Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Диагностика и тактика ведения больных с артериальной гипертонией

X. Moнo и комбинированная терапия

Недостаточный эффект монотерапии может быть связан с тем, что воздействие направлено лишь на одно звено патогенеза заболевания, при этом может происходить компенсаторное увеличение других прессорных механизмов. Например, повышение активности РАС при использовании диуретиков и вазодилататоров.

Другой причиной является отсутствие должного титрования доз назначенного препарата, врачи редко следуют тем принципам, которые изложены в руководствах. Так, поданным западноевропейских исследователей только в 13-16% случаев неадекватного контроля врачи меняют терапию. В другом исследовании показано, что изменения в терапии у пожилых (средний возраст 65,5+9,5 лет) было проведено всего у 6,7% больных, несмотря на 6-ти кратное посещение врача по поводу гипертонии. Врачи меняют терапию обычно при наличии повышения и систолического и диастолического АД или при наличии сопутствующей ИБС. Чаще изменения наблюдались у тех врачей, которые уже и ранее меняли характер терапии. Часто врачи не хотят титровать препарат до высоких доз и, в ряде случаев, нежелание назначать большие дозировки достаточно обосновано. Например, боязнь увеличения частоты и выраженности побочных эффектов - увеличение дозы диуретиков ведет к гипокалиемии, гиперурикемии и другим неблагоприятным метаболическим эффектам. Кроме того, именно низкие дозы диуретиков вне зависимости от того вызывают или не вызывают они гипокалиемию, уменьшают летальность от сердечно-сосудистых заболевалеваний, а высокие нет, хотя и снижают частоту инсультов.

По-видимому, комбинированная терапия может решить ряд возникающих проблем. Установлено, что почти 70% больных с АГ для достижения целевых значений АД нуждаются в проведении комбинированной терапии 2-3 и более препаратами. Это в значительной степени относится к больным с сахарным диабетом. При комбинированной терапии увеличивается и число больных, у которых достигнут целевой уровень АД. В соответствии с данными последних исследований у части больных комбинированная терапия может быть выбрана сразу в качестве первого шага для лечения. К несомненным преимуществам проведения такой терапии относят воздействие на различные звенья патогенетической цепи АГ, что и позволяет достигнуть более выраженного эффекта у большего числа больных.

При подборе комбинированной терапии следует учитывать возможные благоприятные и неблагоприятные эффекты, которые могут возникать при различных типах комбинаций. Рациональными считаются те, в которых препарат одной группы, усиливая антигипертензивный эффект не увеличивает, а возможно даже уменьшает побочное или нежелательное действие препарата другой группы. Графически это может выглядеть следующим образом (схема 3): Обычно тиазидовые диуретики, ИАПФ, антагонисты к рецептору АН II, дигидропиридиновые антагонисты кальция, бета-блокаторы хорошо сочетаются между собой и с препаратами всех других групп лекарственных препаратов. Не следует сочетать калийсберегающие диуретики с ИАПФ и антагонистами к рецептору АН II из-за возможного развития гиперкалиемии, бета-блокаторы с антагонистами кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) из-за возможной чрезмерной брадикардии, развития блокады атрио-вентрикулярного проведения и снижения сократительной способности миокарда. Альфа-адреноблокаторы не следует сочетать с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. Bo-первых, в связи с возможной чрезмерной активацией ренин-ангиотензиновой системы и вследствие этого быстрым возникновением толерантности к проводимой терапии. Во-вторых, в связи развитием рефлекторной (в ответ на вазодилатацию) тахикардии может увеличиться потребность миокарда, в кислороде, усилиться и участиться приступы стенокардии, особенно у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом.

Таким образом, к рациональным комбинациям следует отнести

  • Сочетание диуретиков с ИАПФ, антагонистами к рецептору к АН II, бетаблокаторами, антагонистами кальция, моксонидином.
  • Сочетание бета-блокаторов с ИАПФ, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, моксонидином

Выбор комбинаций, возможно даже в большей степени, чем выбор первого препарата для лечения при проведении монотерапии, конечно, существенно зависит от состояния больного, наличия сопутствующей патологии.

Исходя из данных, представленных на схеме 3, видно, что в некоторых клинических ситуациях лучше выбирать совершенно определенные комбинации лекарственных препаратов. Так, при лечении АГ у больных с сердечной недостаточностью лучше комбинировать ИАПФ с диуретиками и бета-блокаторами, которые должны очень медленно (2-6 месяцев) титроваться до максимально переносимых доз. Лишь в случае недостаточного эффекта к терапии могут быть добавлены антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Получены данные о благоприятном влиянии моксонидипа на течение сердечной недостаточности.

У бопьных, страдающих стенокардией комбинировать лучше препараты из группы бета-блокаторов (без внутренней симпатомиметической активности) с антагонистами кальция. При этом видно, как отделены от бета-блокаторов антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, чтобы врач помнил при назначении подобной комбинации о возможном усилении кардиодепрессивного эффекта и симптомов сердечной недостаточности, а также о потенцировании действия на атриовентрикулярный узел и возможном развитии блокады проведения. Таким образом, не следует рекомендовать комбинацию верапамила с бета-блокаторами без четкого обоснования необходимости такого назначения. Такая комбинация возможна у больных с суправентрикулярными нарушениями ритма под тщательным ЭКГ контролем, во всех остальных случаях она будет нерациональной. Возможно при необходимости добавление ИАПФ. Диуретики использовать нежелательно или использовать в минимальных дозах (не превышающих 12,5 мг для гидрохлортназида).

У больных с высоким метаболическим риском (нарушение толерантности к глюкозе, диабет, ожирение, гиперлипидемия) целесообразно использовать для комбинации метаболически инертные препараты - ИАПФ, антагонисты кальция, моксонидин, из группы диуретиков - индапамид, из группы бета-блокаторов - карведилол, бисопролол,бетаксолол, невибилол.

Схема 3.
Рациональные комбинации лекарственных препаратов

При сердечной
недостаточности
При
ИБС

При метаболическом риске (дислипидэмии, сахарном диабете,
нарушении толерантности к глюкозе, высоком уровне мочевины)

При наличии микроальбуминурии наилучшим сочетанием является использование ИАПФ с антагонистами кальция. Вопрос о безопасности применения комбинации ИАПФ и антагонистов к рецептору к АН II остается окончательно не решенным. В любом случае при этом следует тщательно контролировать уровень калия в крови.

При использовании готовых комбинированных лекарственных форм препаратов можно получить дополнительные преимущества (таблица 14), связанные с тем, что несколько препаратов находятся в одной таблетке, это упрощает соблюдение режима приеме препарата и ведет к более четкому выполнению назначений врача больным. Обычно стоимость таких препаратов ниже, чем стоимость двух разных лекарственных форм. При использовании комбинаций, особенно содержащих низкие дозы препаратов, отмечено уменьшение частоты побочных эффектов, чем при применении каждого из этих компонентов в отдельности. В то же время нежелательно использование готовых комбинированных форм у больных, которым требуется подбор дозировок того или иного препарата, лучше это проводить, комбинируя отдельные препараты.При создании готовых комбинированных лекарственных форм, в настоящее время используют, главным образом 2 типа комбинаций. Один из подходов основан на добавлении тиазидовых диуретиков к какой-либо другой группе препаратов, второй -на комбинации двух групп препаратов не содержащих диуретики. В таблице 15 представлены готовые комбинированные лекарственные формы, часто используемые в клинической практике.

Таблица 14
Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии АГ

   

Комбинированная терапия

Тип терапии

Монотерапия

Обычными формами

Фиксированные комбинации

Частота положительного ответа

Низкая

Высокая

Высокая

Сложность для приема

Простая

Сложная

Простая

Возможность титрирования доз

Высокая

Высокая

Низкая

Частота побочных эффектов

Средняя

Низкая

Низкая

Комплайнс

Средний

Средний

Высокий

Цeнa

Средняя

Высокая

Низкая

Контроль гипертонии

Низкий

Средний

Высокий

Таблица 15
Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ

Комбинируемые

Содержание препаратов

Торговые группы названия

Диуретики + бета-блокаторы

 

Гидрохлортиазид 12,5 мг

Бнсопролол 2,5, 5 или 10 мг

Циак

 

Гидрохлортиазид 12,5 мг

Атенолол

Теноретик

Диуретик + ИАПФ

 

Гидрохлортиазид 12,5 мг

Каптоприл 25 и 50 мг

Капозид

 

Гидрохлортиазид 12,5 и 25 мг

Эналаприл 5 10 и 20 мг

Ко-ренитек, Энап-Н

 

Гидрохлортиазид 12,5 и 25 мг

Лизиноприл 10 и 20 мг

Преизид, Зесторетик

 

Индапамид-ретард 1,5 мг

Периндоприл 2 мг

Нолипреп

 

Гидрохлортиазид 12,5 мг

Лозартан 50 мг

Гизаар

 

Гидрохлортиазид 12,5 мг

Вальсартан 80 мг

Ко-Диован

 

Гидрохлортиазид 12,5 мг

Ирбесартан

Авапро

Антагонисты кальция + ИАПФ

 

Амлодипин бесилат 2,5 и 5мг

Беназепрнл гидрохлорид 10, 20 мг

 
 

Дилтиазем 180 мг

Эналаприл 5 мг

Текзем

 

Фелодипин 5 мг

Эналаприл 5 мг

Лексеп

  Вераламил SR 180 и 240 мг Трапдолаприл 1 , 2 и 4 мг Тарка

Антагонисты кальция + Бета-блокатор

 

Фелодипин 5 мг

Метопролол 50 мг

Логимакс

Еще раз следует напомнить, что больные с АГ нуждаются в коррекции не только АД, но и других факторов риска и часто должны принимать дезагреганты, статины, гипогликемические препараты.

При проведении терапии следует стремиться к достижению целевых значений АД, но темп достижения этих значений может существенно различаться у разных больных и зависит от индивидуальной переносимости проводимой терапии.

В заключении необходимо отметить, что успех ведения больных с АГ зависит от многих факторов, поэтому достижение взаимопонимания между больным и врачом в отношении решения возникающих проблем является в бопыиинстве случаев основой для достижения поставленных задач.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология