Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия.

А.А. Халдин, В.Ю. Сергеев, И.М. Изюмова
ММА им. И.М. Сеченова

Резюме

В статье представлены данные о причинах, вызывающих паховые дерматофитии, их распространенности и некоторых особенностях клинических проявлений.

Основное внимание уделено оценке клинико-этиологической эффективности новой местной формы тербинафина - Ламизил Дермгель 1% при лечении грибковых поражений паховой области.

В результате проведенной терапии 30 больных был получен 100% положительный результат.

Отмечено отставание клинического эффекта от этиологической излеченности.

Приведены данные о возможности использования дерматоскопии при осмотре больных с микозами для выявления сочетанного поражения гладкой кожи и волосяных фолликулов этих областей.

Ключевые слова

Паховая эпидерматофития, руброфития, кандидоз, Ламизил Дермгель 1%, дерматоскопия.


В современной дерматологической практике проблема грибковых поражений кожи продолжает занимать одно из ведущих мест, не уступая по актуальности ни одному дерматозу. Достаточно сказать, что по разным оценкам на долю микозов приходится от 37 до 42 % всех заболеваний кожи и ногтей (6, 7). Сегодня имеется большое количество работ посвященных различным вопросам проблемы. Однако, в основном, они посвящены грибковым поражениям стоп и онихомикозам. Вместе с тем незаслуженно мало внимания уделяется паховым дерматофитиям, распространенность которых значительна, а качество жизни больных значительно страдает.

Паховая дерматофития является собирательным термином, который объединяет во многом клинически схожие поражения кожи, вызываемые различными патогенными и условно-патогенными грибами. Наиболее распространенными возбудителями паховых микозов являются Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrofitis var. interdigitale и Trichophyton rubrum. Грибы рода Candida и плесневые грибы значительно реже могут самостоятельно приводить к развитию заболевания и обычно обнаруживаются в ассоциации с дерматофитами. Учитывая, что причиной грибкового поражения могут быть как истинные дерматофиты, так и другие представители группы несовершенных грибов (fungi imperfecti), по-видимому, более правильным термином для обозначения данной патологии кожи является «паховый дерматомикоз». По разным оценкам частота встречаемости изолированных грибковых поражений паховых складок в структуре микозов может достигать 10 %.

Начало истории учения о паховых дерматофитиях относится к концу XIX века, когда в 1857 году M.Devergie описал паховую эпидермофитию (tinea inguinalis) как «herpes circine», а в 1860 году F.Hebra, как «eczema marginatum». В 1861 году П.Матчерский установил грибковый характер этого заболевания, а в 1907 году Р.Сабуро определил точный характер возбудителя, назвав его Epidermophyton floccosum (2).

В 1909 году A.Kastellani выделил с поверхности кожи у больной с грибковым поражением пахово-бедренной области еще один возбудитель - Trichophyton rubrum (красный трихофитон) - который, как выяснилось позже, является причиной развития различных по локализации микозов объединенных термином «руброфития» (2, 5).

Trichophyton mentagrofitis var. interdigitale (интердигитальный трихофитон), который является сегодня вторым по частоте встречаемости возбудителем дерматофитных микозов, был выделен в 1914 году M. Kaufmann-Wolf при эпидермофитии стоп, первое описание которого, как самостоятельного заболевания, принадлежит П.Мансурову (1890). В последующем он был обнаружен и при паховой дерматофитии ( 5 ).

В последние десятилетия возросла роль грибов рода Candida и плесневых грибов при развитии онихомикозов и микозов кожи, в том числе и паховых областей. Однако, как было сказано выше, при грибковом поражении паховых складок, они редко выступают в роли самостоятельных причин и обычно наслаиваются на дерматофитное поражение.

В отличие от имеющейся статистики при грибковых поражениях стоп и онихомикозах, нельзя точно сказать, как часто причиной паховой дерматофитии является тот или иной возбудитель. Однако обобщение данных литературы, и собственных наблюдений, позволяет говорить, что примерно в 35-40% они обусловлены Epidermophyton floccosum, в 20-25% Trichophyton mentagrofitis var. interdigitale и в 15- 20 % случаев Trichophyton rubrum. На долю же кандидозно-плесневых грибов, как самостоятельных причин заболевания, может приходиться около 3-5 % паховых микозов (4, 5).

Таким образом, говоря сегодня о микотическом поражении паховой области, следует понимать, что причиной этого могут быть различные возбудители (таблица 1). Это представляется важным не столько с теоретической стороны вопроса, сколько с практической, в первую очередь с позиции терапии, так как далеко не все противогрибковые средства обладают широким спектром антимикотической активности.

Таблица 1. Разновидности паховых дерматофитий (дерматомикозов).
Клиническая форма Возбудитель
паховая эпидермофития Epidermophyton floccosum
паховая руброфития Trichophyton rubrum
паховый дерматомикоз Trichophyton mentagrofitis var. interdigitale
кандидоз паховой области грибы рода Candida
плесневый микоз паховой области Aspergillus spp., S. brevicaulis
смешанный дерматофитно-кандидозный или дерматофитно-плесневый микоз паховой области различные ассоциации (дерматофит + кандида, дерматофит + плесневые грибы)

Сложившаяся ситуация, когда в тени онихомикозов проблема паховых дерматофитий представляется вторичной, также вторичной казалось бы, выглядит и проблема местного лечения микозов. Однако наружная терапия по востребованности нисколько не уступает системной. Более того, по мнению ряда ведущих микологов, именно эффективная местная терапия, например на стадии поражения только гладкой кожи стоп, может предотвратить дальнейшее вовлечение в грибковый процесс ногтей (7).

Сегодня арсенал местных противогрибковых средств чрезвычайно разнообразен. Лекарственные препараты, входящие в него, относятся к разным химическим классам и поколениям, выпускаются под разными коммерческими названиями и нередко в виде нескольких форм (мазь, крем, лосьон и т.д.). Отличаются препараты и по эффективности. Однако большинство из них необходимо использовать несколько раз в день, а длительность терапии иногда достигает 3 – 4 недель (4, 7).

Говоря о местной терапии микозов кожи, следует также учесть и тот факт, что нередко на фоне грибкового поражения может наслоиться бактериальная флора, которая значительно снижает эффективность лечения. Другим немаловажным моментом паховых дерматофитий, является наличие выраженной воспалительной реакции, которая, как правило, отсутствует при других локализациях микозов кожи (за исключением микоза стоп).

Таким образом, эффективная местная терапия паховых дерматофитий должна предусматривать ряд моментов:

Собственно эти критерии сегодня и являются оптимальными для выбора антимикотика с позиции современной фармакотерапии микозов (8).

Исходя из выше изложенного, нами была изучена клиническая и микологическая эффективность препарата 1% Ламизил Дермгель у больных с паховыми дерматофитиями. Действующее начало препарата тербинафин является синтетическим производным и относится к классу аллиламинов, оказывающих на дерматофиты первичное фунгицидное действие (4, 8, 9, 10).

Предпосылки исследования

Ранее было показано, что применение крема Ламизил 1% является высокоэффективным средством для лечения различных форм дерматофитий и кандидоза кожи. В частности, в ряде плацебо-контролируемых исследований при лечении дерматофитий стоп и грибкового поражения паховой области, процент микологического излечения составил от 86 до 89 % случаев при двухнедельном курсе терапии (1, 9).

Изучение фармакокинетики Ламизила при его местном применении в биоптатах кожи, проведенное на добровольцах показало, что при использовании препарата в течение недели, концентрация тербинафина в клетках эпидермиса остается достаточной для гибели обычных возбудителей вызывающих дерматомикозы еще 7 дней. Это, в свою очередь, послужило предпосылкой для предположения о возможности сокращения сроков терапии (10). Проведенные клинические исследования подтвердили, что недельный курс применения крема Ламизил 1% при однократном нанесении препарата также эффективен, как и двухнедельный – процент микологического излечения составил 83%. Это позволило констатировать авторам, что имеются значительные потенциальные возможности краткосрочного применения местных форм ламизила при лечении, в частности, дерматофитий кожи (9).

Интересные данные были получены и при изучении антибактериальной и противовоспалительной эффективности крема Ламизил 1%. Так, сравнительное изучение у 33 больных со стафилококковой пиодермией местного применения крема тербинафина и гентамицина на разных сторонах туловища показало, что через 12 дней лечения St. аureus был высеян лишь у одного больного со стороны, где наносился крем ламизил, при одинаково хороших клинических результатах. Проведенное исследование позволило констатировать, что высокие антибактериальные свойства могут быть полезны при смешанных грибково-бактериальных инфекциях кожи, которые, наиболее часто, встречаются при микозах стоп и паховых дерматофитиях (11).

В другой работе, целью которой была оценка противовоспалительной возможности тербинафина, было показано, что местное применение крема Ламизил 1% столь же эффективно устраняет основные симптомы воспаления (гиперемия, отек, зуд), как и комбинированные препараты, содержащие антимикотик и стероид. При этом было высказано предположение, что противовоспалительная активность тербинафина может быть отчасти обусловлена ингибированием функции нейтрофилов (включая хемотаксис) за счет связывания препарата со стеринами клеточной мембраны (12).

Дизайн исследования

Исследование проводилось на базе кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова в период с ноября 2004 по апрель 2005 года. Критерием включения в исследование служил клинический диагноз паховой дерматофитии, подтвержденный данными микроскопии патологического материала (соскоб) с последующим посевом для выделения культуры возбудителя.

Для удобства последующего анализа полученных результатов был разработан протокол исследования, в котором наряду с данными анамнеза, фиксировались жалобы и клинические симптомы до, в процессе и после окончания лечения, а также результаты лабораторных исследований в динамике.

Результаты терапии оценивалась, как клинически, так и лабораторно. Клиническая эффективность анализировалась по динамике регресса имеющихся симптомов заболевания по общепринятой четырех бальной шкале (0 – отсутствие, 1 - слабо выражены, 2 – умеренные, 3 – сильные). Для объективизации полученных результатов, все пациенты фотографировались до лечения, через 2-3 дня от начала терапии, после ее окончания и, в ряде случаев, через 2 - 3 недели после завершения применения Ламизил Дермгеля. Для оценки отдаленных результатов больные наблюдались амбулаторно в течение 3 – 4 месяцев. После завершения терапии пациентам проводилось повторное лабораторное обследование.

Все больные, включенные в исследование, получали Ламизил Дермгель 1%, который наносился на пораженные участки кожи 1 раз в день. Обязательным условием было использование препарата в одно и то же время суток, чтобы интервал между процедурами не превышал 24 часов.

Клинический анализ пациентов

В группу исследования было включено 30 пациентов в возрасте от 20 до 63 лет, из них 26 мужчин и 4 женщины. Длительность заболевания значительно варьировала и составляла от 1 месяца до 1 года (в среднем 2 – 3 месяца). В подавляющем большинстве случаев (21 человек) это были стационарные больные, которые госпитализировались по поводу других дерматозов (атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит, парапсориаз, розацеа, липоидный некробиоз). В 27 случаях паховая дерматофития была диагностирована впервые, у 3 человек отмечался рецидив заболевания.

В результате лабораторного обследования у 14 пациентов был обнаружен Epidermophyton floccosum (46,8%), у 8 - Trichophyton mentagrofitis var. interdigitale (26,6 %), в 4 случаях - Trichophyton rubrum (13,3 %) и у 4 женщин была выявлена ассоциация дерматофитов и грибов рода Cаndida (13,3 %).

Следует отметить, что у большинства больных грибковое поражение паховых складок носило изолированный характер. Сочетание с микозом стоп было отмечено лишь в 4 случаях, у двух больных был диагностирован онихомикоз и двух пациенток страдающих сахарным диабетом и ожирением наблюдался дерматомикоз под молочными железами. Также у одного больного с атопическим дерматитом руброфития носила генерализованный характер с поражением, как гладкой кожи туловища, так и стоп.

В случаях выявления Epidermophyton floccosum клиническая картина паховой эпидерматофитии, в основном, была типична. Однако у трех пациентов поражение кожи носило односторонний характер, что можно расценить как некий патоморфоз заболевания.

При других возбудителях каких-либо клинических особенностей выявлено не было и, дерматологическая картина, соответствовала клинико-лабораторному диагнозу.

Анализируя анамнез больных с рецидивирующим характером паховой эпидермофитии, было отмечено, что пациенты ранее получали противогрибковую терапию, однако эффективность ее была временной. Не выявив каких-либо факторов эпидемиологического характера (наличие сопутствующего микоза стоп, онихомикоза, наличие больных дерматофитиями в семье, вредное производство, посещение бассейна или бани) которые могли бы послужить причиной обострений или повторного заражения, пациенты дополнительно были осмотрены нами с помощью дерматоскопа. В результате было отмечено, что у этих пациентов имеется микотическое поражение волосяных фолликулов мошонки, которое при обычном осмотре не визиулизировалось. Это дало нам основание для проведения дерматоскопиии всем больным, которое позволило в двух случаев выявить грибковый фолликулит при впервые выставленном диагнозе.

Результаты исследования

В результате проведенного исследования нами было установлено, что у всех пациентов получавших терапию 1 % Ламизил Дермгель наблюдалось этиологическое излечение независимо от природы паховой дерматофитии. Это было подтверждено повторным лабораторным исследованием соскобов с гладкой кожи через 7 дней после окончания лечения.

Клиническая эффективность несколько отставала по динамике от этиологической. Полное клиническое излечение после окончания терапии, т.е. полное восстановления неизменного эпидермиса мы не отмечали ни в одном случае. Обычно клиническое излечение наступало в сроки от 2 до 3 недель после завершения лечения, что в основном зависело не от характера возбудителя, а длительности существования самой паховой дерматофитии. Вместе с тем следует отметить, что на фоне терапии отмечался драматический эффект со стороны основных клинических симптомов заболевания. В первую очередь это касается, пожалуй, ведущей жалобы - кожного зуда, который практически полностью купировался в 89% случаев на второй, а у 11 % больных на третий день лечения. Также мы наблюдали достаточно быстрое стихание местных воспалительных явлений – гиперемии и отечности, интенсивность которых снижалась на 60 – 70 % ко 2 - 3 дню лечения. Затем динамика несколько замедлялась и у большинства больных к концу лечения гиперемия переходила в гиперпигментацию различной степени интенсивности. Собственно именно это и не позволило нам констатировать клиническое излечение, которое мы были вынуждены фиксировать после исчезновения и вторичных изменений кожных покровов. Мы так подробно останавливаемся на этом вопросе в связи с тем, что практические врачи подчас ждут полной клинико-этиологической излеченности сразу после курса местной противогрибковой терапии и считают лечение неэффективным, если у пациента наблюдаются остаточные кожные проявления. Проведенные нами исследования свидетельствуют о неправомочности такого мнения и еще раз подчеркивают, что основным критерием для оценки полноценности лечения является отсутствие мицелия патогенных грибов при повторном лабораторном обследовании.

Как было сказано выше, динамика регресса клинической симптоматики практически не зависела от вида возбудителя, что можно проиллюстрировать несколькими наблюдениями при паховой эпидермофитии, паховой руброфитии и смешанном дерматофитно-кандидозном поражении.

Отдельно следует остановиться на группе пациентов, у которых нами был выявлен дерматофитный фолликулит. Эти больные вначале также получали монотерапию 1% Ламизил Дермгелем. Однако после установления этиологической излеченности поражения гладкой кожи, им был рекомендован курс перорального приема Ламизила по 250 мг один раз в день в течение двух недель. Основание для этого служил анамнез больных с рецидивирующим течением дермамикоза, у которых предшествующая местная противогрибковая терапия не обеспечивала стойкого противорецидивного эффекта. Как показало дальнейшее клиническое наблюдение в течение 4 месяцев, такой подход оказался оправдан – обострений паховой дерматофитии не наблюдалось.

Также, после окончания основного курса лечения, дополнительная системная терапия флюкостатом назначалась двум женщинам со смешанным дерматофитно-кандидозным поражением, так как у них в процессе обследования был выявлен кандидозный вульвовагинит. Однако прогноз для них в целом представляется сомнительным, так как обе страдают инсулинозависимым сахарным диабетом, который, как известно, является благоприятным фоном для грибковых инфекций.

Переносимость терапии была хорошей, общих и местных побочных и нежелательных явлений при применении 1% Ламизил Дермгеля зарегистрировано не было.

Обсуждение

Полученные в результате исследования данные, в целом, подтверждают имеющиеся сведения о высокой эффективности местных форм тербинафина при лечении дерматофитий кожи (1, 4, 9). Однако, в отличие от 1% крема Ламизил, где процент излеченности составляет 86 – 89 %, новая форма в виде геля оказалась более активной в отношении различных возбудителей грибковой природы. Также, было подтверждено, что недельный курс местного использования препарата достаточен для полной санации гладкой кожи от микотической инфекции. Полученный нами высокий процент клинико-этиологического эффекта, по-видимому, в первую очередь связан с применением новой формы препарата в виде дермгеля. Необходимо отметить, что похожие результаты были отмечены и за рубежом, где изучалась эффективность 1% Ламизил Дермгель при микозах гладкой кожи (1). Некоторые же отличия могут быть обусловлены временем повторного лабораторного обследования. Исходя из фармакокинетики тербинафина, его проведение, по-видимому, наиболее целесообразно через 7 дней после окончания курса терапии.

Наблюдаемое в процессе лечения быстрое стихание таких симптомов как зуд, отечность и гиперемия свидетельствуют в пользу высказанного ранее мнения о наличии у тербинафина противовоспалительного эффекта, что позволяет применять наружные формы препарата, не назначая дополнительную терапию топическими стероидами.

Имеющиеся же наблюдения о возможных рецидивах паховой дерматофитии могут быть связаны с тем, что как было показано нами, в ряде случаев наблюдается сочетание поражения гладкой кожи и грибкового поражения волосяных фолликулов области мошонки. По-видимому, местные препараты не проникают в них. Тем самым создается резервуар для возбудителя, который со временем вновь поражает гладкую кожу. В связи с этим мы рекомендуем использовать при осмотре больных дерматоскопию и, в случаях выявления признаков возможного вовлечения в микотический процесс волосяных фолликулов, проводить пациентам комбинированную терапию с включением в нее системных антимикотиков.

При анализе полученных клинико-эпидемиологические результатов, также привлекает внимание некоторое их несоответствие с данными литературы о частой ассоциации паховых дерматофитий с грибковыми поражениями кожи стоп и онихомикозами. Наверное, это связано с тем, что мы проводили исследование в осенне-зимний период времени, который является в целом «эпидемиологически спокойным» для грибковых инфекций. Однако, частое выявление в это время паховых дерматофитий у больных с другими дерматозами, свидетельствуют о необходимости тщательного осмотра пациентов при поступлении, чтобы не пропустить возможность сочетанного кожного процесса. Это представляется важным, так как данные литературы убедительно свидетельствуют, что наличие грибкового заболевания может, как способствовать обострению основного кожного процесса, так и снижает эффективность его терапии (3).

Заключение

Ламизил Дермгель 1% является высокоэффективным средством местной терапии при паховых дерматофитиях. По целому ряду показателей он не только не уступает, но и превосходит многие современные антимикотики. К числу них следует отнести широкий спектр антимикотической активности, который включает как дерматофитные, так и кандидозные поражения, что подтверждается 100% этиологическим излечением. Проведенные нами исследования свидетельствуют также о клинической эффективности препарата 1% Ламизил Дермгель и безопасности при его использовании.

Таким образом, Ламизил Дермгель 1% является сегодня одним из наиболее эффективных и удобных в применении препаратов из наружных антимикотиков и его с уверенностью можно рекомендовать для лечения паховых дерматофитий.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бонифаз А., Саул А. //Клин. дерматол. и венерол.- 2003. - № 2. – С. 75 - 78
2. Машкиллейсон Л.Н. // Инфекционные и паразитарные болезни кожи. – 1960. - М. – С. 257 – 290.
3. Потекаев Н.Н., Шерина Т.Ф.// Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2004.- № 6. – С.55 – 57
4. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Рукавишникова В.М.// Ламизил: 10 лет в России. – 2003. – М. – 96 С.
5. Рукавишникова В.М.// Микозы стоп. М. 2003, 330 С.
6. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В.// Вестн. дерматол. – 2002. - № 3. – С. 31 – 35
7. Сергеев Ю.В., Кудрявцева Е.В., Сергеев А.Ю.// Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2004. - № 1. – С. 37 – 41
8. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю.// Фармакотерапия микозов. – 2003. – М. – 199 С.
9. Эванс Е.Г., Симан Р.А., Джеймс И.Г.// Клин. Дермат. И венерол. – 2004. - № 1. – С. 103 – 106.
10. Hill S., Thomas R. et al // Britsh. J. of Dermatol. – 1992. – V. 127. – P. 396 – 400
11. Nolting S., Brautigam M. // Britsh. J. of Dermatol. – 1992. – V. 126. – P. 56 – 60
12. Rosen T., Schell B.-J., Orengo I. // Int. J. Dermat. – 1997. – V. 36. – P. 788 – 792.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил