Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Актуальные вопросы лечения больных стабильной стенокардией

Д.Аронов, доктор медицинских наук, профессор, В.Лупанов, доктор медицинских наук,
ГНИЦ ПМ МЗ РФ, НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ

В настоящее время кардиология перешла на стан­дарты доказательной медицины, согласно которым новые способы выявления и коррекции заболеваний подверга­ются жесткому отбору в строгих клинических испытаниях с большим количеством включенных в исследование боль­ных и тщательным статистическим анализом полученных результатов (10). К повсеместному применению рекомен­дуются лишь те лечебные вмешательства, которые убеди­тельно доказали свою эффективность.

Это обязывает врачей переходить к новой стратегиче­ской цели — улучшению прогноза у больного с помощью современных методов комплексной вторичной профилакти­ки. Параллельно следует решать и тактические задачи — улучшение качества жизни больного за счет прекращения или уменьшения частоты приступов стенокардии и ишемии миокарда.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ

Основными целями лечения и вторичной профилакти­ки являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда (ИМ) и других серьезных ос­ложнений, предупреждение преждевременной смерти.

Антиангинальное лечение считается успешным в случае полного или почти полного устранения присту­пов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не выше I функционального класса — ФК, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побоч­ных эффектах терапии (2, 7).

НИТРАТЫ

Быстрый успех в устранении или уменьшении частоты приступов стенокардии могут принести нитраты. В послед­ние годы число таких препаратов увеличилось, появились новые лекарственные формы, расширился спектр их при­менения, найдены способы преодоления толерантности (привыкания) к нитратам (7, 14).

Механизм действия и фармакологические эффекты. Нитраты являются пролекарствами. Активными они стано­вятся после ряда метаболических превращений, в результате которых высвобождается оксид азота (NO) — вещество, структурно идентичное эндотелийзависимому фактору релаксации. В гладкомышечной клетке нитраты сначала превращаются в диоксид азота (NO2), а затем в нитрозотиол (R=SNO), который служит посредни­ком для образования NO. Далее органические нитраты превращаются в NO ферментами на внешней стороне клеточной мембраны. При этом ферментативном превра­щении кофакторами служат сероводородные доноры. Образовавшийся NO стимулирует растворимую гуанилат-циклазу в гладкомышечных клетках и тромбоцитах; это ведет к повышению в указанных клетках содержания цикли­ческого гуанозинмонофосфата (цГМФ), что сопровожда­ется снижением внутриклеточной концентрации ионов СА2+ и проявляется расслаблением гладкомышечных кле­ток, а также снижением функциональной способности тромбоцитов (1, 6, 7).

Нитраты и эндотелий. Эндотелиальная дисфункция при повреждении эндотелия служит ведущим патоге­нетическим компонентом развития ИБО и многих ее клинических проявлений. При этом отмечаются как не­достаточная продукция вазодилатирующих (NO) и ан-титромботических (простациклины) эндотелиальных факторов, так и избыточное выделение вазоконстрик-торных, протромботических факторов (группа эндоте-линов). Дисфункция эндотелия — это нарушенная эн-дотелийзависимая релаксация сосудов (способность расширяться и обеспечивать увеличение кровотока) и повышенная адгезивность (способность привлекать элементы крови) эндотелиальной выстилки сосуда. Органические нитраты способны частично восполнить недостаток NO, образующегося из L-аргинина под вли­янием NO-синтетазы при дисфункции эндотелия. NO принимает участие в предупреждении нарушения про­ницаемости эндотелия для макромолекул, поддержа­нии тонуса гладкомышечных клеток, в предотвращении пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, адгезии и агрегации тромбоцитов.

У больных ИБО со стенокардией органические нитра­ты приводят к расширению системных вен, артерий и ар-териол, уменьшают кровоток в пораженных коронарных артериях за счет увеличения коронарного кровообраще­ния, частично возмещают недостаток эндотелиального фактора расслабления (7).

Показания к назначению нитратов: купирование при­ступов стенокардии, длительное лечение ИБО с целью профилактики приступов стенокардии, в том числе после перенесенного ИМ, терапия тяжелой хронической сер­дечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозидами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента — АПФ и диуретиками).

Противопоказания. Следует с осторожностью назна­чать нитраты при пониженном АД, повышенном внутриче­репном давлении, кровоизлиянии в мозг. При выраженном пролабировании митрального клапана, обструктивной ги­пертрофической кардиомиопатии (из-за возможности усиления митральной регургитации и увеличения обструк­ции выносящего тракта левого желудочка) возможно раз­витие предобморочных и обморочных состояний. Совме­стное применение нитратов с силденафилом (виагра) может привести к значительному снижению АД, возникновению ишемии миокарда (из-за снижения кровотока в сте-нозированных коронарных артериях).

По продолжительности действия нитраты делят на таб­летки и аэрозоли короткой продолжительности (до 1 ч); обычные таблетки умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч) и специальные таблетки или капсулы, а также пластыри с нитроглицерином значительно пролонгиро­ванного действия (до 24 ч).

Лекарственные формы нитратов весьма разнообраз­ны. Это дает возможность выбрать для больного индивиду­альную схему лечения, которая, с одной стороны, позво­ляет максимально использовать терапевтические свойст­ва препарата, а с другой — свести к минимуму риск побочных эффектов.

Для купирования приступов стенокардии применяют таблетированную и аэрозольную формы нитроглицерина (нитроспрей-ICN, нитроминт, нитролингвал спрей и др.). Аэрозоль выпускается в баллончике, содержащем 200 доз (в одной дозе — 0,2—0,4 мг препарата).

Наиболее эффективными, обладающими быстрым и мощным купирующим и профилактическим эффектами, яв­ляются препараты изосорбида динитрата (ИСДН). Изокет аэрозоль спрей с успехом применяется для купирования приступов стенокардии. Препарат выпускается в стеклян­ных флаконах, содержащих 300 доз по 1,25 мг ИСДН.

У больных ИБС улучшение систолической функции ми­окарда при приеме ИСДН обусловлено его антиишемиче-ским эффектом благодаря снижению потребности мио­карда в кислороде, уменьшению преднагрузки и улучше­нию перфузии субэндокардиальных отделов миокарда. В настоящее время рекомендуются препараты ИСДН пролонгированного действия: кардикет в ретард-таблет-ках по 20,40, 60 и 120 мг (5, 8).

Кардикет в ретард таблетках назначают в дозе 120мг 1 раз в сутки (5). Кардикет 120 мг высокоэффективен в наи­более опасные ранние утренние часы — для профилакти­ки сердечно-сосудистых осложнений ИБС (приступов сте­нокардии, безболевой ишемии миокарда, ИМ, внезапной смерти). При подборе оптимальной дозы кардикета ре­тард необходимо учитывать реакцию АД через 2 ч после его приема (снижение АД на 10—15 мм рт. ст. соответству­ет максимальной для данного пациента дозе). При нали­чии головной боли или избыточном снижении АД необхо­димо перейти на меньшую дозу препарата.

Изосорбид-5-мононитрат (ИС-5-МН). Наряду с ИСДН в последние годы широко используют различные лекарст­венные формы ИС-5-МН, так как его эффект более продол­жителен, чем ИСДН, однако несколько слабее (8). Поэто­му для получения достаточного антиангинального эффекта требуются более высокие дозы ИС-5-МН, но применять препарат можно реже. Преимуществами ИС-5-МН перед другими нитратами являются быстрое и полное всасыва­ние после приема, отсутствие эффекта "первого прохож­дения", наличие только одного активного вещества, четкая корреляция между дозой препарата, концентрацией его в крови и фармакологическим эффектом.

При использовании лекарственных форм нитратов пролонгированного действия не происходит резкого спада концентрации препарата в крови, поэтому раз­витие на фоне их приема синдрома отмены наименее вероятно. Синдрома отмены не наблюдается или он меньше выражен у пациентов, получающих комбиниро­ванную терапию.

В отличие от ИСДН ИС-5-МН в обычных таблетках по 20 мг (например, препараты моносан, эфокс лонг и др.) на­значают 2 раза в сутки с интервалом между 1-ми 2-м прие­мом не более 7—8 ч. Пролонгированные формы ИС-5-МН (эфокс лонг 50 мг и др.) назначают 1 раз в день, утром.

При тяжелых ФК стенокардии и у больных с сопутству­ющей патологией необходимо использовать комбинацию антиангинальных препаратов. Так, установлен синергизм антиангинальных эффектов нитратов с бета-адреноблокато-рами и уменьшающими частоту сердечных сокращений (ЧСС) антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем). У больных ИБС со стенокардией напряжения III—IV ФК, особенно у перенесших ИМ, нитраты целесообразно комбинировать с бета-адреноблокаторами, оказывающими кардиопротекторное действие. Они способны усиливать антиангинальный эффект нитратов, поскольку снижают степень увеличения ЧСС во время физической нагрузки.

Доказано, что ингибиторы АПФ могут усиливать дейст­вие нитратов. Каптоприл, моэксиприл, рамиприл, энала-прил способны потенцировать действие нитратов пример­но в одинаковой степени. Взаимодействие между нитрата­ми и ингибиторами АПФ проявляется прежде всего в усилении гемодинамического эффекта нитратов, в пер­вую очередь их вазодилатирующего действия.

Толерантность к нитратам возникает при их регуляр­ном приеме у 60—75% больных, при этом только у 10—15% пациентов эффект может отсутствовать полностью. Толе­рантность распространяется не только на антиангиналь­ный и гемодинамические эффекты, но также на антиагре-гационное действие. Привыкание к нитратам — явление обратимое, и после отмены препарата чувствительность к нему, как правило, восстанавливается.

Для предупреждения развития толерантности к нитра­там увеличивают дозу препарата, уменьшают (если это возможно) кратность приема, отменяют нитраты на 3—5 дней; обеспечивают прерывистый их прием в течение су­ток. Последний способ заключается в том, что в течение суток создаются периоды, свободные от действия нитра­та на 8—12 ч. Например, таблетированные формы нитра­тов назначают не 3—4, а 1—2 раза в день. В частности, в случаях, когда суточная доза ИСДН составляет 120 мг и более, лучше использовать его ретардные таблетки, со­держащие 120 мг активного вещества (например, карди­кет ретард 120 мг 1 раз в день в утренние часы). Препара­ты ИС-5-МН с дозированным высвобождением активного вещества (эфокс лонг, моносан и др.) позволяют длитель­но поддерживать их терапевтическую концентрацию в крови, исключить нежелательные колебания концентра­ции вещества в течение суток, обеспечить плавное сниже­ние концентрации к моменту окончания действия препа­рата и тем самым предупредить появление толерантно­сти. У больных стенокардией после перенесенного ИМ или с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) одновременное применение нитратов с ингибиторами АПФ предупреждает развитие толерантности.

При передозировке нитратов необходимо устранить проявления артериальной гипотензии (поднять головной конец кровати, внутривенно ввести жидкости и вазопрес-сорные средства).

Влияние нитратов на качество жизни. В исследовани­ях показано, что ИС-5-МН эффективно улучшает такие по­казатели качества жизни, как подвижность, психическое состояние, удовлетворенность жизнью (10).

Применение нитратов у различных групп больных ИБС

Нитраты как антиангинальные лекарственные средст­ва используют для лечения нестабильной и вазоспастиче-ской стенокардии. В виде внутривенных лекарственных форм (например, перлинганит—стабильный 0,1% раствор нитроглицерина, не содержащий спирта — 10 мл) нитраты обычно назначают при остром инфаркте миокарда, для гемодинамической коррекции и купирования неотложных состояний; однако их влияние на прогноз этого заболева­ния доказать не удалось. Внезапное прекращение введе­ния нитроглицерина у больных с нестабильной стенокар­дией сопровождается усилением ишемических измене­ний на ЭКГ, поэтому у таких пациентов дозу вводимых внутривенно нитратов следует снижать постепенно.

В ряде работ показано положительное влияние нитра­тов на эпизоды безболевой ишемии миокарда (4,14).

ИС-5-МН эффективны у больных ИБС в сочетании с са­харным диабетом, особенно принимая во внимание вы­раженные у этих больных нарушения эндотелиальной функции и некоторые опасения в связи с применением бета-адреноблокаторов.

У пожилых пациентов нитраты в силу присущего им ги­потензивного действия могут одновременно вносить вклад в контроль уровня АД. При этом лечение начинают с небольших доз; необходимо также учитывать терапию, проводимую по поводу сопутствующих заболеваний.

Ранее нитраты использовали для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, однако в последнее время они практически полностью вытеснены ингибиторами АПФ.

Успешное проведение реваскуляризации миокар­да не означает, что больному не нужно принимать ле­карственные средства — по меньшей мере около 40% пациентов после коронарной ангиопластики нуждают­ся в нитратах.

Больным стабильной стенокардией I—II ФК возможно спорадическое назначение нитратов — перед ситуация­ми, способными вызвать появление приступа стенокар­дии, а при более тяжелом течении стенокардии (III—IV ФК) оно должно быть регулярным. При стенокардии IV ФК (ко­гда приступы могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить ан-тиангинальный эффект на протяжении суток (14).

Из нитропрепаратов наиболее изученными с дока­занной эффективностью являются кардикет (40, 60, 80 и 120 мг/сут), нитросорбид (40—80 мг/сут), эфокс лонг (50 мг/сут), моносан (40—80 мг/сут).

В настоящее время при лечении стабильной стено­кардии в основном ориентируются на ретардные формы ИС-5-МН (эфокс лонг и др.), которые удобны для пациен­та, так как их можно применять 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект (14). Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков не на­шли широкого применения, поэтому в последнее время используются реже.

В ходе исследования АТР, проведенного в 2001 г. в 17 регионах Российской Федерации (1653 больных), было установлено, что монотерапию стабильной стенокардии традиционными антиангинальными средствами получают в России менее 1/4 всех больных, а остальные — комбини­рованную терапию антиангинальными средствами (9).

Бета-блокаторы

бета-блокаторы являются основными в лечении стенокар­дии, кроме того, они оказались эффективными при вторич­ной профилактике ИБС (13). Показаниями к применению бета-блокаторов служат стенокардия напряжения, стено­кардия при сопутствующей АГ, сопутствующая сердеч­ная недостаточность, немая (безболевая) ишемия мио­карда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушени­ях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний р-бло-каторы назначают всем больным ИБС, особенно после ИМ. Основная цель терапии — улучшение отдаленного прогноза при ИБС, что является одной из главных проблем вторичной профилактики.

Мета-анализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект бета-адреноблокаторов не зависит от наличия или отсутствия у них р/рселективности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и ли-пофильность.

У больных, перенесших ИМ, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (бетаксолол, карведилол, метопролол, про-пранолол, тимолол и др.), а также бета-адреноблокаторы без ВСА (метопролол, пропранолол и тимолол) (13). В то же время ни бета-адреноблокаторы с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные препараты (атенолол и соталол) при длительном применении не пре­дупреждают летальный исход у больных этой группы.

Результаты кооперативных исследований показали, что применение бисопролола, карведилола не только уменьшает выраженность симптоматики, но и существен­но улучшает прогноз. У больных со стенокардией количе­ство и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены; лечение сопровожда­ется снижением показателя летальности, а также улучше­нием общего состояния больных.

бета-блокаторам следует отдавать предпочтение при на­личии четкой связи между физической нагрузкой и разви­тием приступа стенокардии, при сопутствующей АГ; нали­чии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудоч­ковой аритмии), при перенесенном ИМ.

Неблагоприятные эффекты бета-блокаторов связаны с блокадой р2-рецепторов, расположенных в бронхоле-гочной системе. Необходимость контроля при назначении бета-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (бра-дикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонни­ца) оборачиваются тем, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов.

Антагонисты кальция блокируют ток ионов кальция через медленные каналы различных клеток и более из­бирательно — гладкомышечных клеток сосудов, умень­шают сосудистое периферическое сопротивление, не влияя на сократимость миокарда. Некоторые из них (ам-лодипин) благоприятно воздействуют на агрегацию тромбоцитов и могут замедлять темпы развития атеро­склероза (12).

Исследования по применению антагонистов кальция после ИМ показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, стра­дающих АГ и перенесших ИМ без зубца Q.

Несомненными достоинствами антагонистов каль­ция является широкий спектр их фармакологических эф­фектов, направленных на устранение проявлений коро­нарной недостаточности — антиангинальный, гипотен­зивный, антиаритмический. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклеро­за. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны (обструк-тивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают по­бочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импо­тенция и др.). По данным контролируемых исследова­ний, у больных ИБС со стабильной стенокардией реко­мендуемые эквивалентные дозы антагонистов кальция составляют: для нифедипина — 30—60 мг/сут, верапами-ла 240—480 мг/сут, дилтиазема 90—120 мг/сут, амлоди-пина 5—10 мг/сут (11).

Комбинированная антиангинальная терапия

Могут использоваться различные комбинации препа­ратов: бета-адреноблокаторы + нитраты, бета-адреноблокаторы + дигидропиридины, нитраты + антагонисты кальция. Мио-кардиальные цитопротекторы могут быть назначены в лю­бой комбинации.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, квина-прил, моэксиприл, периндоприл, фозиноприл и др.) влияют на основные патологические процессы, лежа­щие в основе коронарной болезни сердца, — вазокон-стрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отно­шении развития атеросклероза, по-видимому, обуслов­лено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции NO, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибито­ров АПФ является артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую пере­грузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов (часто назначаемых больным стено­кардией) и устраняя толерантность к ним, а также ока­зывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.

Многие ингибиторы АПФ показали способность снижать коронарную смертность, т.е. они являются эффективным средством вторичной профилактики, как и бета-блокаторы.

Гиполипидемические препараты. Многочисленными крупными кооперативными исследованиями установлено, что статины являются лучшим средством вторичной профи­лактики ИБС.

В Российских рекомендациях ВНОК (3) и рекоменда­циях международных обществ указывается, что при ИБС или ее эквивалентах, а также при высоком (> 5%) 10-лет­нем фатальном риске сердечно-сосудистых заболеваний (по таблице SCORE) важно достигнуть рекомендуемых па­раметров липидов — снизить содержание общего холе­стерина до уровня < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и холестери­на липопротеидов низкой плотности < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

В исследовании АТР было показано, что в большинст­ве случаев в Российской Федерации отсутствует адекват­ный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также не проводится адекватная терапия гиперлипидемии сов­ременными лекарственными препаратами.

Лечебное действие статинов связано с предупрежде­нием прогрессирования существующих атеросклероти-ческих бляшек и появления новых. Улучшается эндотели-альная функция артерий, уменьшается склонность коро­нарных артерий к спастическим реакциям, подавляется реакция воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образова­нию тромбов (вязкость крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация фибриногена), на уровень металлопротеаз крови и т. д.

Особенно велико значение статинов в предупрежде­нии и лечении острых коронарных (и других сосудистых) синдромов. Они стабилизируют уязвимую бляшку и тем самым предотвращают внезапную смерть, коронарную смерть, острый ИМ и инсульт.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Недостаточный эффект медикаментозной терапии или его отсутствие, прогрессирующий характер стенокардии служат показанием к проведению коронарографии. Такие признаки, как высокий риск по тредмил-тесту (ин­декс Дюка), низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессия сегмента ST, наличие большого дефекта перфузии при стресс-тесте или выявление при стресс-эхокардиографии нарушений нормального дви­жения стенки левого желудочка при низкой ЧСС, служат прямым показанием для коронарографии и решения воп­роса о направлении больного на консультацию к кардио­хирургу для хирургического лечения.

Максимальная эффективность аортокоронарного шунтирования (АКШ) отмечена у больных с наиболее вы­соким риском развития сердечно-сосудистых осложне­ний (с тяжелой стенокардией и ишемией, обширными по­ражениями коронарных артерий, нарушением функции левого желудочка). При низком риске развития осложне­ний ИБС (поражение одной артерии, отсутствие или не­значительно выраженная ишемия, нормальня функция ле­вого желудочка) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэф­фективность медикаментозной терапии или коронарной ангиопластики (10).

Основные преимущества эндоваскулярной ангио­пластики перед АКШ — меньшая травматичность и воз­можность повторного (множественного) применения при рестенозировании или прогрессировании коро­нарного атеросклероза, при этом не требуются наркоз и аппарат искусственного кровообращения. Стентиро-вание проводится и при хронических окклюзиях арте­рий, рецидивах стенокардии после АКШ. Однако воз­никновение острой окклюзии (до 5 %) и рестеноза (до 30%) снижает эффективность ангиопластики, поэтому в настоящее время большинству больных после ангиопластики проводится внутрисосудистое стентирование с лекарственным покрытием стента, что уменьшает риск рестеноза.

Таким образом, при стабильной стенокардии на­пряжения реваскуляризация показана лишь в слу­чае неэффективности адекватной медикаментозной терапии или при прогностически чрезвычайно не­благоприятном поражении коронарных артерий. К сожалению, процедуры реваскуляризации мио­карда в нашей стране для большинства больных ИБС остаются недоступными из-за высокой стоимости. Из-за малочисленности проведенных в России опе­раций АКШ они не играют такой существенной роли в улучшении ситуации в целом, как в других странах (АКШ в нашей стране выполняется лишь у 3,75% боль­ных, а чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — у 1,15%) (10).

Физическая реабилитация больных с применением физических нагрузок, составляющих 50—60% от индивиду­альной пороговой нагрузки (в течение 30—40 мин 2—4 раза в неделю), может потенцировать эффекты всех пере­численных выше методов и значительно улучшить прогноз и судьбу больных, в том числе и оперированных.

ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Ратова Л.Т. и др. Роль нитратов в лече­ нии больных со стабильной стенокардией напряжения // Кардио­ логия. — 2003. — № 8. 84—96.
2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские ре­ комендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. — М., 2004. — 28с.
3. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекоменда­ ции ВНОК. — М., 2004. — 36 С.
4. Казачкина С.С., Лупанов В.П., Наумов ВТ. и др. Применение препа­ рата изосорбида-5-мононитрата эфокс лонг у больных стабильной стенокардией напряжения и безболевой ишемией миокарда // Ат­ мосфера. Кардиология. —2002; 4(5). 7—10.
5. Лупанов В.П., Алексеева И.А., Васильева Н.Н. и др. Сравнение ре- тардных форм изосорбида динитрата у больных со стабильной сте­ нокардией напряжения // Тер. архив. — 2000, № 9. — 33—36.
6. Лупанов В.П. Применение нитратов при стабильной стенокар­ дии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — №1—92—102.
7. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Алимова Е.В., Козырева М.П. Тера­ пия нитратами больных ишемической болезнью сердца в условиях поликлиники (пособие для врачей). — М. —2001. — 16с.
8. Марцевич С.Ю., Егоров В.А., Козырева М.П., Кутишенко Н.П. Поиск оптимальных схем назначения нитратов: рандомизированное срав­нение эффективности и переносимости двух лекарственных форм — обычных таблеток изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононит-рата пролонгированного действия у больных стабильной стенокар­дией напряжения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. — № 2. —53—57.
9. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагно­ стики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern) // Кардиология. — 2003. — № 5. —9—15.
10. АСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina -summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee on management of patients with chronic stable angina) // Circulation. — 2003. — 107. —149—158.
11. Grossman E., Messerli PH. Calcium antagonists// Progress in Cardiovas Dis. 2004. —Vol. 47, Nol 34—57.
12. Pitt В., Byington PR., FurbergC.D. etal. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurence of clinical events. PRE­ VENT investigators // Circulation. — 2000. — 102. — 1503—1510.
13. Reiter M.J. Cardiovascular drug class specificity: p-blockers. Progress in Cardiovas Dis. — 2004. —Vol. 47. — №1. — 11—33.
14. Thadani U. Secondary preventive potential of nitrates in ischaemic heart disease // Eur. Heart. J. 1996. — 17. — 30—36.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология