Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
Кардиоваскулярная терапия и профилактика »» 2005; 4(3), ч.1

Влияние ингаляционной формы изосорбида динитрата на качество жизни пациентов со стабильной стенокардией

А.А. Кириченко, Л.Н. Панчук
Российская медицинская академия последипломного образования. Москва, Россия

Isosorbide dinitrate inhaler and quality of life in stable angina patients

A.A. Kirichenko, L.N. Panchuk
Russian Medical Academy of Continuous Medical Education. Moscow, Russia

Цель. Изучить динамику качества жизни (К.Ж) амбулаторных пациентов, страдающих стабильной сте­нокардией, на фоне дополнения базовой терапии назначением изосорбида динитрата (ИД) - Изокет*-аэрозоля.

Материал и методы. Обследованы 547 пациентов, страдающих стенокардией напряжения; из них 351 (64,2%) мужчина и 196 (35,8%) женщин; средний возраст больных - 61,2±9,9 лет; средняя продолжитель­ность заболевания - 8,9±1,9 лет. Применялся вопросник, использованный в международном исследова­нии КЖ пациентов со стабильной стенокардией IQOLAN. Базовую терапию у большинства пациентов составили |3-адреноблокаторы и пульс-урежающие антагонисты кальция. Для купирования и профилак­тики ангинозных приступов вместо нитроглицерина и нитросорбида, после оценки исходного статуса, назначался «Изокет*-аэрозоль» (12,7 г ИД в 15,0 мл); эффект оценивался через 3 месяца терапии. Результаты. На фоне применения аэрозоля ИД произошло заметное улучшение переносимости физиче­ских нагрузок. Динамика КЖ оказалась не одинаковой у пациентов с разными функциональными клас­сами (ФК) стенокардии. Наряду с уменьшением выраженности расстройств значительно снизилась и их частота: у женщин — с 79,8% до 41,4%; у мужчин - с 80,7% до 41,1 %. У оставшихся в подгруппе с IV ФК стенокардии сократилась частота «значительного» ухудшения КЖ: у женщин — со 100% до 60%, а у мужчин — с 94,6% до 47,8%.

Заключение. Аэрозоль ИД высоко эффективен при купировании приступов стенокардии практически у всех больных. Профилактическое его применение наиболее существенно улучшает КЖ пациентов с ограниченным из-за стенокардии уровнем физической активности.

Ключевые слова: качество жизни, стенокардия напряжения, аэрозоль изосорбида динитрата.

Aim. To study quality of life (QoL) dynamics in out-patient individuals with stable angina pectoris, receiving stan­dard basal therapy plus isosorbide dinitrate (ID) in aerosol form: Isoket* aerosol.

Material and methods. In total, 547 patients with effort angina were examined: 351 males (64.2%) and 196 females (35.8%); mean age - 61.2±9.9 years; mean disease duration - 8.9±1.9years. A questionnaire, previously used in an international study of QoL in stable angina patients treated with nitrates, IQOLAN. was used. Standard basal therapy in most participants included beta-adrenoblockers and heart rate-reducing calcium antagonists. For tre­atment and prevention of anginal episodes, Isoker* aerosol was administered (12.7 g of ID in 15.0 ml), instead of nitroglycerin and nitrosorbide; the effect was assessed after three months of therapy.

Results. Therapy with ID aerosol was associated with substantial improvement in physical stress tolerance. QoL dynamics differed in patients with various angina functional classes (FC). Severity of anginal symptoms reduced, as well as their frequency: in females - from 79.8% to 41.4%; in males - from 80.7% to 41.1%. In subgroup with IV FC, the percentage of "substantial QoL deterioration" decreased: in females - from 100% to 60%, in males- from 94.6% to 47.8%.

Conclusion. ID aerosol was highly effective for treating angina episodes in virtually all patients. Its preventive adm­inistration improved QoL, especially in patents with angina-related restriction of physical activity.

A'fj- words: Quality of life, effort angina, isosorbide dinitrate aerosol.


В настоящее время при оценке эффектив­ности лечения большое внимание уделяется критерию — качеству жизни (КЖ).

По определению ВОЗ 1999, КЖ - это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности — физические, эмоциональные, социальные и пр., и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореапизации. Широко распространен термин «качество жизни, обусловленное здоровьем» (Health-related Quality of life). При оценке его учитывают как жалобы больного, вызванные заболева­нием, так и жалобы, сопутствующие ему, что в свою очередь позволяет определить влияние болезни и методов ее лечения на психологиче­ское, эмоциональное состояние больного, его социальный статус.

Оценка КЖ невозможна без участия боль­ного, т.к. для получения и интерпретации дан­ных пользуются стандартными вопросниками, которые заполняются пациентом.

Цель данного исследования — изучение динамики КЖ амбулаторных пациентов, стра-даюших стабильной стенокардией, на фоне присоединения к базовой терапии аэрозоля изосорбида динитрата (ИД). Преимущество аэрозольной формы ИД состоит в быстром купировании приступа стенокардии и сохра­нении антиангинального эффекта на протяже­нии, по крайней мере, 2 часов [1,2]. Большая площадь всасывания вещества на слизистой ротовой полости и хорошие показатели абсорб­ции обеспечивают создание эффективной кон­центрации ИД в течение первой минуты при­менения и достижение максимального эффекта (купирование приступа) через 2-3 минуты, что значительно превосходит соответствую­щие показатели для сублингвальных таблеток нитроглицерина [3-6].

Аэрозоль ИД проявляет высокую эффектив­ность при купировании приступов стенокардии независимо от ее функционального класса (ФК), устаноапенногосогласноклассификации Канад­ской ассоциации кардиологов. Положительный эффект аэрозоля ИД отмечайся у 100% больных [6]. Большое значение имеет увеличение сердеч­ного выброса, значительно более выраженное у пациентов после применения аэрозоля ИД по сравнению с сублингвальным нитроглицери­ном. Описано также более быстрое снижение давления заклинивания легочных капилляров и давления в правом желудочке на фоне лечения аэрозолем ИД [4].

Материал и методы

Для решения поставленной задачи кардиологами 20 поликлиникбылиобследованы 547 пациентов, страдающих стенокардией напряжения; из них 351 (64,2 %) мужчина и 196 (35,8%) женщин; средний возраст больных - 61.2±9,9 лет; средняя продолжительность заболевания - 8,9± 1,9 лет. Инфаркт миокарда ранее перенес 331 (60,5%) пациент.

Применялся вопросник, использованный в между­народном исследовании КЖ пациентов со стабильной стенокардией IQOLAN (International study on Quality Of Life in patients with stable ANgina pectoris) [7].

Структура вопросника IQOLAN включает следую­щие критерии: оценка условий возникновения и крат­ность ангинозных болей, сопутствующий соматический и психоэмоциональный статус.

С целью оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) изучались условия появления болей в груди или одышки при: медленной или быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, изменении положения тела, выпол­нении домашних нагрузок - самообслуживание, легкая и тяжелая работа, поднятие тяжестей.

Значение сопутствующей соматической патологии для пациентов оценивалось по наличию головной или других локализаций боли - в конечностях, походу позво­ночника, и др., вазомоторных проявлений - приливы, потливость, покраснение щек, головокружение, затруд­нение дыхания, диспептические расстройства.

Для характеристики психоэмоционального статуса анализировали наличие и степень выраженности наруше­ний сна, раздражительности, беспокойства о будущем, а также субъективную оценку самочувствия в свете текущего момента и ближайшего будущего на фоне заболевания.

Базовую терапию у большинства пациентов состаапял и р-адреноблокаторы и пульс-урежающие антагонисты каль­ция. Для купирования и профилактики ангинозных присту­пов вместо нитроглицерина и нитросорбида, после оценки исходного статуса, назначали «Изокег*-аэрозоль» (12,7 г ИД в 15,0 мл) (ШварцФарма, Германия).

Контроль состояния осуществлялся исходно до лече­ния и через 3 месяца. Полученные результаты аначизиро-вались в общей группе (мужчины и женщины) и отдельно у мужчин и женщин в зависимости от тяжести заболевания.

Результаты обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики с представлением данных в виде средней величины и ее стандартного отклонения (M±SD). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Достоверным считали уровень значимости при р<0,05.

Результаты

Анализ результатов обследования паци­ентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) показал, что частота жалоб на ухудшение КЖ довольно высока и нарастает пропорционально тяжести стенокардии.

Среди пациентов с I ФК стенокардии 9 из 19 заявили о появлении эпизодов неудовлетво­ренности КЖ на фоне заболевания. У пациентов со II-IV ФК ухудшение КЖ отмечено в 71,2%; 81,1% и 98,8% анкет, соответственно.

На ощущение неудовлетворенности КЖ помимо переносимости ФН существенное вли­яние оказывал эмоциональный фактор.

Среди больных с I ФК неудовлетворенность КЖ высказали все 4 женшины и 5 из 15 муж­чин. Все женшины испытывали выраженное беспокойство о своем будущем, 2 из 4 женщин сообщили о раздражительности из-за болезни, и все 4 отметили частые эпизоды подавленного настроения. 2 женшины жаловались на нарушение сна. Среди мужчин с I ФК стенокардии небольшую обеспокоенность своим будущим отметили менее половины - 6. Небольшая ред­кая раздражительность из-за болезни отмечена только у 4; чувствовали себя немного подавлен­ными 7; проблемы со сном имели 4.

При II ФК стенокардии значительное нару­шение КЖ также чаше отмечали женщины, чем мужчины — 47,3% vs 29,3% соответственно. Частую обеспокоенность будущим испытывали 41,8% (п=23) женщин и 35,3% (п=47) мужчин. Умеренная раздражительность из-за болезни одинаково встречалась у женщин (25,5%) и мужчин (27,8%). Снижение настроения чаше имело место у женщин; подавленными иногда себя чувствовали 60% женщин и 26,3% муж­чин; проблемы со сном испытывали только женщины — 30,9% анкет.

При стенокардии III и IV ФК ухудшение КЖ как значительное мужчины и женщины оценивали практически одинаково часто — III ФК 79,8% женщин и 80,7% мужчин; IV ФК 100% женщин и 94,6% мужчин.

С нарастанием тяжести стенокардии уве­личиваются частота и выраженность психоэмо­циональных расстройств: повышается уровень беспокойства о будущем, все большее число больных пессимистично относится к дальней­шим перспективам своего здоровья.

На беспокойство о будущем указали 67,9% пациентов со стенокардией III ФК и 89,3% с IV ФК. При стенокардии III-IV ФК обеспокоен­ность будущим возрастала практически одина-ковоуженщин: III ФК-67,3%; IVФК-96,9%, и мужчин: III ФК - 67,5%; IV ФК - 83,8%.

При стенокардии III ФК эпизоды раздра­жительности из-за болезни отметили 64,8%, а IV ФК — 74,9% пациентов. На частую раз­дражительность жаловались 27,8% женщин с III ФК и 48,5% с IV ФК; мужчины отметили раздражительность при стенокардии III ФК в 30,1% анкет, а при IV ФК в 48,6%.

При стенокардии 111 ФК эпизоды подавлен­ного настроения имели 71,6%, а при IV ФК — 60,7% пациентов. Подавленность настроения у женщин зафиксирована в 40,4% анкет при III ФК и 60,6% — при IV ФК; у мужчин — только при IV ФК стенокардии в 62,1% анкет. Периоды подавленного настроения имели место у 26,9% женщин с III ФК и 42,8% мужчин с III ФК.

При III и IV ФК стенокардии муж­чины немного чаще испытывали серьезное недовольство текущим состоянием сердца: III ФК-51,2%; IVФК-81,1%, чем женщины: III ФК - 43,3%; IV ФК - 78,8%.

Все 4 женщины и 9 мужчин из 15 с I ФК, а также 50,9% женщин и 48,9% мужчин со II ФК стенокардии выразили умеренное недо­вольство, если бы они вынуждены были жить с сегодняшними сердечными проблемами. Очень не хотели, чтобы им пришлось жить с сегодняшними сердечными проблемами, боль­ные с III ФК — 52,9% женщин, 60,3% мужчин и IVФК-78,8% женщин и 81,1% мужчин.

Как отражение эмоциональной напряжен­ности возрастала и частота расстройств сна: у женщин с 30,9% при II ФК до 57,6% при IV ФК, у мужчин - с 28,6% при II ФК до 48,6% при IV ФК.

Повторное анкетирование тех же больных через 3 месяца на фоне применения ИзокетС?)-аэрозоля выявило заметное улучшение перено­симости ФН, что позволило отнести 27% паци­ентов к более легком>' ФК (таблица 1).

Динамика переносимости ФН оказалась одинаковой у мужчин и женшин (таблицы 2 и 3).

Наряду с улучшением ТФН, большинство пациентов отметили улучшение КЖ.

На фоне применения Изокет*-аэрозоля, у женшин частота сообщений об ухудшенном КЖ снизилась до 47,4%, а у мужчин до 55%. Динамика показателя КЖ оказалась разной у пациентов с разными ФК стенокардии.

Количество женщин, относящихся к I ФК, на фоне лечения увеличилось до 15, при этом 7 из них указали на существенное ухудшение КЖ, тогда как до лечения женщины с I ФК сте­нокардии отмечали лишь умеренное его сни­жение. Возросло число мужчин, отнесенных на фоне лечения к I ФК с 4,3% до 11,9%. Несмо­тря на увеличение численности группы на фоне проводимого лечения, неудовлетворенность КЖ, как и до лечения Изокетом'*-аэрозолем, отметили 33,3% пациентов.

Отчетливое улучшение КЖ произошло у пациентов с II-IV ФК стенокардии. Нарушение КЖ как «значительное» на фоне Изокета*-аэрозоля произошло только у 32,2% пациентов со II ФК, 41,8% с III ФК и 54,7% с IVФК.

Таблица 1
Динамика ТФН на фоне лечения

ФК заболевания

До лечен и я

Через 3 месяца

ФК1

19(3,3%)

57(10,4%)

ФКП

188 (34,4%)

297 (54,3%)

ФКШ

270(49,4%)

155(28,3%)

ФК1У

70(12,8%)

38(6,9%)

Таблица 2
Динамика тяжести состояния 351 мужчин на фоне лечения

ФК заболевания

До лечения

Через 3 месяца

ФК1

15(4,3%)

42(11,9%)

ФКП

133(37,8%)

201 (57,3 %)

ФК1Н

166 (47,3 %)

85 (24,2 %)

ФК1У

37(10,6%)

23 (6,6 %)

Таблица 3
Динамика тяжести состояния 196 женшин на фоне лечения

ФК заболевания

До лечения

Через 3 месяца

ФК1

4(2,04%)

15(7,6%)

ФКП

55(28,1%)

96 (48,9 %)

ФК1Н

104(53,06%)

70 (35,9 %)

ФК IV

33(16,8%)

15(7,6%)

У больных женщин со II ФК стенокардии число указаний на нарушенное КЖ снизилось лишь на 4,6%, но выраженность нарушения уменьшиласьу всех. У мужчин с этим ФК частота и выраженность нарушения КЖ не изменились.

У пациентов с III ФКстенокардии КЖ улуч­шилось каку женшин, так и у мужчин. Наряду с уменьшением расстройств значительно снизи­лась их частота: у женшин — с 79,8% до 41,4%; у мужчин- с 80,7% до 41,1%.

У оставшихся в подгруппе с IV ФК стено­кардии сократились жалобы на «значительное» ухудшение КЖ: у женщин —со 100% до 60%, а у мужчин с - 94,6% до 47,8%.

Наряду с повышением ТФН улучшился психический статус пациентов, большинство из них стали спокойнее. У мужчин случаи бес­покойства о будущем уменьшились до 56%, причем часто беспокойство испытывали только 38%, а редко — 17,4%; у женшин случаи беспо­койства снизились до 48%, но у всех они оста­вались частыми.

Число эпизодов раздражительности из-за болезни снизилось: у мужчин до 44% — 1,7% частые, 42% редкие; до 54,6% у женшин — 15% частые и 39% редкие.

Чувствовали себя подавленными или рас­строенными 42% мужчин — часто 13%, редко 29%, и 52% женшин — часто 17%, редко 35%.

Проблемы со сном несколько возросли: у мужчин до 63%, но частые расстройства сна наблюдались реже — 28%, а редкие составили 35%; у женщин - до 56%, частые составили 16%, редкие-40%.

Умеренно недовольных текущим состоя­нием своего сердца мужчин стало 32%, а жен-шин 16,8%. Выраженного недовольства не отметил никто. Изменилась структура ответов на вопрос: «Если бы Вы были вынуждены жить с Вашими сегодняшними сердечными проблемами, насколько бы Вы были довольны?». На фоне терапии количество недовольных мужчин сократилось до 27,6% (все умеренно), а женщин до 15% (13% умеренно и 2% очень).

У мужчин с I ФК стенокардии наряду с увеличением численности группы возросло и число пациентов, испытывающих умеренное беспокойство (59,5%). У женщин о наличии умеренного беспокойства сообщили 7 (46,7%). У пациентов со II ФК умеренное беспокойство о будушем сохранилось у 38,8% пациентов; еще у 25% оно стало возникать лишь изредка. Муж­чины сообщали о наличии беспокойства чаше, чем женщины — 60,7% vs 40,6% соответственно. Значительно реже сообщали о наличии беспо­койства пациенты с III и IVФКстенокардии: III ФК - 37,7% (27,9% изредка); IV ФК - 79,7%.

Раздражительность из-за болезни стала наблюдаться реже как у мужчин (44%), так и у женшин (54,6%). Наиболее существенно она уменьшилась у пациентов с III ФК (29,8%) и IV ФК(32,1%).

Сократилось число пациентов, сообщив­ших о пониженном настроении и подавленно­сти: у мужчин - до 42% (29% редкие эпизоды) и у женшин - до 52% (35% редкие эпизоды). Хотя число анкет с положительным ответом о наличии подавленности оказалось практиче­ски одинаковым среди пациентов с разными ФК стенокардии, наибольшая выраженность симптома осталась у пациентов с III и IV ФК.

Соответственно и случаи расстройств сна и на фоне лечения увеличились у женшин: с 30,9% при II ФК до 57,6% при IV ФК; у муж­чин: 28,6% при II ФК и 48,6% при IV ФК.

Частота выражения недовольства текущим состоянием сердца при I и II ФК стенокардии на фоне лечения практически не изменилась; у пациентов с III и IV ФК у мужчин и женщин существенно уменьшилась.

Обсуждение

Анализ результатов анкетного опроса пациентов показал, что число случаев ухудшения КЖ увеличивается с нарастанием тяжести сте­нокардии: с 48% при I ФК до 99% при IV. Ухуд­шение КЖ у пациентов с тяжелой стенокардией оказалось и более выраженным. Однако рас­пространенность и степень выраженности сни­жения КЖ нельзя объяснить только тяжестью стенокардии. Необходимо учитывать, что на ощущение неудовлетворенности КЖ, помимо переносимости ФН, существенное влияние оказывает эмоциональный фактор. Подавляю­щая часть обследованных больных ИБС испы­тывали тревогу, раздражительность, подавлен­ность, нарушения сна, по-видимому, вносящие свой вклад в снижение КЖ пациентов. Именно эмоциональным фактором можно объяснить более значительное и частое снижение КЖ у женщин с I и II ФК стенокардии. Они чаще жаловались на беспокойство, подавленность, имели расстройства сна. С нарастанием тяже­сти стенокардии число и выраженность эмоци­ональных расстройствувеличивается: нарастает тревога, все больше больных пессимистично относятся к перспективам своего здоровья. Но при III и IV ФК стенокардии половые раз­личия исчезают, снижение КЖ уже в большей мере связаны с тяжестью коронарной патоло­гии. Это важный результат данного исследова­ния, свидетельствующий, что прогностическое значение тревожно-депрессивных расстройств можно рассматривать только во взаимосвязи с тяжестью сердечно-сосудистого заболевания.

На фоне применения Изокета—аэрозоля у большого числа пациентов по данным анкети­рования наблюдалось увеличение переносимо­сти ФН, позволившее в 27% случаев улучшить ФК заболевания.

Наряд>' с улучшением ТФН уменьшилось количество жалоб на неудовлетворенность своим состоянием. Однако динамика оценки КЖ оказалась неодинаковой среди пациентов с разными ФК стенокардии. Обращает вни­мание, что среди пациентов с I ФК у мужчин возросло число жалоб на сниженное КЖ, а у женшин увеличилась доля «значительно» недо­вольных КЖ. У мужчин и женщин, отнесенных ко II ФК, случаи сниженного КЖ практически не изменились. В то же время, КЖ существенно улучшилось у мужчин и женшин с III и IV ФК.

Складывается впечатление, что у паци­ентов со значительным ограничением физи­ческой активности из-за стенокардии (III и IV ФК), применение И зокета-аэрозоля улуч­шило купирование приступов и переносимость ФН, что благоприятно повлияло и на их эмоци­ональное состояние. Динамику самочувствия пациентов, отнесенных к I и II ФК, оценить труднее, т.к. у них сохранилась довольно высо­кая частота случаев беспокойства, раздражи­тельности. Очевидно, у этой группы пациентов ведущее значение в нарушении самочувствия играли психоэмоциональные расстройства, а не ограничение переносимости ФН. Также одной из причин неудовлетворительного само­чувствия может стать появление побочного действия нитратов (головная боль) при отсут­ствии значительного улучшения двигательных возможностей, что наиболее распространено у пациентов с высокой или умеренно снижен­ной ТФН, у которых физическая активность исходно не была существенно нарушена.

Для уточнения роли гемодинамического воздействия препарата на самочувствие, необходимо отдифференцировать «плацебо эффект», который может играть довольно боль­шую роль у этой категории больных.

Подобные исследования, учитывающие мнение пациента, помогают уточнить показа­ния к применению нитратов.

Литература

1. Vogt D, Trenk D, Bonn R, Jahnchen E. Pharmacokinetics and haem- odynamic effects of ISDN following different dosage forms and routes of administration. EurJ Gin Phamiacol 1994; 46(4): 319-24.
2. Hutt V. Theodor R, Pabst G, et al. Bioavailability and pharmaco- kinetics of a new isosorbide dinitrate spray preparation in healthy volunteers. Arzneimittel forschung 1993; 43(8): 842-6.
3. Marchionni N, De Bari M. Ferrucci L, et al. Comparative study of time-course hemodynamic effect of isosorbide dinitrate spray and sublingual tablets in patietns with pulmonary congestion. Cardiovasc DrugsTher 1988; 2(4): 529-32.
4. Marmor A. Comparative evaluation of a new formulation of iso­ sorbide dinitrate oral spray and sublingual nitroglycerin tablets. ArnJCardioll990;65:43J-5.
5. Reisin LH. Landau E. Darawshi A, et al. More rapid relief of pain with isosorbide dinitrate spray than with sublingual tablets in elde­ rly patients with angina pectoris. Am J Cardiol 1988; 61(9): 2E-3.
6. Ольбинская Л.И.. Сизова Ж.М., Ушакова А.В. Сравнитель­ ная эффективность, безопасность, кардиогемодинамиче- ские эффекты аэрозоля изосорбида динитрата и сублинг- вапьных таблеток нитроглицерина. Тер архив 1998; 5:69-72.
Беленков Ю.Н.. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. и др. Результаты международного исследования качества жизни пациентов со стабильной стенокардией на фоне терапии нитратами (IQOLAN). Кардиология 2003; 9:4-7.

Поступила 11/04-2005

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология