Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Диагностика и тактика ведения больных с артериальной гипертонией

Лечение больных, имеющих факторы риска, поражения органов мишеней и сопутствующие заболевания

В конечном итоге выбор первого препарата существенным образом зависит от наличия сопутствующей патологии, профиля побочных эффектов, индивидуальной переносимости и приверженности больного к лечению вообще и какой-либо определенной группой препаратов в частности. В таблице 9 приведены сводные данные по выбору препарата в зависимости от сопутствующих заболеваний или клинической ситуации. Видно, что наиболее широкие показания к использованию у ИАПФ и антагонистов кальция. Ограничения, которые имеют место у диуретиков и бета-адреноблокаторов, в частности, в связи с возможным неблагоприятным влиянием на липидный профиль или углеводный обмен, могут быть приняты условно. В последние годы в этих группах появились препараты, которые лишены или имеют малую выраженность этих побочных эффектов (среди диуретиков -арифон, среди бета-блокаторов - бисопролол, метопролол), а дозы, рекомендованные к использованию, в частности диуретиков (арифон, арифон-ретард), достаточно малы и не оказывают столь неблагоприятных воздействий.

Таблица 9
Выбор антигипертензивного препарата в зависимости от клинической ситуации

Параметр

Диуретики

БАБ

Альфа-
блокаторы

Антагонисты

Са2+

ИАПФ

Агонисты
I-репеторов

Возраст

++

+/-

+

+

+

+

ИBC

+/-

++

++

++

+

?

XCН

++

+/-

-

-/+

++

+

XПН

++

+/-

++

++

++

+

Диабет

-

-

+

+

++

+

Астма

+

-

+

+

+

+

Перифиричесикй атеросклероз

+

-

++

++

+

+

Дислипидэмия

-

-

+

+

+

+

Лечение больных с гипертрофией левого желудочка

  • Гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и осложнений у больных с АГ. Гипертрофия левого желудочка влечет за собой увеличение частоты нарушений ритма сердца, внезапной смерти, развития ишемии и больший риск возникновения диастолической и систолической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности (Степень доказательности А).
  • Больные с гипертрофией левого желудочка должны получать антигипертензивную терапию для снижения частоты сердечно-сосудистых событий (Степень доказательности В)
  • Наличие гипертрофии левого желудочка не влияет на выбор начальной терапии, так практически все группы препаратов (кроме прямых вазодилататоров, типа гидралазина и миноксидина) могут приводить к регрессу степени гипертрофии (Степень доказательности В)

Мета-анализ 39 исследований показал, что снижение АД различными агентами ведет к уменьшению массы миокарда левого желудочка. После проведенной коррекции на различную длительность терапии, степень снижения АД, исходное значение массы миокарда, показано, что наибольший эффект имеется у ИАПФ (снижение массы миокарда на 13,3%), затем в убывающем порядке следуют - антагонисты кальция (9,3%), диуретики (6,8%), бета-блокаторы (5,5%). Исключение в 2-х последних группах составляют препараты арифон и конкор. Опубликованные результаты исследования LIFE свидетельствуют о значительном эффекте в отношении регресса гипертрофии у антагониста рецептора к АН И лозартана.

Лечение гипертонии в сочетании с ИБС

  • В качестве препаратов первого ряда должны быть выбраны бета-адреноблокаторы (Степень доказательности В).
  • В качестве дополнительных средств могут быть назначены ИАПФ (Степень доказательности А)
  • В качестве альтернативных препаратов могут быть назначены длительно действующие антагонисты кальция (Степень доказательности В) лучше недигидропиридинового ряда. Следует избегать назначения коротко действующего нифидипина у больных со стенокардией из-за возможного увеличения частоты ангинозных приступов (Степень доказательности Д)
  • У больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, в качестве начальной терапии можно использовать бета-адреиоблокаторы и ИАПФ, так как оба класса препаратов предотвращают повторные инфаркты миокарда и смертность (Степень доказательности С)
  • Длительно действующие антагонисты кальция могут быть назначены только при нормальной функции левого желудочка (Степень доказательности Д)

Лечение гипертонии у больных с дисфункцией левого желудочка

В качестве начальной терапии должны быть рекомендованы ИАПФ (Степень доказательности А), бета-адренергические блокаторы (для метопролола ЗOK, бисопролопа н карведипола, степень доказательности А) и диуретики. Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта к терапии могут быть добавлены антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (среди них можно использовать амлодипин, фелодипин, лучше лацидипин, который в меньшей степени, чем первые два препарата увеличивает симпатическую активность). Недигидропиридиновые производные не рекомендуют использовать из-за возможного ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов сердечной недостаточности.

Лечение гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями

До настоящего времени окончательно не решен вопрос о необходимости и безопасности снижения АД в острой фазе инсульта. Не подтвержден благоприятный нейропротективный эффект антагонистов кальция у больных с острым ишемическим инсультом для снижения неврологического дефицита и инвалидизации. В мета-анализе 28 исследований (7521 больной) показано, что внутривенное введение больших доз нимодипмна может оказывать, хоть и незначительный, но неблагоприятный эффект на прогноз, а назначение нимодипипа внутрь (доза 120 мг) через 12 ч после начала симптоматики не влияет на прогноз. Мета-анализ 32 исследований о лечении в течение первых двух недель ишемического или геморрагического инсульта (BASC, Blood pressure in Acute Stroke, 5368 пациентов), свидетельствует о том, что применение внутривенно или внутрь бета-адреноблокаторов или ИАПФ приводит к более выраженному снижению АД, чем применение антагонистов кальция, но не влияет существенно на исходы больных. Это подтверждает и другой мета-анализ 5 исследований, где не найдено существенного влияния снижения АД на исходы больных с инсультами. По-видимому, лишь очень высокие цифры АД в острой фазе инсульта должны быть снижены, а в остальных случаях оно нормализуется самостоятельно после выхода из нее. При выборе препарата следует использовать те, которые не вызовут чрезмерного снижения АД, чтобы избежать дополнительной ишемии. (Степень доказательности Д).

  • После острой фазы инсульта следует стремиться достичь АД ниже 140/90мм ртст. (Степень доказательности С)
  • Снижение АД высоко эффективно в первичной профилактике инсульта ишемического и геморрагического типа (Степень доказательности А).
  • ИАПФ можно с успехом использовать для вторичной профилактики инсультов. В 2001 году опубликованы данные исследования PROGRESS, в котором ИАПФ периндоприл в сочетании при необходимости с нидапамидом-ретардом приводил к 34% снижению частоты повторных инсультов не только у больных с АГ, но и даже с нормальным АД. (Степень доказательности А).

Лечение больных с ренальной гипертонией

  • Целевое значение АД для пациентов с недиабетическим поражением почек менее чем 130/80 мм рт.ст, при протеинурии более 1 г в день - менее 125/75 мм рт.ст. (Степень доказательности С)
  • Препаратами выбора для лечения ренальной гипертонии являются ИАПФ(Степень доказательности А)
  • В качестве дополнительных препаратов могут быть рекомендованы диуретики (степень доказательности Д), в качестве альтернативных препаратов для ренопротекции у больных с недиабетическими почечными заболеваниями - антагонисты кальция (Степень доказательности В).

Лечение гипертонии у больных с реноваскуляриой гипертонией

Диагноз реноваскуляриой гипертонии ставится при повышении АД, которое вызвано гемодинамически значимым стенозом почечной артерии или артерий (сужение просвета > 75% или > 50% с постстенотическим сужением). Если поражение обеих артерий или артерии единственной функционирующей почки сопровождается повышением уровня креатинина > 1,5 мг/дл, говорят об ишемической нефропатии. Основной метод диагностики ангиография. Диагностическая значимость других процедур представлена в таблице 10.

Таблица 10
Характеристика различных методов для диагностики реноваскуляриой гипертонии

Метод

Чувствительность (%)

Специфичность (%)

Примечания

Почечная сцинтиграфия

78-90

88-95%

Значимость снижается при двухстороннем стенозе или при наличии ХПН

Ультразвуковое дуплексное сканирование

92-98

 

Ограничения обусловлены трудностью визуализации сосудов, особенно при ожирении, наличии газов в брюшной полости

Магнитная резонансная томография

83-100

92-97

Высокочувствительный и специфичный метод при стенозах более 50%

Спиральная компьютерная томография

67-92

84

Большую значимость имеет при использовании 3-х мерной техники

Раздельное определение ренина в крови почечных вен

   

Редко используется

Медикаментозная терапия реноваскулярной гипертонии аналогична той, которая проводится при эссенциальной. Не следует использовать ИАПФ и антагонисты к рецептору ангиотензина II при билатеральном стенозе или одностороннем стенозе у больных с единственной почкой из-за опасности развития острой почечной недостаточности (Степень доказательности Д).

Следует учитывать, что даже хороший контроль цифр АД не предотвращает прогрессирования сосудистого поражения или развития тромбоза в месте стенотического поражения, поэтому хирургическое лечение является методом выбора.

У больных с неконтролируемой гипертонией, несмотря на терапию тремя или более препаратами, или имеющими нарушение функции почек, билатеральное атеросклеротическое поражение почечных артерий, или значимый стеноз артерии единственной почки, или повторные эпизоды отеков легких должна быть рассмотрена возможность раннего вмешательства в виде стентирования или ангиопластики (Степень доказательности Д)

Лечение гипертонии при хронической почечной недостаточности (ХПН)

ХПН может быть проявлением терминального поражения почек при эссенциальной гипертонии, но чаще сочетается с ренопаренхиматозными заболеваниями, приводящими к артериальной гипертонии.

К немедикаментозным рекомендациям следует отнести:

  • Ограничение потребления соли до 3-5 г в сутки
  • Ограничение белка до 0,8-1,2 г/кг в сутки
  • Ограничение продуктов содержащих фосфор, калий, богатых холестерином (особенно в случае нефротнческого синдрома),
  • Увеличение потребления кальция
  • Ограничение алкоголя и курения
  • Умеренную физическую активность

Медикаментозное лечение:

  • Преимущество отдается назначению ИАПФ (степень доказательности А).Возможное увеличение креатинина в начале лечения не должно вести к отмене препаратов, если уровень его не превышает 130 мкмоль/мл, а уровень калия 5,5 ммоль/л. Для того чтобы избежать этого нежелательного явления можно рекомендовать начинать лечение с препаратов имеющих двойной путь выведения - через почки и желудочно-кишечный тракт, например фозиноприл,
  • Как альтернатива ИАПФ могут быть использованы антагонисты к рецепторам ангиотензина.
  • При наличии задержки жидкости используют диуретики, при незначительном снижении функции почек - тиазидовые, при значительном - петлевые.
  • Благоприятный эффект оказывают антагонисты кальция, особенно в сочетании с ИАПФ,
  • Могут быть использованы бета-адреноблокаторы, а также другие препараты, обычно используемые для лечения гипертонии.

Лечение гипертонии у больных сахарным диабетом

  • Препаратами выбора для больных с сахарным диабетом должны быть ИАПФ (степень доказательности А). Их эффект по предупреждению летальных исходов у больных сахарным диабетом (62%) и смертности от сердечнососудистых причин (51%) существенно превышает действие других групп анти-гипертензивных препаратов и выходит за пределы, которые можно объяснить лишь их гипотензивным эффектом.
  • Целевые значения АД у больных диабетом должны быть ниже, чем у лиц без сахарного диабета (< 130/80 мм рт.ст.) (степень доказательности А).
  • У больных с диабетической нефропатией (микроальбуминурией) следует стремиться к еще более низким значениям < 120/80 мм рт.ст.

Поскольку у этой категории больных более чем у других, может требоваться комбинированная терапия, в качестве дополнительных средств следует рассматривать антагонисты кальция, из группы мочегонных - мндапамид (арифон, арифон-ретард) -метаболически инертный препарат, блокаторы имидазолиновых рецепторов -моксонидин (Физиотенз) и антагонисты к рецептору ангиотензина.

Не рекомендуется использовать тиазидовые диуретики, имеющие неблагоприятный метаболический профиль.

Бета-адреноблокаторы в качестве гипотензивных препаратов должны быть рассмотрены только при наличии других прямых показаний к их назначению (вторичная профилактика после инфаркта миокарда, тахикардия, нарушения ритма). При этом следует выбирать из числа селективных препаратов, например метопролол, бисопролол.

Ограничения применения бета-блокаторов у больных с диабетом обусловлены:

  • Возможным увеличением частоты возникновения новых случаев диабета у больных с АГ
  • Возможным маскированием симптомов развивающейся гипогликемии (дрожь, тахикардия)
  • Снижением чувствительности тканей к инсулину
  • Препятствием к снижению веса или даже тенденцией к увеличению веса.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология