Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Клинико-этиологическая эффективность 1% спрея Ламизил при лечении грибковых поражений крупных складок кожи. А. А. Халдин, А.А. Цыкин, И. М. Изюмова
Кафедра кожных и венерических болезней лечебный факультет (зав. - проф. О. Л. Иванов)
ММА им. И. М. Сеченова

Резюме: представлены данные о распространенности и некоторых особенностях клинических проявлений микозов крупных складок, а также причинах, вызывающих данное заболевание. Основное внимание уделено оценке клинико-этиологической эффективности новой местной формы тербинафина - 1% спрею "Ламизил" - при лечении грибковых поражений крупных складок кожи. Проведенная терапия 30 больных дала 100% положительный результат. Отмечено отставание клинического эффекта от этиологической излеченности. Существенным моментом исследования является сравнение клинико-этиологической эффективности 1% спрея "Ламизил" и 1 % "Ламизил" дермгеля при лечении микозов различной локализации.

Ключевые слова: микоз крупных складок, кандидоз, 1% спрей "Ламизил", терапия.

Поверхностные микозы кожи являются одними из наиболее распространенных заболеваний в практике врачей различных специальностей. В структуре кожной патологии заболеваемость грибковыми поражениями кожи продолжает занимать лидирующее место: по разным данным на долю микозов приходится от 37 до 42% всех заболеваний кожи и ногтей [8, 9]. В настоящее время имеется большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных в основном грибковым поражениям стоп и онихомикозам. На наш взгляд незаслуженно мало внимания уделяется другим видам микоза кожи, в частности микозу крупных складок (Tinea cruris, eczema marginatum, Dhobie itch), хотя распространенность его значительна. Более того, это зачастую хронический рецидивирующий дерматоз, который существенно снижает качество жизни больных.

Перед тем как перейти собственно к разбору грибковых заболеваний кожи крупных складок, хотелось бы немного остановиться на классификации микозов кожи. В отечественной дерматологии чаще всего пользуются классификацией Н. Д. Шеклакова (1976). В соответствии с ней выделяют четыре группы микозов и пятую группу так называемых псевдомикозов. К микозам относятся: 1) кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз); 2) дерматомикозы (эпидермофития; микоз, обусловленный красным трихофитоном; трихофития, микроспория, фавус; 3) кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, хронический генерализованный, гранулематозный кандидоз); 4) глубокие (висцеральные, системные) микозы. В последние годы признания завоевали внутриэтиологические классификации грибковых заболеваний кожи, в которых грибковые поражения подразделяются на различные клинические формы в основном с учетом локализации патологического процесса. Так при обозначении грибковой инфекции, обусловленной дерматомицетами, используют термин Tinea и выделяют следующие формы: дерматомикоз стоп (Tinea pedis), дерматомикоз кистей (Tinea manus), дерматомикоз складок (Tinea cruris), дерматомикоз гладкой кожи, дерматомикоз лица (Tinea facialis), дерматомикоз области роста бороды и усов (Tinea barbae), дерматомикоз волосистой части головы (Tinea capitis), дерматомикоз ногтей (Tinea unguium) [2]. В нашей литературе иногда при грибковом заболевании, вызванном дерматомицетами используется термин микоз [6]. На наш взгляд это не является обоснованным, так как понятие микоз более широкое и должно включать в себя не только заболевания вызванные дерматомицетами, но и дрожжевыми и плесневыми грибами.

Поэтому мы в данной работе под микозом крупных складок объединяем во многом клинически схожие поражения кожи, вызываемые различными патогенными и условно-патогенными грибами. Наиболее распространенными возбудителями микозов крупных складок являются дерматомицеты (Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrofitis var. interdigitale и Thrichophyton rubrum) и грибы рода Candida. По разным оценкам, частота встречаемости изолированных грибковых поражений крупных складок в структуре микозов может достигать 10%.

Изучение микоза крупных складок восходит к середине XIX века и началось оно с выявления паховой эпидермофитии. В 1857 г. М. Devergie описал данное заболевание как "herpes circine", а в 1860 г. F. Hebra - как "eczema marginatum". В 1861 г. П. Матчерский установил грибковый характер этого заболевания, а в 1907 г. R. Sabourand определил возбудителя, назвав его Epidermophyton floccosum и подробно описав его морфологические особенности [7].

В 1909 г. A. Kastellani выделил с поверхности кожи у больной с грибковым поражением пахово-бедренной области еще один возбудитель - Trichophyton rubrum (красный трихофитон), который, как выяснилось позже, является причиной развития различных по локализации микозов, объединенных термином "руброфития" [3, 7].

Trichophyton mentagrofitis var. interdigitale (интердигитальный трихофитон) сегодня второй по частоте встречаемости возбудитель дерматофитных микозов, выделен в 1914 г. М. Kaufmarm-Wolf при эпидермофитии стоп, а впервые описан как самостоятельное заболевание еще П. Мансуровым (1890). В последующем он был обнаружен и при паховой дерматофитии [7].

В последние десятилетия значительно возросла роль грибов рода Candida при развитии микозов кожи, в том числе в области крупных складок [4, 7]. При поражении складок они обычно наслаиваются на дерматомикозное поражение, однако могут выступать и в роли самостоятельной причины, особенно часто при наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, ожирение, иммунодефициты и др.).

Таким образом, следует понимать, что причиной микотического поражения кожи крупных складок могут быть различные возбудители. Это представляется важным не столько теоретически, сколько практически, в первую очередь с позиции терапии, так как далеко не все противогрибковые средства обладают широким спектром антимикотической активности.

Сегодня арсенал местных противогрибковых средств чрезвычайно разнообразен. Лекарственные препараты, входящие в него, относятся к разным химическим классам и поколениям, выпускаются под разными коммерческими названиями и нередко в виде нескольких форм (мазь, крем, лосьон и т. д.). При выборе той или иной формы наружных средств немалое значение играет локализация процесса и выраженность воспалительной реакции. Применительно к складкам кожи, где эпидермис состоит из тонкого слоя кератиноцитов, склонен к мацерации, в связи с чем процессы в этой области характеризуются выраженным воспалением, возникает необходимость с особой осторожностью подходить к выбору той или иной формы. Отличаются противогрибковые наружные препараты и по эффективности. Большинство из них необходимо использовать несколько раз в день, а продолжительность терапии иногда достигает 3 - 4 нед. [4, 10].

При местной терапии микозов кожи, в особенности это относится к складкам, следует также учесть и тот факт, что нередко на фоне грибкового поражения может наслоиться бактериальная флора, которая значительно снижает эффективность лечения. Кроме того, немаловажное значение в данном случае имеет наличие выраженной воспалительной реакции, которая, как правило, отсутствует при других локализациях микозов кожи (за исключением микоза стоп).

Таким образом, препарат для проведения эффективной местной терапии крупных складок должен обладать следующими свойствами: широкий спектр антимикотической активности действующего начала, способность дополнительно давать антибактериальный и противовоспалительный эффект, минимальная кратность использования, короткий срок применения. Собственно, в настоящее время эти критерии и являются оптимальными для выбора антимикотика с позиции современной фармакотерапии микозов [9].

Исходя из вышеизложенного, мы изучили клиническую и микологическую эффективность 1% спрея и 1% дермгеля "Ламизил" при лечении больных микозом крупных складок. Действующее начало препарата - тербинафин является синтетическим производным и относится к классу аллиламинов, оказывающих на дерматомицеты первичное фунгицидное действие [4, 9 - 13].

Ранее было показано, что 1% крем "Ламизил" является высокоэффективным средством в терапии различных форм дерматомикоза и кандидоза кожи. В частности, в ряде плацебо-контролируемых исследований при лечении дерматомикоза стоп и грибкового поражения паховой области микологическое излечение достигнуто в 86 - 89% случаев при 2-недельном курсе терапии [1, 12]. Изучение фармакокинетики крема "Ламизил" при его местном применении в биоптатах кожи, проведенное на добровольцах, показало, что при использовании препарата в течение недели концентрация тербинафина в клетках эпидермиса остается достаточной для гибели обычных возбудителей, вызывающих дерматомикозы, еще 7 дней. Это в свою очередь послужило предпосылкой для предположения о возможности сокращения сроков терапии [13]. Проведенные клинические исследования подтвердили, что недельный курс применения 1 % крема "Ламизил" при однократном нанесении препарата так же эффективен, как и 2-недельный, - микологическое излечение 83%. Данный факт позволил констатировать, что имеются значительные потенциальные возможности краткосрочного применения местных форм ламизила при лечении, в частности дерматомикозов кожи [12].

Заслуживают внимания данные полученные при изучении антибактериальной и противовоспалительной эффективности 1% крема "Ламизил". Так, сравнительное изучение у 33 больных стафилококковой пиодермией местного применения крема "Тербинафин" и гентамицина на разных сторонах туловища показало, что через 12 дней лечения St. aureus был высеян лишь у 1 больного с той стороны, где наносился крем "Ламизил", при одинаково хороших клинических результатах. Проведенное исследование позволило констатировать, что высокие антибактериальные свойства препарата позволяют его использование при смешанных грибково-бактериальных инфекциях кожи, которые наиболее часто встречаются при микозах стоп и крупных складок [14].

В другой работе, где проводилась оценка противовоспалительной возможности тербинафина, показано, что местное применение 1% крема "Ламизил" столь же эффективно устраняет основные симптомы воспаления (гиперемия, отек, зуд), как и комбинированные препараты, содержащие антимикотик и стероид. При этом высказано предположение, что противовоспалительная активность тербинафина может быть отчасти обусловлена ингибированием функции нейтрофилов (включая хемотаксис) за счет связывания препарата со стеринами клеточной мембраны [15].

Наш предыдущий опыт лечения паховых дермотофитий 1% дермгелем "Ламизил" также показал высокую эффективность препарата (клинико-лабораторная эффективность составила 100%) [9]. Однако в ряде случаев, в первую очередь при микозах крупных складок, часть больных отмечала реакцию в виде усиления гиперемии и отечности, что заставляет искать новые формы препарата для терапии этих пациентов. В связи с вышеизложенным, нами было проведено изучение эффективности 1% спрея "Ламизил" при микозах крупных складок кожи.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова. Критерием включения в него служил клинический диагноз микоз крупных складок, подтвержденный данными микроскопии патологического материала (соскоб) с последующим посевом для выделения культуры возбудителя.

Для удобства последующего анализа полученных результатов был разработан протокол исследования, в котором наряду с данными анамнеза фиксировались жалобы и клинические симптомы до, в процессе и после окончания лечения, а также лабораторные показатели в динамике.

Результаты терапии оценивали как клинически, так и лабораторно. Клиническую эффективность анализировали по динамике регресса имеющихся симптомов заболевания по общепринятой 4-балльной шкале (0 - отсутствие; 1 - слабовыраженные; 2 - умеренные; 3 - сильные). Для объективизации полученных результатов всех пациентов фотографировали до лечения, через 2 - 3 дня от начала терапии, после ее окончания, и некоторых из них - еще через 2 - 3 нед. Для оценки отдаленных результатов больные наблюдались амбулаторно в течение 3 - 4 мес. После завершения терапии пациентам проводилось повторное лабораторное обследование.

Все больные в количестве 30 человек были разделены на 2 группы: I - 20 человек получала в качестве лечения монотерапию 1% спрей "Ламизил", II - 10 человек в качестве терапии использовала 1% дермгель и 1% спрей Ламизил (на пораженные участки кожного покрова дермгель наносился слева, а спрей справа). Спрей и дермгель наносился на очаги поражения 1 раз в день. Обязательное условие - использование препарата в одно и то же время суток, с тем чтобы интервал между процедурами не превышал 24 ч.

Обследованы 30 больных (все женщины) в возрасте от 20 до 63 лет. Продолжительность заболевания значительно варьировала - от 1 мес до 3 лет (в среднем 2-3 мес). Подавляющее большинство (19 человек) - это стационарные больные, которые были госпитализированы по поводу других дерматозов (атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит, парапсориаз, розацеа, липоидный некробиоз). В 13 случаях микоз крупных складок диагносцировался впервые, в 17 отмечался рецидив заболевания.

В результате лабораторного обследования у 16 (53,3%) больных обнаружен Trichophyton rubrum, у 5 (16,6%) - Ерidermophyton floccosum, у 17 (56,6%) - Candida albicans, причем у 9 (30%) больных Candida albicans выступала в роли моноэтиологического фактора микоза крупных складок, а у 8 (26,6%) больных она наблюдалась в сочетании с Trichophyton rubrum.

Следует отметить, что у большинства пациентов грибковое поражение крупных складок носило изолированный характер. Сочетание с микозом стоп отмечено лишь у 5 больных: у 3 диагностирован онихомикоз. Интересно так же отметить, что среди пациенток преобладали женщины с повышенной массой тела, так у 18 из них наблюдалось ожирение разной степени тяжести, у 12 - сахарный диабет, у 8 - гипертоническая болезнь, у 3 - гипотериоз. Как правило, у больных с повышенной массой тела и сахарным диабетом заболевание носило длительное, упорное, хроническое течение, в клинической картине преобладали островоспалительные явления, более выраженный зуд, склонность очагов к мацерации.

Результаты

Установлено, что у всех пациентов, получавших терапию как 1% спреем, так и 1% дермгелем "Ламизил", наблюдалось этиологическое излечение независимо от природы микоза крупных складок. Это было подтверждено повторным лабораторным исследованием соскобов с гладкой кожи через 7 дней после окончания лечения. При анализе динамики регресса кожной симптоматики во II группе было выявлено, что при использовании 1% спрея "Ламизил" регресс клинических симптомов несколько опережает таковой при использовании 1% дермгеля "Ламизил", особенно это заметно при регрессе зуда и мацерации (рис. 1)

Рис. 1 Динамика регресса клинической симптоматики
(1% спрей Ламизил)

(1% дермгель Ламизил)

Необходимо отметить, что при использовании как дермгеля так и спрея, клиническая эффективность несколько отставет по динамике от этиологической. Полного клинического излечения после окончания терапии, т. е. полное восстановление неизмененного эпидермиса мы выявили лишь в пяти случаях при применении 1% спрея "Ламизил". Обычно клиническое излечение наступало в течение 2-3 нед после завершения лечения, что в основном зависело не от характера возбудителя, а от продолжительности существования самого процесса. Вместе с тем следует отметить, что на фоне терапии отмечалась выраженная положительная динамика со стороны основных клинических симптомов заболевания. В первую очередь это касается, пожалуй, ведущей жалобы - кожного зуда, который практически полностью купировался в I группе в 85% случаев на 2-е сутки лечения, а в 15% - на 3-й. Также в этой группе мы наблюдали достаточно быстрое стихание местных воспалительных явлений - гиперемии и отечности, интенсивность которых снижалась на 50-70% ко 2-3-м суткам терапии. Затем динамика несколько замедлялась, и у большинства больных к концу лечения гиперемия переходила в гиперпигментацию различной степени интенсивности. Собственно именно это и не позволило нам констатировать клиническое излечение, которое мы были вынуждены фиксировать после исчезновения и вторичных изменений кожных покровов.

Ранее нами уже отмечалось, что практические врачи подчас ждут полной клинико-этиологической излеченности сразу после курса местной противогрибковой терапии и считают лечение неэффективным, если у пациента наблюдаются остаточные кожные проявления [9]. Проведенные нами исследования в очередной раз свидетельствуют о неправомочности такого мнения и еще раз подчеркивают, что основным критерием для оценки полноценности лечения является отсутствие мицелия патогенных грибов при повторном лабораторном обследовании.

При применении 1 % спрея "Ламизил" общих и местных побочных и нежелательных явлений не зарегистрировано, отмечалась хорошая переносимость препарата.

Как было сказано выше, динамика регресса клинической симптоматики практически не зависела от вида возбудителя, и от локализации что можно проиллюстрировать несколькими наблюдениями при поражении кожи подмышечных впадин Trichophyton rubrum (рис. 2-3), при одностороннем поражение кожи Candida albicans (рис 4.) и при сочетании Trichophyton rubrum и Candida albicans на коже под молочными железами (рис. 5).

Обсуждение

Полученные данные в целом подтверждают имеющиеся сведения о высокой эффективности местных форм тербинафина при лечении дерматофитии кожи [1, 4, 12]. Новые формы в виде 1% спрея и 1% дергеля оказалась более активны в отношении различных возбудителей грибковой природы, в отличие от 1% крема "Ламизил", где излеченность 86-89%. Однако динамика регресса кожной симптоматика оказалась более выраженной при применении спрея. Также было подтверждено, что недельный курс местного использования 1% спрея "Ламизил" достаточен для полной санации гладкой кожи от микотической инфекции. Полученный нами высокий процент клинико-этиологического эффекта в первую очередь связан, по-видимому, с применением новой формы препарата в виде спрея.

Наблюдаемое в процессе лечения быстрое стихание таких симптомов, как зуд, отечность, мацерация и гиперемия, свидетельствует в пользу высказанного ранее мнения о наличии у тербинафина противовоспалительного эффекта, что позволяет применять наружные формы препарата, не назначая дополнительную терапию топическими стероидами.

Заключение

1% спрей "Ламизил" является высокоэффективным средством местной терапии при микозах крупныз складок. По ряду показателей он не только не уступает, но и превосходит многие современные антимикотики. К их числу следует отнести широкий спектр антимикотической активности, который включает как дерматофитные, так и кандддозные поражения, что подтверждается 100% этиологическим излечением. Проведенные нами исследования свидетельствуют также о клинической эффективности 1% спрея "Ламизил" и безопасности при его использовании.

Таким образом, 1% спрей "Ламизил" является сегодня одним из наиболее эффективных и удобных в применении препаратов из наружных антимикотиков, и его с уверенностью можно рекомендовать для лечения микоза крупных складок.

Однако, учитывая, что микозы крупных складок кожи достаточно часто носят рецидивирующий характер, так как развиваются на фоне тяжелых сопутствующих патологий, в данной группе больных необходимо введение профилактических мероприятий, возможно назначение местных антимикотиков пролонгированного действия.

Литература

1. Бонифаз А., Саул А. // Клин, дерматол. и венерол. - 2003. - № 2. - С. 75-78.
2. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. // Руководство по практической микологии. - М., 2001.
3. Машкиалейсон Л. Н. // Инфекционные и паразитарные болезни кожи. - М., 1960. - С . 257-290.
4. Потекаев Н. С, Потекаее Н. Н., Рукавишникова В. М. Ламизил: 10 лет в России. - М., 2003.
5. Потекаев Н. В., Шерина Т. Ф. // Рос. журн.кож. и вен. бол. - 2004. - № 6. - С. 55-57.
6. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. // Дерматомикозы. - СПб., 2003
7. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. - М., 2003.
8. Сергеев А. Ю., Иванов О. Л., Сергеев Ю. В. //Вестн. дерматол. - 2002. - №3. - С. 31-35.
9. Сергеев Ю. В., Шпигель Б. И., Сергеев А. Ю Фармакотерапия микозов. - М., 2003.
10. Сергеев Ю. В., Кудрявцева Е. В., Сергеев А. Ю. Ц Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2004. - № 1.- С. 37-41.
11. Халдин А.А., Сергеев В.Ю., Изюмова И.М.// Рос. журн.кож. и вен. бол. - 2005. - №5. - С. 1-8.
12. Эванс Е. Г., Симан Р. А., Джеймс И. Г. // Клин, дерматол. и венерол. - 2004. - № 1. - С. 103-106.
13. HillS., Thomas R. et al. // Br. J. Dermatol. - 1992. -Vol. 127. -P. 396-400.
14. Nolting S., Brautigam M. // Br. J. Dermatol. - 1992. -Vol. 126. - P. 56-60.
15. Rosen Т., SchellB.-J., Orengo I. // Int. J. Dermatol. - 1997. - Vol. 36. - P. 788-792.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил