Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Диагностика и тактика ведения больных с артериальной гипертонией

Обследование и ведение больного с АГ

Стратегия ведения больных с артериальной гипертонией

  • Выявление повышенного АД и его причин
  • Выявление других факторов риска, наличия поражения органов-мишеней, сочетанных заболеваний
  • Стратификация больных по степени риска
  • Разработка плана мероприятий по снижению АД и влияния на другие факторы риска (тактика лечения)
  • Контроль эффективности проводимых мероприятий и их коррекция в зависимости от изменения ситуации

I. Измерение АД

  • необходимо установить факт наличия АГ с помощью правильного и, зачастую, повторного измерения АД
  • установить или отвергнуть наличие заболеваний, вызывающих симптоматическое повышение АД, т.к. в большинстве случаев это требует другого, например, хирургического вмешательства
  • установить или отвергнуть прием препаратов или пищевых продуктов, которые могут повышать АД (таблица 12).

Наличие АГ без дальнейшего подтверждения может сразу быть установлено практически лишь в случаях, когда гипертонический криз имеет место у больного с поражением органов-мишеней или с большой степенью вероятности заподозрено при АД более 180/105 мм рт.ст. Во всех остальных случаях необходимо удостовериться в реальности повышенного АД. Помимо употребления больным уже указанных лекарственных препаратов, ошибки в диагностике АГ могут быть обусловлены неправильным измерением АД или интерпретацией получаемых результатов.

Измерение АД на приеме у врача (так называемое офисное АД)

Может иметь некоторые ограничения в виде получения завышенных или значительно различающихся при повторных измерениях значений АД. Это может быть обусловлено, например

  • поведением больного и особенностью реагирования на необычную для него ситуацию (лица, страдающие гипертонией белого халата)
  • недостаточным отдыхом после приезда больного в медицинское учреждение или после физической нагрузки, связанной с подъемом на этаж к кабинету врача или раздевания
  • нестандартизованными условиями измерения АД (в части случаев лежа, в части - сидя, на разных руках во время разных визитов, разговором с больным во время измерения АД на темы, в разной степени волнующих его)
  • использование нестандартизованных, некалиброванных приборов для измерения АД (в ЛПУ должен регулярно проводиться метрологический контроль)
  • неправильной техникой измерения АД

В таблице 4 приведена примерная выраженность изменения АД при обычной физической активности и во время врачебного осмотра, что следует учитывать при интерпретации результатов измерения АД.

Таблица 4
Эффект обычной активности или условий измерения АД на его высоту

Артериальное давление, мм рт.ст.

Систолическое

Диастолическое

Приход на визит

↑ 20

↑ 15

Одевание

↑ 12

↑ 10

Прогулка

↑ 12

↑ 6

Разговор по телефону

↑ 10

↑ 7

Прием пищи

↑ 9

↑ 10

Выполнение письменных заданий

↑ 6

↑ 5

Чтение

↑ 2

↑ 2

Просмотр телевизора

↑ 0,3

↑ 1

Разговор больного во время измерения АД

↑ 17

↑ 13

Холодное помещение

↑ 11

↑ 7

Недавний прием алкоголя (менее 3 часов)

↑ 8

↑ 8

Различия в положении лежа по сравнению с положением сидя

↑ 3

↓ 2-5

Недостаточно твердая поддержка руки

↑ 2

↑ 2

Манжета меньшего чем необходимо диаметра

↓ 8

↑ 8

Позиция руки пациента относительно уровня сердца

↑ (или ↓) 8 мм рт. ст.
для каждых 10 см выше
(или ниже) уровня сердца

↑ (или ↓) 8 мм рт. ст.
для каждых 10 см выше
(или ниже) уровня сердца

Примечание. ↑ - повышение АД, ↓ - снижение АД.

Правила, которые необходимо соблюдать при измерении АД во избежание ошибок

  • Измерение должно производиться после нахождения больного в течение 5-10 минут в состоянии покоя
  • Необходимо проводить повторное измерение АД - не менее 3 раз с перерывом не менее 30 сек. Это обусловлено тем, что при повторном измерении АД обычно несколько ниже. Однократное измерение АД может приводить к гипердиагностике АГ в 20-30% случаев и, в то же время, в 30% случаев не диагностировать АГ в тех случаях, где она действительно есть.
  • Снижать давление воздуха в манжете нужно довольно медленно, примерно 2 мм рт.ст. в секунду
  • Измерять АД предпочтительно в положении сидя, при этом рука должна быть расположена на столе с хорошим упором в области локтя
  • При измерении АД в другом положении больного необходимо контролировать, чтобы рука была расположена на уровне сердца (поднятие ее выше или ниже уровня сердца может приводить к завышенным или заниженным значениям)
  • При первичном осмотре АД должно быть измерено на обеих руках, в дальнейшем для контроля целесообразно измерять АД на той руке, где АД было более высоким (это должно быть зафиксировано в медицинских документах)
  • Манжетка должна быть соответствующего размера, ее длина должна быть не менее 3/4 окружности плеча и ширина не менее 2/3 длины плеча
  • Необходимо проверить наличие ортостатических расстройств, главным образом, у пожилых и больных сахарным диабетом, особенно имеющих признаки периферической и автономной нейропатии. С этой целью АД должно быть измерено в положении стоя (при нормальной реакции АД систолическое снижается не более чем на 20 мм рт.ст., а диастолическое - не меняется или повышается на 5 мм рт.ст).

Измерение АД в домашних условиях

Для контроля правильности получаемых значений АД у врача, можно рекомендовать больному самостоятельно контролировать АД дома. Ко второй задаче, когда используют измерение АД в домашних условиях, можно отнести повышение приверженности больного к лечению и коррекцию терапии при изменении цифр АД больным или родственниками, специально обученными этим приемам. При самоизмерении АД больные не должны использовать анероидные приборы, так как нагнетание воздуха является значительной нагрузкой и приводит к существенному повышению АД. Следовательно, эти приборы могут быть использованы лишь в случаях, когда измерение проводит второй человек. Лучше рекомендовать больному использовать автоматические приборы для контроля АД.

Для измерения АД в домашних условиях Международной Ассоциацией по новому инструментарию (AAMI) и Британской Обществом по гипертонии (BUS) одобрены следующие виды автоматических приборов: Omron IIEM705 СР, Omron НЕМ 703 СР, Omron IM4, Omron WIX2, Omron IIEM722 С, Omron I1EM735 С, Omron HEM713 С, Omron HEM737 Intellsense.

Однако не следует слишком полагаться на сведения, полученные дома, для установления факта наличия повышенного АД. В некоторых недавно проведенных исследованиях было показано, что достаточно часто больные сообщают отличное (примерно на 10 мм рт.ст. для систолического и 5 мм рг.ст. для диастолического АД) от реально измеренного и сохраненного в памяти записывающего прибора.

Суточное амбулаторное мопиторирование АД (СМАД)

СМАД не является обязательным методом обследования больных с АГ, хотя конечно частота ошибочно поставленных диагнозов АГ при использовании этого метода значительно снижается. Несомненная польза от проведения этого исследования может быть получена в следующих случаях:

  • Установление наличия гипертонии «белого халата» (выявление высоких цифр АД без признаков поражения органов-мишеней и значительное расхождение в цифрах АД, определенных у врача и в других более привычных для человека условиях)
  • Оценка эффективности терапии
  • Оценка безопасности терапии (выявление асимптомных эпизодов гипотонии)
  • Подтверждение гипотонии при наличии клинической симптоматики, характерной для гипотонических состояний.
  • Гипертония ситуационная
  • Подозрение на автономную дисфункцию.

Интерпретация результатов СМАД

В таблице 5 приведены значения АД по данным СМАД большой группы людей, при которых начинают развиваться поражения органов-мишеней, и которые отнесены к так называемым нормальным, пограничным и повышенным уровням (Ohkuho et al., 1998).

Таблица 5
Уровни нормального и повышенного АД в зависимости от времени суток

 

Вероятно нормальные

Пограничные

Вероятно патологические

Среднее значение систолического АД (мм рт.ст.)

Период бодрствования

<135

135-140 >140
Период сна <120 120-125 >125
24 часовые <130 130-135

>135

Среднее значение диастолического АЦ (мм рт.ст.)

Период бодрствования

<85

85-90

>90

Период сна

<75

75-80

>80

24 часовые

<80

80-85

>85

Нагрузка давлением (процент измерений, превышающих порог в дневные часы 140/90 и в ночные 120/80 мм рт ст.)

Систолическое АД

<15%

15-30%

>30%

Диастолическое АД

<15%

15-30%

>30%

Для правильной интерпретации получаемых при СМАД данных очень важно, чтобы пациент правильно отметил время сна.

При анализе результатов оценивают также индекс площади и индекс времени нагрузки давлением. Под индексом площади понимают площадь фигуры, ограниченной с одной стороны кривой повышенного АД, с другой - нормальными значениями АД в дневные и ночные периоды. Этот параметр не имеет нормативных значений и лишь отражает выраженность повышения АД. Индекс времени представляет собой процент времени, в которое АД превышает нормальные значения АД в дневные и ночные периоды. Обычно индекс времени нагрузки давлением у здоровых лиц не должен превышать 25% в сутки, при повышении этого показателя более 50% можно говорить о наличии у больного стойкого повышения АД. Улучшение показателей индекса площади и времени нагрузки давлением может служить хорошим критерием для оценки эффективности терапии. При контроле безопасности терапии важно рассчитывать также гипотонические индексы площади и времени во избежании снижения кровоснабжения жизненно важных органов, вследствие чрезмерного снижения АД.

Суточный профиль АД

Для характеристики суточного профиля АД (циркадного ритма) оценивают степень ночного снижения АД по отношению к дневному - суточный (диуринарный) индекс.

У здоровых людей и при нормальном профиле АД суточный индекс составляет (10-20%). Этих людей относят к категории лиц в достаточной степени снижающих АД, называемых в англоязычной литературе clipper.

Выделяют также группу лиц:

  • снижающих АД в недостаточной степени, т.е. >10% (non-dipper)
  • чрезмерно снижающих АД, то есть >20% (over-clipper)
  • или тех, у кого происходит повышение АД в ночные часы по сравнению с дневными - (night-picker) и суточный индекс имеет отрицательное значение.

Полагают, что у лиц с АГ часто встречается циркадный тип недостаточного снижения АД, который сочетается со значительным поражением органов-мишеней, с более высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Однако к интерпретации этих результатов необходимо относится с большой долей осторожности в связи с тем, что значения эти могут существенно варьировать от измерения к измерению без видимых на то причин. В то же время при назначенной массивной терапии выявление кривой типа over-dipper должна наводить на мысль о неадекватном режиме дозирования и необходимости его изменения, особенно если цифры достигают низких значений, которые могут вызвать ишемию в некоторых регионах кровоснабжения, например мозга или сердца.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология