Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Нитраты в международных и национальных стандартах лечения ИБС

С.Ю.Марцевич, Н.П.Кутишенко
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Нитраты продолжают занимать первое место по частоте назначения среди сердечно-сосудистых препаратов. Они обладают отчетливым антиангинальным действием и согласно всем международным и национальным рекомендациям по лечению ишемической болезни сердца (ИБС) составляют одну из основных групп антиангинальных препаратов (наряду с бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция).

Механизм действия.
В результате сложных химических превращений нитраты превращаются в окись азота (NO), вещество, являющееся аналогом так называемого эндотелиального релаксирующего фактора,NO активирует гуанилатциклазу, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат, который и обладает способностью расширять гладкомышечные клетки сосудов.

Антиангинальное действие нитратов реализуется за счет уменьшения венозного притока к сердцу, уменьшения конечно-диастолического давления в левом желудочке, уменьшения напряжения его стенки, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде. В свою очередь, вазодиятирующее влияние нитратов на эпикардиальные коронарные артерии ведет к улучшению перфузии миокарда.

У пациентов со стабильной стенокардией нитраты оказывают антиагрегантное действие, которое может вносить определенный вклад в эффективность этих препаратов у больных ИБС.

Классификация нитратов.
По химической структуре. Из органических нитратов в настоящее время в клинике используются три препарата - нитроглицерин (точнее, глицерина тринитрат), изосорбида динитрат и изосорбид 5 мононитрат, являющийся естественным метаболитом изосорбида динитрата.

По способу введения в организм.
Нитраты хорошо всасываются через слизистые оболочки и через кожу. Это дает возможность использовать их в самых разнообразных лекарственных формах: аэрозолях и таблетках для приема под язык, таблетках и пластинках для аппликации на слизистую оболочку десны или щеки, таблетках для приема рнутрь, специальных наклейках для накожного применения и в растворах для внутривенного введения.

По продолжительности действия.
а) Таблетки и аэрозоли короткой продолжительности действия (до 1 часа)
б) обычные таблетки умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 часов);
в) специальные таблетки или капсулы, а также пластыри с нитроглицерином значительно пролонгированного действия (до 24 часов).

Применение в клинике.
Опыт использования нитратов в клинической практике составляет более ста лет, но и сегодня они занимают одно из основных мест в лекарственной терапии практически всех форм ИБС. Наличие выраженного антиангинального и антиишемического действия позволяет с успехом использовать эти препараты для профилактики и купирования приступов стенокардии у больных стабильной стенокардией напряжения. При их приеме значительно увеличивается переносимость физической нагрузки больными, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни.

Нитраты с успехом используют также для лечения нестабильной стенокардии, вазоспастической стенокардии, острого инфаркта миокарда, острой и хронической сердечной недостаточноcти.

В целом антиангинальная эффективность нитратов при стабильной стенокардии напряжения превышает эффективность других групп антиангинальных препаратов (антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов).

Однако следует отметить, что клиническая эффективность нитратов при стенокардии напряжения в значительной степени зависит от того, какой препарат, в какой дозе и лекарственной форме используется, а также от схемы его назначения.

Проблемы при лечении нитратами.
При назначении терапии нитратами иногда приходится сталкиваться с определенными проблемами.

Побочные явления при назначениинитратов связаны с их способностью вызывать вазодилятацию. Наиболее частым явлением, которое наблюдается при лечении нитратами является головная боль. Обычно головная боль уменьшается или полностью исчезает через несколько дней после начала лечения, при этом клиническая эффективность препарата не ослабевает. Гораздо реже встречаются гипотензия, синкопальные состояния. При использовании сублингвальных форм нитратов возможно развитие гипотензии и брадикардии.

Развитие привыкания.
Серьезной проблемой при длительном регулярном приеме нитратов является развитие толерантности, т.е. снижение как антиангинального, так и гемодинамического действия нитратов. Считается, что толерантность развивается у 60-70% больных, регулярно получающих нитраты, при этом у 10-15% больных может регистрироваться полное отсутствие эффекта препарата. Привыкание к нитратам - явление обратимое и после отмены препарата чувствительность к нему, как правило, восстанавливается.

Поэтому, несмотря на причины, которые лежат в основе развития толерантности, наиболее эффективным и приемлемым для клинической практики способом борьбы с ней является уменьшение, если это возможно, кратности приема нитратов и создание интервалов, свободных от их действия (8-12часов).

Развитие синдрома отмены.
Однако, прерывистый способ назначения нитратов имеет ряд недостатков. Во-первых, он не обеспечивает профилактики приступов стенокардии в течение суток и, следовательно, неприменим у больных с частыми приступами стенокардии. Во-вторых, при его использовании вполне реально появление синдрома отмены нитратов, возникающего в ответ на быстрый спад концентрации препарата в крови. При использовании лекарственных форм нитратов пролонгированного действия не происходит резкого спада концентрации препарата в крови, соответственно, на фоне их приема развитие синдрома отмены наименее вероятно. Кроме того, синдром отмены не наблюдается или его проявления не так выражены у пациентов, получающих комбинированную терапию.

Принципы терапии нитратами.
Для того, чтобы лечение нитратами осуществлялось правильно и эффективно, необходимо назначать нитраты дифференцированно, в зависимости от особенностей течения болезни у каждого конкретного больного, тяжести стенокардии, стабильности ее течения, особенностей образа жизни. Наличие многочисленных лекарственных форм нитратов позволяет справиться с этой задачей.

В соответствии с современным руководством по стабильной стенокардии для быстрого купирования приступов стенокардии рекомендуется использовать нитроглицерин или в виде сублингвальных таблеток или в виде аэрозоля. Буккальная форма нитроглицерина также приводит к быстрому прекращению приступа стенокардии.

При стенокардии 1-2-го функционального класса, нитраты, как правило, назначают прерывисто, перед предполагаемой физической или любой другой нагрузкой, провоцирующей обычно развитие приступа стенокардии. Для этого наиболее удобны лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата и мононитрата обычной продолжительности действия (таблетки для приема внутрь либо буккальный нитроглицерин).

Для предупреждения частых приступов стенокардии используются нитраты пролонгированного действия. 0сновными формами нитратов для перорального приема являются мононитраты и динитраты. Как показала практика, лечение нитратами пролонгированного действия эффективно в том случае, если создается достаточный интервал, свободный от действия нитратов.

Противопоказания.
Большинство противопоказаний к назначению нитратов являются относительными. Их следует осторожно назначать при артериальной гипотензии, гиповолемии, а также пациентам с пролапсом митрального клапана. Нитраты не следует применять у пациентов с обструктивной кардиомиопатией, их применение противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг.

Влияют ли нитраты на прогноз заболевания.
Представляет интерес вопрос о влиянии нитратов на прогноз жизни больных хронической ишемической болезнью сердца. В нескольких исследованиях было показано, что назначение нитратов способно уменьшать смертность больных, однако строгих контролируемых исследований, посвященных этой проблеме, до сих пор проведено не было.

Таким образом, нитраты остаются высокоэффективными антиангинальными препаратами, способными существенно улучшить состояние больных ИБС. Их можно рассматривать как препараты выбора в тех случаях, когда терапия бета-адреноблокаторами противопоказана или на фоне их приема регистрируются нежелательные эффекты.

Разнообразие лекарственных форм нитратов дает возможность подобрать больному индивидуальную схему лечения, которая, с одной стороны, позволяет максимально использовать их терапевтические свойства, а с другой стороны - свести к минимуму риск нежелательных побочных эффектов.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология