Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
Опубликовано в журнале:
Клиническая дерматология и венерология : научно-практический журнал. — 2007. — N 4 . — С. 70-74.

Трихофития: современные представления об этиологии, клинической картине, особенностях диагностики и терапии

Медведева Т.В., Антонов В.Б., Леина Л.М., Богомолова Т.С.
НИИ медицинской микологии СПбМАПО, СПбГПМА

Трихофития – микоз, вызываемый патогенными грибами рода Trichophyton, протекающий с поражением кожи и ее придатков. В данной публикации мы не рассматриваем онихомикозы, вызванные этими патогенами. Трихофития в настоящее время по частоте встречаемости в России уступает микроспории. Так, в 2002 году на территории Российской Федерации было зарегистрировано 2,8 случаев трихофитии на 100 000 населения. Наиболее часто трихофития встречается в Южном федеральном округе (заболеваемость составила 6,8 и 6,5 на 100 000 населения в 2002 и 2003г.г. соответственно). К регионам с высокой частотой встречаемости данного заболевания относятся республики Дагестан, Кабардино-Балкария, Ингушетия, Саха (Якутия), Башкортостан [8].

Ряд исследователей отмечает устойчивую тенденцию к постепенному увеличению заболеваемости трихофитией в регионах с традиционно низким уровнем встречаемости данного микоза [2,9]. Этому способствует активная миграция населения из Южных регионов России, государств Средней Азии (т.е. территорий с высоким уровнем заболеваемости трихофитией), ослабление ветеринарного контроля и взаимодействия между ветеринарной и кожно-венерологической службами, слабый уровень знаний о клинической картине данного микоза.

Проблема распространения трихофитии у людей на территории Российской Федерации тесно связана с заболеваемостью данным микозом среди животных. Существенным прорывом в лечении и профилактике данного дерматофитоза у животных явилось создание специфических средств иммунотерапии и иммунопрофилактики. В разработке этих препаратов большую роль сыграли отечественные ученые. Так, использование вакцины "ЛТФ-130" (против трихофитии крупного рогатого скота) позволило существенно снизить заболеваемость трихофитией у этих животных на территории СССР с 42% в 1969 г. до 0,6% в 1979г. В настоящее время в ветеринарной практике широко используются вакцины "СП-1", "Ментавак", "Камелвак", "Триховис", "Микродерм" [6,10].

К наиболее часто встречающимся возбудителям трихофитии относятся грибы Trichophyton verrucosum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum.

Trichophyton verrucosum относится к числу повсеместно распространенных зоофильных возбудителей. По сравнению с Trichophyton mentagrophytes на территории России он регистрируется реже, что связано с активным проведением вакцинации крупного и мелкого рогатого скота, являющегося основным резервуаром инфекции. Описаны случаи профессиональной трихофитии у телятниц, скотников, доярок, пастухов, зоотехников, т.е. лиц, профессионально связанных с обслуживанием животных. Максимальная заболеваемость трихофитией, вызванной Trichophyton verrucosum, наблюдается с декабря по март, что связано со стойловым содержанием животных [7].

Trichophyton mentagrophytes – зоофильный возбудитель, также имеющий повсеместное распространение. Резервуаром инфекции в природе являются преимущественно мелкие грызуны (в основном, мышевидные). Считается, что заражение человека трихофитией, вызванной данным возбудителем, происходит, в основном, путем прямого или косвенного (через зерно, растения или кошек) контакта с мышевидными грызунами. Trichophyton mentagrophytes на территории Российской Федерации является основным возбудителем трихофитии [7]. Степановой Ж.В. описан случай трихофитии, вызванной данным возбудителем, диагностированный спустя 24 года после начала заболевания [13].

Оба упомянутых выше патогена являются в настоящее время основными возбудителями трихофитии на территории Российской Федерации.

Trichophyton tonsurans – зооантропофильный возбудитель, широко распространенный в странах Латинской Америки, США, Канаде, является основным возбудителем микозов волосистой части головы в США [18, 19]. Он отличается высокой контагиозностью, что приводит к развитию эпидемических вспышек в детских коллективах и спортивных группах, описаны случаи нозокомиальных эпидемий [11, 15, 23]. Приводим собственное наблюдение случая семейной трихофитии, вызванное данным возбудителем.

Девочка 8 лет обратилась в консультативно-диагностическое отделение НИИ медицинской микологии 21.03.07г. с жалобами на наличие очага поражения в волосистой части головы, повышение температуры тела. Больна с начала декабря 2006 г., когда на волосистой части головы отметили появление очага интенсивного шелушения. При обращении к дерматологу в частный медицинский центр был установлен диагноз "Аллергический дерматит", проводилось лечение топическими кортикостероидами. Состояние ухудшилось, в очаге поражения появились множественные гнойничковые элементы, повысилась температура тела. При повторной консультации дерматолога установлен диагноз "Пиодермия", назначен антибиотик "Супракс", мазь Вишневского, ихтиоловая мазь. При осмотре в НИИ медицинской микологии в височной области справа имелся очаг резко возвышающийся над поверхностью кожи, волосы в котором частично отсутствовали, имелись множественные пустулезные элементы, корочки гнойно-геморрагического характера (рис. 1). При проведении микроскопического исследования обнаружен мицелий. При посеве на среду Сабуро получен рост Trichophyton tonsurans. Установлен диагноз: "Инфильтративно-нагноительная форма трихофитии, вызванная Trichophyton tonsurans". Назначена пероральная терапия тербинафином (препарат Ламизил®) в дозе 125мг/сутки, наружно йодно-мазевая терапия. При сборе эпидемиологического анамнеза было установлено, что у девочки есть два сводных брата, посещающих секцию дзюдо, с которыми ребенок находится в постоянном контакте. При их обследовании у мальчика 13 лет выявлена поверхностная трихофития волосистой части головы и гладкой кожи, у юноши 21 года – поверхностная трихофития гладкой кожи (рис. 2). В лечении юноши использовался Спрей и Крем Ламизил®. Старший брат сообщил, что периодически возникающие высыпания на коже беспокоят в течении 1,5 лет; тренер периодически отстраняет борцов от занятий в связи с наличием кожных проявлений.

Trichophyton violaceum – антропофильный возбудитель, широко распространен во многих странах Африки, Центральной Америки, Южной Европы. Случаи, выявляемые в Западной Европе и Северной Америке являются, в основном, завозными [15]. В России данный возбудитель трихофитии был доминирующим в первой половине ХХ века [1]. Трихофития, вызванная Trichophyton violaceum, часто приобретает хроническое течение, нередко поражаются ногтевые пластинки [4, 7].

Под нашим наблюдением находилась пациентка 79 лет, в течение 20 лет отмечавшая поражение ногтевых пластинок кистей и стоп, не обращавшаяся по этому поводу к врачу. При обращении с жалобами на значительное поредение волос, появление шелушения на волосистой части головы были проведены микологические исследования различных биосубстратов. При проведении микроскопического исследования волос, кожных и ногтевых чешуек, обнаружен септированный мицелий, в волосе цепочки артроспор. При посеве выделен Trichophyton violaceum. Установлен диагноз "Хроническая распространенная трихофития (с поражением гладкой кожи, ногтей и волос), вызванная Trichophyton violaceum". В лечении данной пациентки с положительным эффектом при проведении наружной терапии были использованы Крем и Спрей Ламизил®.

Trichophyton schoenleinii – антропофильный возбудитель редко встречающегося в настоящее время фавуса – микоза, протекающего с очень характерной клинической картиной.

Trichophyton rubrum – основной возбудитель онихомикозов, крайне редко регистрируется в качестве этиологического фактора, вызывающего микотическое поражение волосистой части головы. По данным Schwinn A. с соавторами, частота встречаемости Trichophyton rubrum в качестве инфекционного агента, вызывающего микоз волосистой части головы у детей не превышает 1% [22]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения о случаях выявленного рубромикоза волосистой части головы [12, 14].

В этой связи интерес представляет наше наблюдение микоза волосистой части головы, вызванное Trichophyton rubrum у соматически отягощенного ребенка.

Под наблюдением находилась девочка 3 лет. Ребенок от I беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. При рождении вес - 2500; оценка по шкале Апгар – 5/6 баллов. Ребенок родился с проявлениями врожденного ихтиоза, с момента рождения получала глюкокортикоидную терапию (преднизолон из расчета 5мг/кг веса – суточная доза в течение 2 месяцев). При обследовании выявлен врожденный гипотиреоз (в настоящее время получает 175 мг/сутки L- тироксина). Обращение в консультативно-диагностическое отделение НИИ медицинской микологии СПбМАПО 5.05.04г. с жалобами на наличие высыпаний на коже волосистой части головы. Ребенок болен с начала сентября 2003 г., когда впервые, после перенесенного сальмонеллеза, появились высыпания гнойничкового характера на коже головы. Консультирована в КВД по месту жительства, установлен диагноз "Пиодермия волосистой части головы", проводилась местная терапия антибактериальными средствами и топическими кортикостероидами – без эффекта. С мая 2004 года – значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, количество высыпаний гнойничкового характера в волосистой части головы значительно увеличилось. Ребенок госпитализирован на хирургическое отделение ДГБ №2 с предположительным диагнозом "Абсцедирующая пиодермия волосистой части головы". В стационаре консультирована дерматологом СПбГПМА, установлен предположительный диагноз "Инфильтративно-нагноительная трихофития". При осмотре: кожный процесс носит распространенный характер. На волосистой части головы имеются множественные очаги, волосы в которых отсутствуют; очаги сливаются между собой; также имеются множественные эрозивно-язвенные элементы с обильным гнойным отделяемым; атрофические рубцы на месте разрешившихся высыпаний. При проведении культурального исследования содержимого пустул волосистой части головы в НИИ медицинской микологии СПбМАПО получен рост Trichophyton rubrum. Установлен диагноз "Трихофития волосистой части головы, вызванная Trichophyton rubrum, инфильтративно-нагноительная форма". Рекомендовано к проводимой антибактериальной терапии присоединить использование наружных антифунгальных препаратов. Кожный процесс разрешился на 3 неделе от начала наблюдения за ребенком (рис. 3).

Первые описания клинической картины трихофитии относятся к I веку нашей эры: древнеримским писателем Плинием Младшим была описана эпидемия "ментагры", выдающийся врачеватель Цельс впервые использовал термин "керион" [5]. В XIX веке одна из разновидностей трихофитии была описана Казенавом в 1842 году, грибковая природа данного заболевания установлена Грюби в 1844 году [3].

Клинические проявления трихофитии обусловлены свойствами возбудителя, вызвавшего заболевание (антропофильный или зоофильный); состоянием макроорганизма (наличие или отсутствие соматической патологии, возраст заболевшего); локализацией очагов поражения (волосистая часть головы, зона бороды и усов, область лобка, гладкая кожа); длительностью течения заболевания (что, как правило, коррелирует с глубиной проникновения возбудителя).

По мнению ряда авторов антропофильные возбудители чаще вызывают поверхностную и хроническую формы трихофитии, тогда как зоофильные возбудители – поверхностную, инфильтративную и нагноительную формы [4, 7].

Поверхностная, инфильтративная и нагноительная формы трихофитии представляют собой, по сути, последовательные стадии развития патологического процесса. Нагноительная трихофития волосистой части головы получила название "кериона Цельса" (рис.4). Инфильтративно-нагноительное поражение зоны роста бороды и усов принято называть паразитарным сикозом. Клиническая картина поверхностной трихофитии достаточно характерна: на коже появляются один или несколько очагов округло-овальной формы, розового цвета, с четкими границами, шелушением, по периферии очагов могут располагаться фолликулярные узелки. При инфильтративной форме трихофитии очаги поражения кожи резко очерчены, кожа гиперемирована, отечна, инфильтрирована и несколько возвышается над общим уровнем, могут иметься единичные пустулы, корочки гнойно-геморрагического характера. При развитии процесса на гладкой коже часто поражаются пушковые волосы, что приводит к развитию остиофолликулитов; при поражении волосистой части головы или области бороды и усов волосы обламываются. Нагноительная форма трихофитии чаще развивается на волосистой части головы либо в зоне роста бороды и усов вследствие дальнейшего прогрессирования микотического процесса. Гиперемия кожи в области очага поражения усиливается, появляются множественные фолликулиты, сливающиеся в массивный инфильтрат, значительно выступающий над поверхностью кожи и болезненный при пальпации. При отсутствии своевременного лечения нагноительный процесс может привести к абсцедированию. Как правило, при нагноительной форме трихофитии наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, нарушение общего состояния, повышение температуры тела. У некоторых больных при нагноительной форме трихофитии могут наблюдаться так называемые "трихофитиды" – аллергические высыпания в виде пятен, мелко папулезных элементов, скарлатино- или кореподобной сыпи. Впервые подобная сыпь при трихофитии была описана Левандовским в 1905 году как "лихеноидная трихофития", Блох назвал это явление "трихофитидами", Ядассоном этот термин был введен в широкую практику, что способствовало формированию учения о "микидах" как своеобразной форме течения дерматомикозов [1]. При инфильтративно-нагноительной форме трихофитии волосы в очагах поражения очень легко эпилируются. Зачастую при развитии рубцовых изменений кожи волосы полностью не восстанавливаются.

Хроническая трихофития характеризуется стертостью клинической картины, что затрудняет диагностику заболевания. В этом случае в волосистой части головы могут иметься отдельные очажки атрофии ("атрофические плешинки"), волосы в которых обломаны на высоте 1-2 мм, либо на уровне кожи (симптом "черных точек"), либо распространенное шелушение волосистой части головы, напоминающее себорею.

Также выделяют типичные и атипичные варианты течения трихофитии. Последние представляют особенную сложность для дифференциальной диагностики. Атипичные формы трихофитии приходится дифференцировать с простым лишаем лица у детей, розовым лишаем Жибера, псориазом, микробной и себорейной экземой, атопическим дерматитом, гидраденитом, хронической пиодермией, вульгарным сикозом. В ХХ веке были описаны септикопиемическая форма трихофитии, поражение грибом Trichophyton violaceum больших полушарий мозга и мозжечка, специфическая эритродермия, особая форма глубокого поражения кожи – "трихофитийная гумма" [1].

Диагностика трихофитии в типичных случаях не представляет существенной сложности и основывается на совокупной оценке характерной клинической картины и обязательного полного микологического исследования, включающего КОН –тест и посев на среду Сабуро. В сомнительных случаях, при атипичной клинической картине необходимо неоднократное проведение микологических исследований.

Лечение трихофитии должно проводиться с учетом клинической картины данного заболевания. При поверхностных формах поражения гладкой кожи можно ограничиться проведением только наружной терапии. Развитие инфильтртивных, инфильтративно-нагноительных форм, вовлечение в процесс поражения придатков кожи предусматривает обязательное назначение системных антифунгальных препаратов. Из противогрибковых средств общего действия в лечении трихофитии наиболее часто используются гризеофульвин и тербинафин. При лечении трихофитии в России гризеофульвин назначается в дозе 18 мг/кг веса -суточная доза в три приема до первого отрицательного микологического исследования. Используемый за рубежом ультрамикроионизированный и микроионизированный гризеофульвин применяется в дозе 10-15 мг/кг веса – суточная доза в течение 6-8 недель. Тербинафин при лечении трихофитии назначается в дозе 62,5 мг в сутки при весе менее 20 кг (начиная с двух летнего возраста), при весе от 20 до 40 кг суточная доза составляет 125 мг, при весе 40 кг и выше суточная доза – 250 мг. В обзоре литературы, основанном на результатах 6 клинических исследований была показана высокая эффективность тербинафина (излечение – в 93% случаев) в лечении микозов волосистой части головы при продолжительности терапии в 4 недели [20]. В проведенном двойном слепом, рандомизированном, проспективном исследовании у 50 пациентов изучалась сравнительная эффективность тербинафина по сравнению с гризеофульвином в лечении микозов волосистой части головы, вызванных Trichophyton tonsurans и Microsporum canis. Возраст пациентов составил от 1 года до 14 лет. Через 8 недель от начала терапии в группе, получавшей гризеофульвин, излеченность составила 76%, а в группе, леченной тербинафином – 72%. Через 12 недель эффективность гризеофульвина снизилась до 44 %, тогда как в группе, получавшей тербинафин, она составила 76 % [16]. В рандомизированном исследовании британских авторов убедительно показано, что эффективность тербинафина при лечении микозов волосистой части головы в течение 4 недель равна эффективности при лечении гризеофульвином в течение 8 недель [18].При поведении рандомизированного, двойного слепого, плацебо -контролируемого исследования у 177 пациентов показана эффективность двухнедельного курса терапии тербинафином при лечении микоза волосистой части головы, вызванного Trichophyton tonsurans [].

При тяжелом соматическом состоянии в комплексном лечении трихофитии используются десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. В случае абсцедирования очага поражения необходимо проведение хирургического лечения. В наружной терапии трихофитии используется широкий спектр топических антифунгальных препаратов: настойка йода, анилиновые красители, препараты, содержащие деготь, салициловую кислоту, многочисленные средства азолового ряда. Одну из ведущих позиций в наружной терапии трихофитии в последнее десятилетие занимают средства аллиламинового ряда – в первую очередь тербинафин (Ламизил®) Ламизил® выпускается в различных формах: Спрей, Дермгель и Крем. Многообразие форм Ламизил® позволяет подобрать адекватное лечение в зависимости от локализации и клинического течения микоза. Ламизил® обладает высокой фунгицидной активностью в отношении грибов рода Trichophyton, а также обладает антибактериальным и противовоспалительным эффектами. Это особенно важно в лечении инфильтративной и инфильтративно-нагноительной форм трихофитии. Ламизил® Спрей очень удобно наносить на труднодоступные части тела, на волосистую часть головы, зону роста бороды и усов, область лобка, а также при поражении обширных участков кожи. При локализации очагов трихофитии в области складок кожи, ладоней и подошв целесообразно использование Ламизил® в форме Дермгель, который обладает выраженным охлаждающим действием. Ламизил® Дермгель и Спрей целесообразно применять для купирования островоспалительных явлений микоза, тогда как Ламизил® Крем лучше использовать после исчезновения острой воспалительной реакции. Существенным достоинством лекарственных форм Ламизил® являются хорошие косметические свойства, быстрая впитываемость в кожу, отсутствие эффекта "жирных пятен" на одежде (что свойственно традиционным средствам мазевой терапии), удобство в применении.

Целью данной публикации явилось привлечение внимания специалистов к несколько "забытой" проблеме трихофитии в связи с постепенно возрастающей заболеваемостью данным дерматомикозом.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил