаркта миокарда, неста­бильной стенокардии, потребности в реваскуляриза-ции и частоты госпитализации в целом.

Органические нитраты (препараты нитроглице­рина, изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононит-рата) применяют для предупреждения приступов сте­нокардии. Эти препараты обеспечивают многочасовую гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают крово­снабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назна­чать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Больным стабильной стенокардией I—II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым тече­нием стенокардии (III—IV ФК) нитраты (изосорбида ди-нитрат и изосорбида-5-мононитрат) следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддержи­вать эффект в течение дня, сохраняя безнитратный период. При стенокардии IV ФК (когда приступы стено­кардии могут возникать и в ночное время) нитраты сле­дует назначать таким образом, чтобы обеспечить анти-ангинальный эффект в течение всех суток [11].

Слабыми сторонами нитратов являются развитие то­лерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вы­званные рефлекторной синусовой тахикардией.

Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пла­стырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больных стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целе­сообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда).

Не редкостью во врачебной практике является такая крайность, как гипердиагностика ИБС и применение антиангинальных препаратов (чаще всего нитратов) по принципу "на всякий случай". Так, по данным эпидемио­логического исследования ЭПОХА [12], частота приме­нения различных нитратов в репрезентативной выбор­ке российских больных с сердечно-сосудистой патоло­гией достигала 5 У/о- В то же время в европейских иссле­дованиях в аналогичной выборке больных частота при­менения нитратов составляет лишь 30-32%. Очевидно, что подобная тактика ведения больных ИБС ничего, кроме вреда, принести не может [13-15].

Миокардиалъные цитопротекторы. В настоя­щее время доказана антиишемическая и антиангиналь-ная эффективность триметазидина MB. Показания к на­значению триметазидина: профилактика приступов стенокардии при длительном лечении.

Механизм действия триметазидина связан с подавле­нием бета-окисления жирных кислот и усилением окисле­ния пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохра­нению в кардиомиоцитах необходимого уровня адено-зинтрифосфата, уменьшению внутриклеточного аци­доза и избыточного накопления ионов кальция. Новая лекарственная форма триметазидина с использованием гидрофильного матрикса - триметазидин модифици­рованного высвобождения (MB), благодаря улучшенно­му фармакокинетическому профилю позволяет повы­сить уровень концентрации действующего вещества в крови, обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в течение 24 ч. Он имеет удобный режим дозирования - назначается в до­зе 35 мг 2 раза в сутки. Триметазидин может быть назна­чен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Суще­ствует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, неперено­симости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопока­заниях к их назначению.

Исследования, проведенные в ГНИЦ профилактичес­кой медицины МЗ и СР РФ, показали, что триметазидин по своим клиническим эффектам (на показатели физи­ческой работоспособности больных, частоту, общую продолжительность и выраженность ишемии миокар­да, полученные при повторных нагрузочных пробах, суточном мониторировании ЭКГ или радионуклидном изучении перфузии миокарда) сопоставим с эффекта­ми длительных физических тренировок по программе реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Поэтому он может служить альтернативой физических тренировок у больных, перенесших ост­рый инфаркт миокарда и не имеющих возможность проходить реабилитацию в соответствующих центрах.

При совместном проведении тренировок и назначении препарата триметазидин потенцирует эффект трени­ровок [16].

Комбинированная антиангинальная терапия

Могут использоваться различные комбинации препа­ратов: бета-адреноблокаторы + нитраты, бета-адреноблокаторы + дигидропиридины, нитраты + антагонисты каль­ция. Миокардиальные цитопротекторы могут быть на­значены в любой комбинации.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фертента. ИАПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл, ли-зиноприл, периндоприл, фозиноприл и др.) влияют на основные патологические процессы - вазоконстрик-цию, структурные изменения в сосудистой стенке, ре-моделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие в основе ИБС. Протективное влияние ИАПФ в отношении развития атеросклероза, по-види­мому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением про­дукции окиси азота, а также улучшением функции эндо­телия сосудов. Одним из механизмов антиишемическо-го действия ИАПФ является и артериовенозная перифе­рическая вазодилатация, устраняющая гемодинамичес-кую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопро­тивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное воздействие на коронарный кровоток, уменьшая вазо-прессорные симпатико-адреналовые эффекты, потен­цируя эффекты нитропрепаратов (часто назначаемые больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатиру-ющее действие на коронарные сосуды.

Некоторые препараты ИАПФ (фозиноприл) оказыва­ют благоприятное влияние на суточный профиль АД, которое обеспечивает стабильный на протяжении су­ток уровень гемодинамики и постнагрузки на левый же­лудочек сердца. Возможно, именно эта особенность ан-тигипертензивного эффекта и определяет способность фозиноприла избирательно устранять эпизоды ночной (клиностатической) ишемии миокарда.

Гиполипидемические препараты. Наиболее эф­фективными среди них являются статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин). Показанием к приему статинов у боль­ных ИБС является наличие гиперлипидемии при недо­статочном эффекте диетотерапии.

В Российских рекомендациях ВНОК [17] и рекомен­дациях международных обществ указывается, что при ИБС или ее эквивалентах, а также при высоком (>5%) 10-летнем фатальном риске сердечно-сосудистых забо­леваний (по таблице SCORE) важно достигнуть реко­мендуемых параметров липидов, а именно снизить об­щий холестерин (ХС) менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ХС липопротеидов низкой плотности менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

В исследовании АТР было показано, что в большинст­ве случаев в Российской Федерации отсутствует адек­ватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также не проводится адекватная терапия гиперлипи­демии современными лекарственными препаратами [6]. Поэтому без применения статинов надеяться на пре­дотвращение ранней смерти у больных со стенокарди­ей не приходится.

Лечебное действие статинов связано с предупрежде­нием прогрессирования атеросклеротических бляшек и появления новых. Улучшается эндотелиальная функ­ция артерий, уменьшается наклонность коронарных артерий к спастическим реакциям, подавляется реак­ция воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов (вязкость крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация фибриногена), уровень металлопротеаз крови и т. д.

Особенно велико значение статинов в предупрежде­нии и лечении острых коронарных (и других сосудис­тых) синдромов. Они стабилизируют уязвимую бляшку и тем самым предотвращают внезапную смерть, коро­нарную смерть, острый инфаркт миокарда и инсульт. Последнее было хорошо продемонстрировано в иссле­дованиях с аторвастатином MIRACL [18, 19], REVERSAL [20], а ранее - с симвастатином [21], правастатином [22].

Разница в частоте конечных клинических точек при применении статинов при острых коронарных синд­ромах выявляется через 4-6 нед и становится статисти­чески значимой уже через 4 мес.

Хирургическое лечение ИБС. Чем тяжелее атероск­лероз коронарных артерий, тем меньшего эффекта можно ожидать от воздействия антиангинальных пре­паратов гемодинамического действия. Отсутствие эф­фекта или недостаточная эффективность медикамен­тозной терапии, прогрессирующий характер стенокар­дии служат показаниями к проведению коронарогра-фии. Наличие дисфункции левого желудочка у асимпто-матичного больного, по-видимому, не оправдывает проведения коронарографии. Однако наличие других показателей неинвазивного тестирования, связанных с высоким риском и отражающих миокардиальную ише­мию, таких как высокий риск по тредмил-тесту (индекс Дюка), низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессия сегмента ST, наличие большого дефекта перфузии при стресс-тесте или выявление при стресс-эхокардиографии нарушений нормального дви­жения стенки левого желудочка при низкой ЧСС, служат прямыми показаниями для коронарографии [23, 24].

В связи с быстрым развитием и внедрением ангио­пластики и стентирования коронарных артерий, появ­лением малотравматичных хирургических вмеша­тельств (минимальное инвазивное прямое шунтирова­ние коронарных артерий), следует своевременно на­правлять рефрактерных к медикаментозному лечению больных на реваскуляризацию миокарда [25].

У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической ста­дии болезни и проводимого лечения. Так, максимальная эффективность коронарного шунтирования отмечена у больных с максимальным риском развития сердечно­сосудистых осложнений (тяжелая стенокардия и ише­мия, обширные поражения коронарных артерий, нару­шение функции левого желудочка). При низком риске развития осложнений ИБС (поражение одной артерии, отсутствие или незначительно выраженная ишемия, нормальная функция левого желудочка) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментоз­ной терапии или коронарной ангиопластики. Когда ре­шается вопрос об использовании коронарной ангио­пластики или коронарного шунтирования для лечения больных с поражением нескольких коронарных арте­рий, выбор метода зависит от анатомических особен­ностей коронарного русла, функции левого желудочка, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и предпочтений больного [26].

Меньшая травматичность, возможность повторного (множественного) применения при рестенозировании или прогрессировании коронарного атеросклероза, меньшая стоимость манипуляции, при которой не тре­буется наркоз и аппарат искусственного кровообраще­ния, - основные преимущества эндоваскулярной анги­опластики перед аортокоронарным шунтированием (АКШ). Стентирование проводится и при хронических окклюзиях артерий, рецидивах стенокардии после АКШ. Однако возникновение острых окклюзии (до 5%) и рестенозов (до 30%) снижает эффективность ангиопластики, поэтому в настоящее время большинству больных после ангиопластики проводят внутрисосуди-стое стентирование с лекарственным покрытием стен-та, уменьшающее риск рестенозов.

Таким образом, при стабильной стенокардии напря­жения реваскуляризация показана лишь в случае неэф­фективности адекватной медикаментозной терапии или при прогностически чрезвычайно неблагоприят­ном поражении коронарных артерий. К сожалению, процедуры реваскуляризации миокарда в нашей стране для большинства больных ИБС остаются недоступными из-за высокой стоимости. Из-за малочисленности про­веденных операций коронарного шунтирования в Рос­сии они не играют такой существенной роли в улучше­нии ситуации в целом, как в других странах. В России АКШ выполняется лишь у 3,75%, а чрескожная транслю-минальная коронарная ангиопластика - у 1,15% боль­ных [26].

Операции АКШ, баллонной дилатации и стентирова-ния коронарных артерий занимают важное место в ле­чении ИБС, но они не могут заменить собой другие ме­тоды лечения. Антиангинальные и антиишемические средства часто являются необходимым дополнением к хирургическому лечению как до, так и после него.

Существенная роль в выживаемости больных ИБС принадлежит доказанным благоприятным вмешатель­ствам на прогноз (р-адреноблокаторы, ИАПФ, статины, дезагреганты, аспирин). После коронарной ангиоплас­тики и стентирования следует продолжить вторичную профилактику с учетом наличия у больного факторов риска и показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств. Эти меры включают в себя: ле­чение артериальной гипертонии и сахарного диабета, интенсивную гиполипидемическую терапию, отказ от курения, уменьшение массы тела, регулярные физичес­кие упражнения.

Выдающийся английский врач Геберден (W.Heberden) не только описал в 1772 г. грудную жабу (стенокардию), но и первый указал один из эффективных путей лече­ния стенокардии - систематические физические тре­нировки. Напомним, что речь шла о больном стенокар­дией, который "почти вылечился", систематически пиля дрова. В настоящее время это краткое описание случая вылилось в специальную главу терапии и профилакти­ки не только стенокардии, но и ИБС. Физическая реаби­литация больных с применением физических нагрузок, равных 50-60% от индивидуальной пороговой нагруз­ки в течение 30-40 мин 2-4 раза в неделю, может кон­курировать с инвазивными методами улучшения коро­нарного кровотока, а при их сочетанном применении -значительно улучшить прогноз и судьбу стенозирован-ных артерий [27, 28]. Конечно, речь не идет о замене возможности использования кардиохирургических вмешательств, а о применении простого и доступного всем метода (физические тренировки) и о крайне низ­кой доступности кардиоваскулярных вмешательств в России.

Тактика амбулаторного ведения больных при стабильной ИБС

В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости меди­каментозного лечения состояние пациентов нужно оценивать каждые 4-6 мес. Если в дальнейшем состоя­ние остается стабильным и пациент способен адекват­но его оценивать, то вполне достаточно проводить ам­булаторное обследование 1 раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми. Оценить состояние больного (особенно пожилого) ча­сто помогает расспрос его родственников и близких.

При ухудшении течения ИБС или появлении побоч­ных эффектов проводимого лечения больной или его родственники должны активно обращаться к врачу для внеочередного визита.

Литература
1.АСС/АНА2002 Guidelines Update for the management of patients-with cbron -ic stable angina - summary article. Circulation 2003; 107: 149-58.
2. Марцевич СЮ., Кутишепко НЛ., Колтунов ИЛ. Практик, врач 2002; 4: 44-6.
3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомен - дащш. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2004. 4.Лечение стабильней стенокардии. Рекомендации специальной комис - сии Европейского Общества Кардиологов. Рус. мед. жури. 1998; 6 (1): 3-28.
5. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердил. Руководство для врачей. М., 2003.
6. Оганов PJ~,JlenaxiiH BK, Фитилев СБ. и др. Кардиология. 2003; 5: 9-15.
7.ReiterMJ.ProgrCardiovasDis2004;47 (1): 11-33-
8. Grossman E, Messerli FH. Progr Cardiovas Dis 2 004; 4 7 (1): 34 -5 7.
9. Полосьянц ОБ. Рус.мед. журн. 2004; 12 (23): 1321-3-
10. Pitt В, Byington PR, Furberg CD et al. Circulation 2000; 102: 1503-10. И.Лупанов ВЛ. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2004; 1: 92-102.
12. Первые результаты национального эпидемиологического исследова - ния - эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной прак - тике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСП (Беленков ЮН., Мареев ВЮ, Агеев Ф.Т. и др.) Сердеч. недостат. 2003; 4 (3): 116-20.
13. Лупанов ВЛ. Рус. мед. журн. 2003; 11 (9): 556-63.
14- O_Rourke RA Curr Probl Cardiol 2001; 26 (3): 193-238.
15- Аронов ДМ., Лупанов ВЛ. Качество жизни. Медицина. 2003; 2: 16-24-
16. Аронов ДМ., Тартаковскгш ЛБ., Новикова ПК и др. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2002; 1 (4): 32-40.
17. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профи - лактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации ВПОК.М., 2004.
18. Schwartz GG et aLJAMA 2001; 285: 1711-8. 19- Water DD et al. Circulation 2002; 106: 1690-5.
20. Nissen SEfor the REVERSAL Investigators "Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis." JAMA 2004; 291 (9): 1071-80.
21. Stenestrand et aLJAMA 2000; 285:430-6.
22. Marschner R et al.JACC 2001; 38:56-63.
23. Карпов ЮЛ, Сорокин ЕВ. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М.: Реафарм. 2003.
24-Метелица ВИ. Справочник по клинического фармакологии сердечно­сосудистых лекарственных средств. 2 изд. М.: Изд-во БИПОМ-СПб: Пев -ский диалект, 2002.
25. Чазов ЕЙ. Клин, исследов. серд.-сосуд. средств. 2001; 1: 2-4.
26. Оганов PJ~, Поздняков ЮМ, Карпов ЮЛ Кардиология. 2004; 10: 95-101.
27'. Аронов ДМ, БубноваМГ, ПогосоваГВ. и др. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстащюнарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Пособие для врачей, М, 2004.
28. BelardinelliR, Paolini I, Cianci G et aLJAm Сой Cardiol 2001; 3 7: 1891-90.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология