Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
А.А.Кириченко

Стенокардия и острый коронарный синдром

ОГЛАВЛЕНИЕ

В этой главе:
  Клиника
  Лечение

Нитраты
Антагонисты кальция
а-блокаторы
Антагонисты кальция и b-блокаторы
Антитромбоцитарные средства
Синдром отмены

ВАРИАНТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
(вазоспастическая, стенокардия Припцметала, особая)

Клиника

Эта форма стенокардии имеет существенные особенности клиники, диагностики и лечения. В результате спазма мышц сосудистой стенки и уменьшения просвета коронарной артерии прекращается или значительно сокращается приток крови к миокарду э. Вазоспазм может быть следствием:
* повышения активности симпатической и парасимпатической нервной системы;
* вазоконстрикторного действия: гистамина, серотонина, тромбоксана.

Важное значение придается функциональному состоянию эндотелия. Эндотелий высоко активный клеточный слой с множественными метаболическими функциями, играющий важную роль в регуляции сосудистого тонуса, функции тромбоцитов, коагуляции, а также пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток. Нарушения функциональных свойств эндотелия могут вести к серьезным изменениям в локальном контроле сосудистого тонуса и коагуляции крови, которые являются важными составляющими патогенеза коронарной болезни.

Артериальная система находится в непрерывном состоянии вазодилятации, поддерживая локальный кровоток. Тонус артерий контролируется субстанциями, продуцируемыми эндотелием. Вазо-дилатация осуществляется за счет продукции эндо-телиального расслабляющего фактора (ЭРФ), идентифицированного как оксид азота (NO), простациклина и фактора гиперполяризации. Они также смягчают влияние вазоконстрикторных веществ  различной природы.

Основное значение в регуляции сосудистого тонуса придается ЭРФ. Он формируется спонтанно и после стимуляции рецепторов на эндотелиальных клетках. NО, высвобождаемый эндотелиальными клетками, химически нестабильное соединение с периодом полужизни в несколько секунд. В просвете сосуда NО быстро инактивируется растворенным кислородом и бисупероксидными анионами. Если NО достигает эритроцитов и диффундирует в них, он инактивиру-ется гемоглобином. Эти эффекты предотвращают действие NО на расстоянии от места его высвобождения и объясняют, почему он является регулятором именно локального сосудистого тонуса. Нарушение или отсутствие продукции NО при дисфункции эндотелия не может быть компенсировано высвобождением NО из здоровых эндотелиальных клеток пограничной области. Идентифицировано множество факторов сердечно-сосудистого риска, которые нарушают функцию эндотелия, снижая образование N0 и усиливая его разрушение. Наиболее важными из них являются гипертензия, гиперлипидемия и сахарный диабет.

Спазм коронарных артерий, вопреки сложившемуся мнению, не является редкостью: спонтанная стенокардия может быть выявлена у 2-8% больных ИБС. Prinzmetal и соавт. (1959) одни из первых описали ее как самостоятельную форму. Ими были описаны яркие тяжелые приступы вазоспастической стенокардии. Продолжительность таких ангинозных приступов у большинства больных составляет 5-15 минут, но может достигать 30 минут. Приступы стенокардии возникают в покое, чаще ночью или ранним утром. Иногда они могут протекать в виде серий из 2-5 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 2-15 минут. Приступы могут быть также одиночными, спорадическими, возникая один раз в сутки, в неделю, в месяц.

Величина работы сердца не является определяющим моментом: ишемия может возникнуть при любом уровне активности миокарда. Приступам спонтанной стенокардии, как правило, не предшествуют значительное увеличение частоты сердечных сокращений и повышение АД (т.е. увеличение потребности миокарда в кислороде), что хорошо доказывается результатами суточного мониторирования ЭКГ. В этих случаях больной хорошо переносит физические нагрузки и вне приступов чувствует себя практически здоровым. Велоэргометриче-ская проба у таких больных может оказаться отрицательной.

Приступы спонтанной стенокардии могут быть вызваны общим или локальным охлаждением, гипервентиляцией, приводящей к дыхательному алкалозу, эмоциональным стрессом.
Во время приступа на ЭКГ происходит смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии. Выраженность изменений ЭКГ варьирует от незначительного смещения сегмента ST вверх на 2 мм до резкого его подъема на 20-30 мм, в результате чего кривая ЭКГ становится монофазной. Подъем сегмента ST регистрируется в течение 5-10 минут, реже дольше, после чего он приходит к изоэлектрическому уровню. Во время ангинозного приступа у 50% больных вазоспастической стенокардией возникают нарушения ритма. Чаще всего это желудочковые аритмии.

В 95% случаев у больных с такими приступами стенокардии в коронарных артериях нет гемодинамически значимых стенозов. Спазм возникает в проксимальной (субэпикардиальной) части артерий, обычно в области атеросклеротически измененного участка, но может диффузно охватить всю коронарную артерию, вплоть до ее мельчайших ответвлений. Данные, полученные при аутопсии, доказывают, что возможен спазм морфологически не измененных коронарных артерий.

Лечение таких приступов отличается от того, которое применяется при стабильной стенокардии, и поэтому эта форма стенокардии и выделяется как особая.

Для диагностики этой формы стенокардии обычно применяют пробы с гипервентиляцией и провокаторами спазма гладкой мускулатуры. Гипервентиляция, которая уменьшает концентрацию ионов водорода у больных стенокардией Принцметала, может вызвать спазм коронарных артерий и приступ ангинозной боли. Ион водорода Н+ действует как сильный антагонист кальция, а Са2+ необходим для активации АТФ мышечных волокон.
Проведение пробы с эргометрином особенно важно при подозрении на спонтанную стенокардию у больных с высокой толерантностью к физическим нагрузкам и при выявлении малоизмененных или неизмененных коронарных артерий во время коронарографии. Именно у этих больных проба с эргометрином вызывает наименьшее число осложнений.

Нужно учитывать, что наклонность коронарных артерий к спазму может меняться в течение нескольких дней и даже одних суток, в связи с чем пробу с эргометрином некоторым больным проводят повторно. Соответственно однократная отрицательная проба с эргометрином не дает оснований полностью отрицать патогенетическую роль ангиоспазма в происхождении приступов стенокардии у данного больного. Изменение реакции на эргометрин может служить показателем стабильности и нестабильности стенокардии.

Однако следует учитывать, что спазм не всегда приводит к полному закрытию просвета коронарной артерии, обусловливающему развитие ишемии и болевого приступа в покое. У части больных он вызывает лишь преходящее сужение просвета. Кровоток через такой динамический стеноз может быть достаточным для обеспечения потребностей миокарда, когда больной находится в состоянии покоя. При увеличении же работы миокарда проявляется недостаточность его кровоснабжения: как и при атеросклеротическом сужении коронарной артерии, возникает приступ стенокардии напряжения. На ЭКГ при таком приступе стенокардии регистрируется, как правило, депрессия сегмента ST. Основным отличием от стенокардии напряжения при атеросклеротическом сужении коронарных артерий является то, что выраженность динамического стеноза изменяется на протяжение суток или даже более коротких отрезков времени, а следовательно, будет изменяться и переносимость нагрузок. При вазоспастической стенокардии отмечено существование дневных колебаний в возникновении боли. Приступ ангинозной боли обычно появляется в ранние утренние часы. Это объясняется различиями в тонусе крупных коронарных артерий. Крупные коронарные артерии в ранние утренние часы у больных стенокардией Принцметала имеют меньший диаметр, так как тонус стенки этих артерий повышен. Если в такой момент имеет место физическая нагрузка, то она может вызвать ангинозную боль.

К этой форме стенокардии может быть отнесена и часть больных с " синдромом X ". Под термином " синдром X ", впервые описанном в 1973 году, понимают развитие приступов стенокардии напряжения, наличие положительных результатов при проведении тестов с физической нагрузкой и неизмененные коронарные артерии по данным ангиографии. Для пациентов этой группы Cannon и Epstein (1988) предложили термин "микрососудистая стенокардия ", отражающий возможную дисфункцию интрамуральных преартериолярных коронарных сосудов.

Характерным признаком спонтанной стенокардии является возникновение ангинозных приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении физической нагрузки, обычно хорошо переносимой. При опросе больного стенокардией необходимо выяснить, возникают ли приступы стенокардии без видимых причин или при нагрузке, обычно хорошо переносимой, какова максимальная переносимая нагрузка без возникновения приступа в лучшие для больного дни.

Довольно редко спонтанная стенокардия бывает изолированным синдромом. В большинстве случаев врач встречается с сочетанием спонтанной стенокардии и стенокардии напряжения. Приступы стенокардии в этих случаях могут возникать без какой-либо провокации или, что чаще встречается, провоцирующий фактор имеет свои особенности. Так, величина физической нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, значительно варьирует даже в течение одних суток: существуют предельные нагрузки, которые никогда не удается превзойти без возникновения приступа, но отдельные эпизоды возникают без очевидной причины или во время выполнения обычно хорошо переносимых нагрузок. Эти приступы чрезвычайно вариабельны по частоте возникновения.

Очевидно, что приступы стенокардии, возникающие на пределе или за пределами обычно переносимых нагрузок, - типичные проявления стенокардии напряжения и вызываются возрастанием потребности миокарда в кислороде, которая превосходит резерв коронарного кровотока. Приступы стенокардии, возникающие при нагрузках отчетливо ниже этого предела, вызваны скорее преходящим ухудшением доставки кислорода к миокарду, чем чрезмерным возрастанием потребности миокарда в кислороде. По-видимому, здесь играют роль ангиоспастические реакции коронарных артерий сердца.

По характеру, локализации и иррадиации болей приступы спонтанной стенокардии не отличаются от приступов стенокардии напряжения. Представление о якобы большей интенсивности и продолжительности ангинозных болей при спонтанной стенокардии является ошибочным. Большинство приступов спонтанной стенокардии имеют такую же интенсивность, как и приступы стенокардии напряжения.

Велоэргометрическая проба у таких больных позволяет получить косвенное представление об органическом поражении коронарного русла. Максимальная переносимость больными физических нагрузок определяется выраженностью стенозирующих изменений в коронарном русле. Высокая толерантность к физическим нагрузкам и отрицательная велоэргометрическая проба у больных спонтанной стенокардией позволяют предположить, что коронарные артерии существенно не изменены.

Таким образом, клинические проявления спонтанной стенокардии нужно непременно соотносить с симптомами стенокардии напряжения, чтобы получить полное представление о больном.

Лечение

Лечение больных вазоспастической стенокардией зависит от того, являются ли ишемические изменения в миокарде следствием " чистого " вазоспазма коронарной артерии или все же имеют место обструктивные изменения коронарных артерий и вазоспазм.

При вазоспастической стенокардии с нормальными субэпикарди-альными коронарными артериями и с нарушенным в результате спазма коронарным кровотоком при так называемых " динамических стенозах " коронарных артерий необходимо применять медикаментозные средства, которые снижают коронарное сопротивление и увеличивают кровоток. Лучше всего для этой цели использовать нитраты, антагонисты Са и ингибиторы АПФ, а также комбинацию этих средств. Назначение 3-блокаторов в данном случае не рекомендуется, ибо может наступить усиление вазоспазма.

Цель лечения — воспрепятствовать длительной ишемии миокарда, уменьшить вероятность возникновения аритмии, острого ИМ и внезапной смерти.

Нитраты

Лечение обычно начинают с назначения нитратов. Приступы спонтанной стенокардии обычно хорошо купируются нитроглицерином и изосорбид-динитратом, как и приступы стенокардии напряжения Для профилактики приступов используют пролонгированные формы нитратов, как при лечении стенокардии напряжения.

Антагонисты кальция

Вместо нитратов с пролонгированным действием или в комбинации с ними назначают антагонисты кальция. Под действием антагонистов кальция наступает расслабление стенки коронарных артерий. Это приводит к уменьшению сосудистого сопротивления и к повышению коронарного кро-вотока. Наиболее эффективно препараты действуют в тот момент, когда стенка коронарных артерий находится в состоянии спазма.   Антагонисты кальция влияют и на малые коронарные артерии в отличие от нитроглицерина, который в основном действует на крупные (экстрамуральные) сосуды. Верапамил, нифедипин и дилтиазем могут расширять и коллатеральные коронарные артерии. При " чистом " вазоспазме наиболее эффективен нифедипин, затем дилтиазем и верапамил.

Альфа-блокаторы

Больным с вазоспастической стенокардией, которым антагонисты кальция и нитраты не принесли улучшения состояния, возможно дополнительное назначение а-блокатора празозина в дозе 8-30 мг в день. Назначение только празозина обычно не приводит к существенному улучшению клинической картины.

Антагонисты кальция и b-блокаторы

Эта комбинация может быть применена только у больных с вазос-пазмом и обструктивным заболеванием коронарных артерий. При " чистой "вазоспастической стенокардии назначение b-блокаторов может усилить вазоконстрикцию. Больные с вазоспазмом хорошо реагируют на антагонисты кальция. Пациенты с выраженным обструктивным атероматозом в коронарных артериях, который является основной причиной стенокардии, лучше поддаются терапии b-блокаторами. Комбинация стенозирующего атеросклероза и вазоспазма требует терапии или верапамилом, или сочетания b-блокаторов с нитратами или/и дигидропиридинами.

Антитромбоцитарные средства

Поскольку спазм коронарных артерии чаще возникает в зоне малых атероматозных повреждений, где нарушены и антитромботические свойства эндотелия, предполагается возможность участия тромбоцитов в провоцировании вазоконстрикции. Поэтому таким больным нередко назначают малые дозы (75-100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты, ингибирующей образование ТХА2.

Синдром отмены

Синдром отмены описан у больных стенокардией Принцметалла в ответ на резкое прекращение лечения антагонистами кальция и большими дозами нитратов пролонгированного действия. В этих случаях значительно увеличивается частота ангинозных приступов (на 50% и более) и может развиться острый инфаркт миокарда.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология