Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
Опубликовано в журнале:
Dermatology 1997;194(suppl. 1):3-6

Дерматофития Стопы: Данные Клинических Исследований и Эффективность Кратковременного Лечения

Prof. E.G.V. Evans, Department of Microbioligy, University of Leeds, UK

Резюме

Дерматофития стопы - наиболее распространенная грибковая инфекция в развитых странах. Местное лечение является общепринятым и успешным методом в лечении этого заболевания. Оно, обычно, включает нанесение противогрибкового средства два или три раза в день в течение трех-четырех недель, при этом процент излечения составляет ≥80%.

В ряде исследований было показано, что новое противогрибковое средство тербинафин дает одинаково хорошие результаты при нанесении один или два раза в день в течение 1-2 недель. В одном из исследований было достигнуто излечение 78% пациентов с дерматофитией стопы после однократного применения 1% крема тербинафина, что свидетельствует о высокой активности этого противогрибкового средства.

Также было проведено сравнение местного лечения дерматофитии стопы тербинафином и клотримазолом. Нанесение 1% крема тербинафина два раза в день на протяжении 1 недели дало значительно лучшие результаты, чем 4-недельный курс 1% кремом клотримазола при лечении этого распространенного микоза. В целом, высокая эффективность местного применения тербинафина при лечении дерматофитии стопы при таком кратковременном курсе лечения, без сомнения, связана с его фунгицидным действием.

За последние примерно 5 лет были достигнуты значительные успехи в лечении поверхностных грибковых инфекций, в том числе, в местном лечении этих заболеваний.


Эпидемиология

Грибковые инфекции стопы вызываются одной из трех групп микроорганизмов. Дерматофиты являются наиболее обычными возбудителями. Иногда щель между пальцами ног инфицируется грибками рода Candida, а иногда инфекцию кожи стопы вызывают недерматофитные плесневые грибки, такие как Scytalidium (Hendersonula).

Инфекции стопы следует рассматривать в контексте других дерматофитных инфекций кожи. Они относятся к комплексным инфекциям, поскольку они могут распространяться на подошвы, ступни, ладони, пах и ногти. Ключевым этапом в этом комплексе этих взаимосвязанных инфекций является развитие инфекции стопы, обычно в щели у пальцев ног. В Соединенном Королевстве эти комплексные инфекции обычно обусловлены свойственными человеку видами дерматофитов. Основным видом, распространенным в Соединенном Королевстве, является дерматофит Trichophyton rubrum, за которым следует Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. В настоящее время значительно реже встречается Epidermophyton floccosum, который, по-видимому, является исчезающим дерматофитом.

Клинически, дерматофитоз ступни, в основном, затрагивает межпальцевые щели на ногах, особенно латеральные, но резервуары гриба могут находиться и в других местах, в частности, на подошвах. Признаки и симптомы инфекции хорошо известны, хотя межпальцевые инфекции могут осложняться или принимать более тяжелую форму вследствие дополнительного действия бактерий. Считается, что дерматофиты в основном вызывают отшелушивание кожи, а мацерация и эрозия кожи обычно происходят под действием бактерий.

Значение дерматофитии стопы двояко. Она является распространенной инфекцией, частота которой даже увеличивается со временем, а также является источником инфекции для других частей тела. Например, существенно, что у одной трети пациентов с дерматофитией стопы, имеется также инфекция ногтя [1] и, в этом случае, лечение становится более трудным.

Дерматофитоз стопы является контагиозной инфекцией, распространяющейся с помощью инфекционных частиц, т.е. фрагментов кожи, содержащих грибок. Хотя имеется возможность внутрисемейной передачи в жилых помещениях, в туалете, в душевых и при контакте между членами семьи, основное распространение происходит в общественных местах для купания, в общественных душах, в промышленных помещениях, в плавательных бассейнах, в спортивно-оздоровительных центрах и саунах.

Следствием увеличения числа таких мест является все большее распространение дерматофитии стопы. Например, пол обычного душа загрязнен фрагментами кожи, и вероятность контакта с этими фрагментами определяет вероятность развития инфекции. Проверка пловцов в плавательном бассейне Шотландии показала, что 8.5% из них были инфицированы дерматофитами и, среди лиц мужского пола в возрасте от 16 лет и выше, распространенность этих заболеваний составляла 21.5% [2].

Таким образом, 1/5 среди лиц мужского пола в возрасте от 16 лет и выше имела дерматофитную инфекцию стопы. Известно, что среди промышленных рабочих, таких, как шахтеры-угольщики, которые ежедневно сталкиваются с инфекцией, распространенность инфекции выше. Данные, полученные для финских военных, показали, что при поступлении в армию распространенность инфекции составляла 19%, а при увольнении из армии она составляла 47% [3]. Аналогичное исследование в Японии, также среди военных [4], обращало особое внимание на ширину межпальцевой перепонки, поскольку считается, что смыкание щели между пальцами ног играет важную роль в возникновении и развитии этой инфекции. Они обнаружили, что более чем у 50% солдат имелась дерматофития стопы, и у двух третей из них был онихомикоз. Наблюдалась положительная корреляция с длительностью воинской службы, а также положительная связь со смыканием межпальцевых щелей; у 90% военнослужащих с 'закрытой' межпальцевой щелью имелась дерматофитная инфекция.

Проведенная недавно в Бельгии проверка общественных плавательных бассейнов в Брюсселе показала, что средняя загрязненность составляла 54 инфекционные частицы дерматофита на квадратный метр пола [5]. В новых субтропических плавательных оазисах, в которых очень тепло, влажно и имеется тропическая растительность, степень загрязненности была в два раза выше.

Лечение

Переходя к лечению, можно сказать, что в настоящее время имеется широкий выбор пероральных противогрибковых средств, а также большое число местных средств для лечения грибковых инфекций стопы. Местное лечение обычно не эффективно на участках с толстым кератиновым слоем. Для лечения инфекции ладоней и подошвы, и, конечно, ногтей и скальпа, требуются применение системных противогрибковых средств. Новые системные противогрибковые средства, тербинафин и итраконазол, имеют очень высокую активность в отношении дерматофитных грибков - данные Клейтона (Clayton) [6] показали, что рост этих организмов подавляется при очень низкой МПК (0.003 мкг/мл).

Считается, что тербинафин оказывает, в основном, фунгицидное действие; его МПК равна минимальной фунгицидной концентрации.

Конечно, при противогрибковой терапии большое значение имеет как концентрация, так и время воздействия противогрибкового средства.

Во всем мире применяются различные местные средства, имеющие различные торговые названия. Наиболее широко используют соединения группы имидазола. Клотримазол был первым в этой группе и стал эталонным препаратом, с которым сравнивают все новые противогрибковые средства. Он является наиболее часто выписываемым местным противогрибковым средством в Европе и в Соединенном Королевстве и, со времени его появления, в начале семидесятых годов, лечение грибковых инфекций радикально изменилось. Соединение из группы аллиламинов - тербинафин, и соединение из группы морфолинов - аморолфин, являются двумя новыми противогрибковыми средствами, которые недавно стало возможным применять местно.

При лечении дерматофитии стопы, имидазолы следует наносить два или три раза в день в течение 4-6 недель; некоторые практикующие врачи предпочитают дождаться клинического излечения и затем продолжить лечение в течение еще двух недель. Среди препаратов из группы азолов имеется одно исключение - бифоназол, который можно наносить один раз в день. В одном из исследований исследовании, в котором его сравнивали с аморолфином, высокий процент излечения достигался при его нанесении один раз в день [7], но, тем не менее, лечение следовало продолжать в течение 4 недель. Однако, из ранних исследований известно, что крем тербинафина эффективен при применении в течение одной или двух недель, и при этом достигается процент излечения, сравнимый с таковым для азолов, применяемых в течение более длительного периода времени [8].

Например, в одном из ранних исследований, в котором тербинафин применяли дважды в день в течение одной недели, процент излечения дерматофитии стопы составил 88% [9].

В нашем большом, опорном, многоцентровом исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве [10], мы сравнили применение 1% крема тербинафина дважды в день в течение одной недели с применением крема клотримазола, который наносили дважды в день в течение 4 недель. Была проведена клиническая оценка признаков и симптомов инфекции. Из 256 пациентов, включенных в исследование, пригодными для оценки были 211, при этом процент микологического излечения в группе тербинафина составил 97%, по сравнению с 83.7% в группе клотримазола. Процент эффективного лечения, в котором было объединено клиническое и микологическое излечение, составил 89.7% в группе тербинафина, по сравнению с 73% в группе клотримазола.

Эти клинические и микологические данные свидетельствуют о статистически значимом преимуществе тербинафина. С тех пор, как результаты этого исследования были опубликованы [10], они оказали значительное влияние на практику выписывания лекарств для лечения дерматофитии стопы в Соединенном Королевстве и в Европе. В результате этого были получены статистически более качественные данные о применении тербинафина в течение одной недели, по сравнению с четырехнедельным применением клотримазола, являвшегося стандартным препаратом для местного лечения этих инфекций.

В аналогичном исследовании в США был получен несколько меньший процент излечения как для клотримазола, так и для тербинафина [11]. В этом исследовании регистрировали рецидивы или повторную инфекцию через 1 и 4 недели лечения. Не зависимо от того, рассматривался ли одно- или четырехнедельный период лечения, долгосрочный процент неудачного лечения тербинафином, составлявший 8.5 или 10.9%, соответственно, был значительно ниже, чем для клотримазола, где он составлял около 30%, так что действие препарата в группе тербинафина сохранялось дольше.

В исследовании, проведенном для определения эффективности тербинафина, мы лечили пациентов в течение 1, 3, 5 или 7 дней местным препаратом тербинафина, наносимым один раз в день так, что некоторым пациентам тербинафин наносили только однократно [12]. Исследование было относительно небольшим; в нем было 65 пригодных для оценки пациентов, но отсутствовала статистически значимая разница между 1, 3, 5 и 7 днями лечения и клинические оценки признаков и симптомов уменьшались в точности одинаковым образом во всех группах. При этом, однократное нанесение лекарства приводило к излечению большинства (78%) пациентов. Это не означает, что дерматофитию стопы можно было излечить однократным местным нанесением тербинафина, но этот факт подчеркивает, насколько эффективным является данное противогрибковое средство в качестве антидерматофитного средства.

Наконец, здравый смысл подсказывает, что местное лечение должно быть не слишком эффективным при мокасиновой дерматофитии стопы, однако последнее исследование проведенное Сейвин и др. (Savin и др) [13] показало, что излечение наступало в 69% случаев при лечении мокасиновой дерматофитии стопы 1% кремом тербинафина в течение 2 недель. Наиболее успешно излечивались те пациенты, у которых мокасиновая дерматофития стопы не сопровождалась онихомикозом. Наличие онихомикоза одновременно с мокасиновой дерматофитией стопы было плохим диагностическим признаком, и таким пациентам местное лечение помогало хуже.

Хотя тербинафин не всегда активен при пероральном приеме в лечении инфекции, вызванной Candida, а также в лечении отрубевидного лишая, его активность оказывается довольно высокой при местном применении, и процент излечения такой же, как и при применении азолов.

Эти данные позволяют заключить, что тербинафин является новым, местным, противогрибковым средством, обеспечивающим процент излечения, сравнимый с таковым для других противогрибковых средств, но при гораздо меньшей продолжительности лечения. Это должно увеличить приверженность лечению и повысить успешность применения этого противогрибкового средства. Высокая эффективность местного применения тербинафина для лечения дерматофитии стопы после такого короткого периода лечения, несомненно, связана с фунгицидным действием этого препарата. Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что разработка тербинафина представляет собой крупное достижение в лечении дермотофитоза.

Список литературы

  1. Evans EGV: 'Nail dermatophytosis: The nature and scale of the problem'. J Dermatol Treat 1990; 1 (suppl 2):47-48
  2. Gentles JC, Evans EGV: 'Foot infections in swimming baths'. Br Med J 1973; 3: 260-262
  3. Lehmuskallio E: 'Does the occurrence of athlete's foot increase during the military service (in Finnish)'. Ann Med Milit Fenn 1985; 60: 53-56
  4. Noguchi H, Hiruma M, Kawada A, Ishibashi A, Kono S: 'Tinea pedis in members of the Japanese Self-Defence Forces: Relationship of its prevalence and its severity with length of military service and width of interdigital spaces'. Mycoses 1995; 38: 494-499
  5. Detandt M, Nolard N: 'Fungal contamination of the floors of swimming pools, particularly subtropical swimming paradises'. Mycoses 1995; 38: 509-513
  6. Clayton YM: 'Relevance of broad-spectrum and fungicidal activity of antifungals in the treatment of dermatomycoses'. Br J Dermatol 1994; 130 (suppl 43): 7-8
  7. Nolting S, Semig G, Friedrich HK, Dietz M, Reckers-Czaschka R, Bergstresser M, Zaug M: 'Double-blind comparison of amorolfine and bifonazole in the treatment of dermatomycoses'. Clin Exp Dermatol 1992; 17(suppl 1): 56-60
  8. Evans EGV, James IGV, Joshipura RC: 'Two-week treatment of tinea pedis with terbinafine (Lamisil) 1% cream: A placebo controlled study'. J Dermatol Treat 1991; 2: 95-97
  9. Herman B, Ellis C, Leyden J, Lowe N, Savin R, Shupack J, Stiller M, Tschen E, Zaias B, Birn-baum JE: 'Efficacy of a 1-week, twice daily regimen of terbinafine 1% cream in the treatment of interdigital tinea pedis: Results of placebo-controlled, double-blind, multicenter trials'. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 956-960
  10. Evans EGV, Dodman B, Williamson DM, Brown GJ, Bowen RG: 'Comparison of terbinafine and clotrimazole in treating tinea pedis'. Brit Med J 1993: 307: 645-647
  11. Bergstresser PR, Elewski B, Hanifm J, Lesher J, Savin R, Shupack J, Stiller M, Tschen E, Zaias N, Birnbaum JE: 'Topical terbinafine and clotrimazole in interdigital tinea pedis: A multicenter comparison of cure and relapse rates with 1- and 4-week treatment regimens'. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 648-65I
  12. Evans EGV, Seaman RAJ, James IGV: 'Short-duration therapy with terbinafine 1 % cream in dermatophyte skin infections. Br J Dermatol 1994; 130: 83-87
  13. Savin R, Alton AV, Bergstresser PR, Elewski B, Jones HE, Levine N, Leyden J, Monroe A, Pandya A, Shupack J, et al: 'Efficacy of terbinafine 1% cream in the treatment of moccasin-type tinea pedis: Results of placebo-controlled multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 663-667
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил