Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
А.А.Кириченко

Стенокардия и острый коронарный синдром

ОГЛАВЛЕНИЕ

В этой главе:
 Клиника
 Физикальное обследование
 Пробы с физической нагрузкой
 Факторы, определяющие прогноз стенокардии
Лечение стенокардии напряжения :
Нитраты :

Купирование ангинозного приступа
Профилактика приступов стенокардии
Нитраты пролонгированного действия
Привыкание (толерантность) к нитропрепаратам
b-адреноблокаторы :
Неселективные b-адреноблокаторы
Кардиоселективные b-адреноблокаторы
Противопоказания к применению b-адреноблокаторов
Синдром отмены b-адреноблокаторов
Антагонисты кальция
 Влияние на систему гемостаза
 Психофармакологические воздействия
 Физические тренировки
 Хирургическое лечение

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Клиника

Жалобы. Стенокардия может ощущаться как сжатие, давление, жжение, пронзающая боль или чувство онемения, локализующееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как правило, боли или дискомфорт возникают при физической нагрузке и требуют уменьшения ее   интенсивности или полного прекращения. Некоторые пациенты ощущают боли при неприятных эмоциях, возбуждении. Обычно больные  могут довольно определенно сказать, какая активность вызовет приступ стенокардии. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их небольшая, как правило, не более 10 минут. Этот тип дискомфорта в груди называется стабильной стенокардией. В основе ее — неспособность суженных коронарных артерий обеспечить необходимый прирост кровотока при увеличении выполняемой миокардом работы (повышение АД, учащение сердечных сокращений). Чем ниже пропускная способность коронарных артерий, тем меньше работа, которая может быть выполнена без развития ишемии. Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, является важнейшим критерием при определении тяжести коронарной болезни. На переносимости физических нагрузок основано деление больных стабильной стенокардией на функциональные классы:
I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.
II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 метров или при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или после обильной еды.
III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и/или при подъеме по лестнице не более чем на один этаж.
IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, так же, как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, увеличение венозного притока к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение). При классической клинической картине диагноз коронарной болезни высоко достоверен и может быть установлен без дополнительного обследования. В клинической практике затруднения при постановке диагноза касаются больных, в анамнезе которых присутствуют не все классические признаки стенокардии. Загрудинная боль может быть расценена врачом как нетипичная для стенокардии за счет субъективизма больного в описании своего состояния. Например, некоторые больные используют слово "острая" в качестве синонима "тяжелая", другие могут описывать боль как ощущение болезненности или как диспепсию. Может быть нетипичной локализация боли: в шее, руках, плече, нижней челюсти и зубах. Иногда больные отмечают появление стенокардии, главным образом, после приема пищи, вероятно из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце. У пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боли в грудной клетке могут провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки. Из-за разнообразия возможных проявлений боли, относящейся к ишемической болезни сердца, неудивительно, что ряд других состояний, протекающих с болевым синдромом, можно спутать с нетипичной стенокардией. К ним относятся патология костно-мышечной системы грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пищевода и желудка, а также некоторые некоронарные болезни сердца.

Физикальное обследование

В промежутках между болевыми приступами у пациентов со стенокардией четкие физикальные симптомы обнаруживаются крайне редко. Во время ангинозного приступа может появляться акцент II тона на легочной артерии, выслушиваться ритм "галопа" или шум митральной регургитации, исчезающие после его окончания.
У большинства пациентов с болями, обусловленными нарушениями костно-мышечной системы грудной клетки, отмечается локальная болезненность, поэтому необходимо производить пальпацию грудной клетки и шейно-грудного отдела позвоночника. У пациентов с патологией костно-мышечной системы грудной клетки, а также при заболеваниях легких и плевры, болевой синдром может возникать или усиливаться при ходьбе, подъеме по лестнице, вследствие углубления дыхания и увеличения экскурсии грудной клетки. Поэтому необходимо оценивать связь болевого синдрома с углублением дыхания и движениями в верхнем плечевом поясе. Тщательная аускультация сердца позволяет выявить пороки аортального клапана, обструктивную гипертрофическую кардиомиопа-тию, перикардит, которые могут быть причиной болевых ощущений, симулирующих стенокардию. При атипичных болях в грудной клетке, обусловленных заболеваниями желудочно-кишечного тракта, может отмечаться локальная болезненность при пальпации в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, особенно в периоды обострения.

Пробы с физической нагрузкой

Наиболее физиологичным стимулятором работы сердца является физическая нагрузка. Во время физической нагрузки в бассейне сте-нозированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически проявляется болью, а на ЭКГ — смещением сегмента ST. Результат пробы с физической нагрузкой может иметь различное значение в зависимости от степени вероятности у больного коронарной болезни, установленной до выполнения пробы. Если диагноз ИБС сомнений не вызывает, то проба с дозированной нагрузкой позволяет определить порог ишемии миокарда, выявить больных с наиболее тяжелым поражением коронарных артерий, а также дает возможность объективно оценивать эффективность проводимого лечения. У больных с атипичной стенокардией отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой уменьшают вероятность наличия коронарной болезни приблизительно до 10%, слабоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST на 1-2 мм) увеличивает вероятность диагноза приблизительно до 75%, а резко положительный результат пробы (депрессия сегмента ST более 2 мм) увеличивает ее до 95%.

Факторы, определяющие прогноз стенокардии

Существенное влияние на течение заболевания и прогноз оказывают факторы риска, среди которых наибольшее значение имеют ги- перхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение. У мужчин в возрасте 30-59 лет, имеющих эти факторы риска, частота развития инфаркта миокарда в 8 раз выше. Важное прогностическое значение имеет переносимость физической нагрузки. При низкой толерантности к нагрузке частота развития инфаркта миокарда выше, чем при средней и высокой толерантности. Инфаркт миокарда наиболее часто развивается у пациентов с IV (67,1%) и III (52,8%) функциональными классами стенокардии, у пациентов со II и I функциональными классами, соответственно, лишь в 15,6% и 9,5%. Частота смертельных исходов определяется главным образом распространенностью коронарного атеросклероза. У пациентов с поражением 1 коронарной артерии в среднем ежегодная смертность составляет 1,5%. Но при стенозе начального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, снабжающей кровью всю переднюю стенку и верхушку левого желудочка, смертность составляет 1,9% в год, а при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии или ствола правой коронарной артерии — 0,6%. При поражении двух коронарных артерий смертность составляет 3,5% в год, а у больных с поражением трех основных коронарных магистралей - 4,7%. Исследования центральной гемодинамики во время приступа стенокардии у больных с поражением 1, 2 и 3 коронарных артерий показали, что с увеличением числа стенозированных артерий зона ишемии миокарда становится более обширной, насосная функция сердца прогрессивно снижается. Эти гемодинамические изменения объясняют появление во время приступов симптомов левожелудочковой недостаточности (одышка, ритм галопа и др.), а также нарастание смертности с увеличением числа пораженных артерий: чем больше стенозировано коронарных магистралей, тем больше масса страдающего от недостатка крови миокарда, тем более выражено падение насосной функции сердца, а следовательно, и выше вероятность смерти. Прогноз отягощается при сниженной сократительной способности миокарда, в основе которой может лежать наличие постинфарктного кардиосклероза, поражения миокарда при злоупотреблении алкоголем, сахарного диабета и т.д. Выживаемость при стенокардии, определяемая, главным образом, распространенностью стенозирующего коронарного атеросклероза и состоянием миокарда вне зоны ишемии, может прогнозироваться по насосной функции сердца во время приступов.

Лечение стенокардии напряжения

Современное терапевтическое лечение ишемической болезни сердца включает целый комплекс мероприятий: отказ от курения, диетическое питание, снижение избыточной массы, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию. Существенный прогресс в лечении стенокардии достигнут с внедрением в клиническую практику препаратов, влияющих на основные звенья ее патогенеза (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и отработкой методики их применения).

    Нитраты

    [ Купирование ангинозного приступа | Профилактика приступов стенокардии | Нитраты пролонгированного действия | Привыкание (толерантность) к нитропрепаратам ]

    b-адреноблокаторы

    [ Неселективные b-адреноблокаторы | Кардиоселективные  b-адреноблокаторы | Противопоказания к применению b-адреноблокаторов | Синдром отмены b-адреноблокаторов ]

    Антагонисты кальция

Влияние на систему гемостаза

В патогенезе атеросклероза и ИБС существенная роль отводится нарушениям гемостаза, среди которых центральное место занимает активация тромбоцитов. На этом основании нередко предпринимаются попытки улучшить течение стенокардии путем воздействия на систему гемостаза.
При стабильной стенокардии антикоагулянты как прямого (гепарин), так и непрямого действия (антагонисты витамина К) не показаны, так как отсутствуют доказательства их эффективности как средств, урежающих приступы стенокардии и предупреждающих инфаркт миокарда.
Встречающееся до сих пор применение антикоагулянтов короткими курсами с целью «коррекции уровня протромбина» не обосновано и опасно!
Широко распространено назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве средства, подавляющего агрегацию тромбоцитов пациентам, страдающим стенокардией, для профилактики инфаркта миокарда. Однако целесообразность применения антитромбоцитарных средств при стабильном течении ИБС не является окончательно установленной. Имеются данные, что применение АСК эффективно в отношении профилактики инфаркта миокарда только у лиц с высоким содержанием в крови С-реактивного протеина. Следует иметь в виду высокую частоту больших и малых геморрагических осложнений, повышение риска развития рака почки при длительном ее применении. Демонстрация повышения стабильности атеросклеротических бляшек на фоне гиполипидемической терапии делает целесообразность профилактического применения антитромбоцитарных средств еще более сомнительной.
При стабильном течении стенокардии воздействие на систему гемостаза большинству больных не показано. Назначение антиагрегантов (тиклид 500 мг/сутки, клопидогрель 75 мг/сутки, ацетил салициловая кислота в дозах 75-500 мг/сутки) целесообразно в случаях недостаточного антиангинального эффекта терапии нитратами и b-адреноблокаторами, антагонистами кальция при III-IV ФК стенокардии.

Психофармакологические воздействия

Состояние нервной системы может оказывать значительное влияние на выраженность стенокардии не только вследствие снижения порога болевой чувствительности и повышенной мнительности. Психоэмоциональная напряженность сопровождается ростом уровня циркулирующих   катехоламинов, а следовательно, увеличением потребности миокарда в кислороде. У ряда больных это проявляется стенокардией «эмоциональных нагрузок», у других создает симпатикотонический фон, способствующий возникновению приступов стенокардии при физическом напряжении. Адекватная психотропная терапия может существенно повысить эффективность антиангиналь-ных средств и уменьшить их дозы.

Физические тренировки

Гемодинамическую реакцию на нагрузку во многом определяет физическое состояние больного. У тренированных людей меньше прирост частоты пульса и АД в ответ на заданную физическую нагрузку. В результате повышения тренированности больные могут выполнять большую нагрузку до того момента, как будет достигнуто максимальное потребление кислорода и возникнет приступ стенокардии.

Больные должны быть обучены способам контроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении нагрузок. Если при выполнении физической нагрузки появляется тяжесть за грудиной, сердцебиение, наблюдаются перебои в работе сердца, одышка, слабость или головокружение, то нагрузку следует уменьшить или прекратить. При первых проявлениях приступа стенокардии необходимо применить изокет аэрозоль или принять нитроглицерин.

Хирургическое лечение

Кроме лекарственной терапии для устранения ишемии миокарда сегодня широко используются хирургические методы. Показаниями для коронарографии и последующего возможного хирургического лечения считаются следующие: отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии; наличие выраженной депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке (безболевой или болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию); успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. В зависимости от результатов ан-гиографического исследования осуществляется выбор хирургического вмешательства (эндоваскулярные методы, АКШ).

ОГЛАВЛЕНИЕ

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология