Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
s#396 букетное оформление зала шарами

Клиническая эффективность и безопасность тербинафина (Ламизил® Спрей и Ламизил® Дермгель) в терапии отрубевидного лишая

Л.П. Котрехова, Н.В. Васильева, К.И. Разнатовский, И.В. Пиотровская
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Федерального агентства по ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» (ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава)
Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина
Кафедра дерматовенерологии

Представлены результаты открытого, рандомизированного, постмаркетингового, сравнительного, клинического испытания эффективности и безопасности двух лекарственных форм, содержащих тербинафин –Ламизил® Cпрей и Ламизил® Дермгель в сравнении с кремом, содержащим клотримазол в терапии больных отрубевидным лишаем.

Ключевые слова: отрубевидный лишай, Malassezia spp., тербинафин, Ламизил®.

Липофильные дрожжеподобные грибы рода Malassezia являются представителями нормальной микобиоты кожи человека и теплокровных животных. В тоже время Malassezia spp. могут вызывать развитие разноцветныого лишая (синонимы: отрубевидный лишай, Pityriasis versicolor) или малассезия-фолликулит у лиц, которые предрасположены к этим заболеваниям, а также при условии развития иммунодефицитных состояний, декомпенсации эндокринных заболеваний и т.д. В настоящее время установлена роль Malassezia spp. в развитии себорейного дерматита и влияние этих дрожжеподобных микромицетов на особенности течения атопического дерматита и себорейного псориаза.

К эндогенным факторам, способствующим колонизации Malassezia spp.на коже, следует отнести гипергидроз, вегето-сосудистые нарушения, эндокринные заболевания, метаболический синдром, иммунодефицитные состояния. Экзогенными факторами, способствующими обсеменению кожи и развитию заболеваний кожи, ассоциированных с грибами Malassezia spp., являются климатические факторы такие, как высокая температура окружающей среды и повышенная влажность. Поэтому отрубевидный лишай наиболее широко распространен в странах с субтропическим и тропическим климатом [1].

Несмотря на характерную клиническую картину отрубевидного лишая и наличие широкого спектра современных антифунгальных препаратов, как системного, так местного действия, не всегда удается достичь 100% эффективности в терапии отрубевидного лишая. Следует заметить, что некоторые из традиционных методов лечения, все еще часто применяемых отечественными дерматологами (обработка по Демьяновичу, серосодержащие препараты), являются недостаточно эффективными и не всегда хорошо переносятся пациентами, так как обладают неприятным запахом и могут вызывать зуд, жжение и раздражение кожи [2]. В то же время современные топические антимикотики (аллиламины, производные азолов), используемые в терапии отрубевидного лишая, благодаря своему фунгицидному эффекту являются высоко эффективными препаратами. Такие лекарственные формы тербинафина как Спрей и Дермгель благодаря своей высокой гигроскопичности и выраженным противовоспалительным действием, являются препаратами выбора в ситуациях, когда течение отрубевидного лишая сопровождается выраженной воспалительной реакцией и жалобами больных на зуд и жжение. Хотя последние и являются нетипичными для отрубевидного лишая, но могут встречаться у больных сахарным диабетом, ожирением, синдромом Иценко-Кушинга, гипотиреозом, гипергидрозом, а также при присоединении кокковой биоты. В НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СПб МАПО на дерматологическом и консультативно-диагностическом отделениях для лечения больных отрубевидным лишаем в течение более 9 лет успешно применяли антифунгальный препарат тербинафин (Ламизил®) в двух лекарственных формах в виде Спрея и Дермгеля (последние 2 года). Сотрудниками НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина и кафедры дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО было проведено открытое, рандомизированное, постмаркетинговое, сравнительное, клиническое исследование эффективности и безопасности двух лекарственных форм, содержащих тербинафин –Ламизил® Спрея и Ламизил® Дермгеля в сравнении с клотримазолом в терапии больных отрубевидным лишаем.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность Ламизил® Спрея и Ламизил® Дермгеля в сравнении с кремом, содержащим клотримазол в терапии больных отрубевидным лишаем.

Методы и материалы.

Критериями включения больных в исследование были: возраст от 10 до 70 лет; наличие отрубевидного лишая (гиперпигментированные пятна на коже с отрубевидным шелушением на поверхности, депигментированные пятна, одиночные или сливающиеся между собой); положительная проба с йодом; обнаружение грибов рода Malassezia при микроскопии кожных чешуек с раствором КОН (визуализация в виде гроздьев округлых почкующихся клеток до 5-8 мкм в диаметре и коротких септированных, слегка изогнутых, иногда ветвящихся гиф 3 – 4 мкм в ширину).

Критериями исключения были: возраст до 10 лет и старше 70 лет; наличие фолликулитов, вызванных Malassezia spp.; беременность; лактация; применение системных антимикотиков менее, чем за месяц до начала исследования; применение антимикотиков для местной терапии менее, чем за 2 недели до начала исследования; повышенная чувствительность к тербинафину или клотримазолу.

Под наблюдением находилось 219 больных отрубевидным лишаем, 134 (61,2%) мужчин и 85 (38,8%) женщин, в возрасте от 11 до 59 лет (медиана 28,5 лет).

Ламизил® Спрей был назначен 78 больным отрубевидным лишаем, Ламизил® Дермгель – 65 больным, крем с клотримазолом – 76 больным. Ламизил® Спрей и Ламизил® Дермгель наносили на кожу 2 раза в день с 12-часовым промежутком в течение 7 дней. Крем с клотримазолом наносили на кожу 1 раз в день в течение 14 дней.

Эффективность терапии оценивали непосредственно после ее окончания. Критериями клинической излеченности были: отсутствие гиперпигментированных пятен, шелушения; отрицательная проба с йодом. При этом, наличие депигментированных пятен на гиперпигментированной коже после УФО (вторичная лейкодерма) во внимание не принималось. Критерием микологической излеченности было отсутствие дрожжевой и мицелиальной форм Malassezia spp. а критерием полной излеченности - отсутствие клинической симптоматики и грибов рода Malassezia в кожных чешуйках, полученных с поверхности кожи на месте разрешившихся очагов поражения.

Результаты

Анализируя полученные результаты, следует заметить, что по поводу отрубевидного лишая к дерматологам чаще обращались мужчины (134 больных - 61,2%) молодого и среднего возраста. Большинство обращений зарегистрировано в конце лета и начале осени (148 больных - 67,7%). Можно констатировать, что основным побуждающим фактором для обращения к дерматологу было появление депигментированных пятен на гиперпигментированной коже после ультрафиолетового облучения кожи (112 больных - 51,1%). Распределение пациентов по возрастным группам можно представить следующим образом: группа от 10 до 20 лет - 19 больных, от 21 года до 35 лет – 155 больных, от 36 до 50 лет – 43 больных, старше 5о лет – 2 больных. s#158 Геодезия ООО Инженерные изыскания - кадастровый паспорт на земельный участок.

У большинства больных отрубевидным лишаем проявления заболевания имели классическую клиническую картину. Высыпания были представлены одиночными рассеянными или сливающимися между собой множественными пятнами коричневатого цвета с выраженными отрубевидным шелушением на поверхности кожи. Большая часть высыпаний располагалась на шее, передней поверхности груди, в межлопаточной области. У 15 пациентов высыпания образовывали крупные очаги с мелко фестончатыми краями и локализацией в крупных складках кожи: под молочными железами, в пахово-бедренных складках, межягодичной складке, в подмышечных впадинах. Характерно то, что у всех этих пациентов был выявлен сахарных диабет второго типа. У двух пациентов высыпания охватывали более 50% кожного покрова, причем все высыпания у них сливались между собой, напоминая по своему виду географическую карту. Также у этих пациентов был выявлен кандидоз слизистых оболочек полости рта, языка и кандидозный эзофагит. Как в последствии оказалось, причиной развития распространенного микотического процесса у этих пациентов был вирус иммунодефицита человека. Они не были включены в исследование, т.к. их состояние требовало назначение системной антифунгальной терапии.

При углубленном обследовании больных нами были установлены факторы, которые способствовали развитию отрубевидного лишая. Так вегето-сосудистые нарушения, сопровождающиеся гипергидрозом, были выявлены у 35 больных (15,9%), сахарный диабет второго типа - у 19 больных (8,7%), гипотиреоз – у 8 больных (3,7%), ожирение 2 и 3 степени тяжести – 21 больного (9,6%), Синдром Иценко-Кушинга - у 2 больных (1%), недостаточность коры надпочечников – у 1 больного (0,5%).

После лечения в группе больных, которые применяли Ламизил® Спрей (тербинафин), клиническое выздоровление наблюдалось у 76 больных (97,4%), микологическое – у 75 больных (96,2%), полное – у 74 больных (94,8%).

В группе больных, которым для лечения отрубевидного лишая был назначен Ламизил® Дермгель (тербинафин), клиническое выздоровление наблюдалось у 64 больных (98,5%), микологическое – у 62 больных (95,4%), полное – у 61 больных (93,8%).

В группе больных, которым для лечения отрубевидного лишая был назначен крем с клотримазолом, клиническое выздоровление наблюдалось у 70 больных (92,1%), микологическое – у 71 больных (93,4%), полное – у 69 больных (90,8%).

При применении Ламизил® Спрея и Ламизил® Дермгеля (тербинафин) ни у одного из пациентов развития нежелательных явлений отмечено не было. В группе больных для лечения которых использовался крем с клотримазолом у одного пациента развился аллергический дерматит, а у другого – интертриго паховых складок, что потребовало отмены препарата и смены терапии.

Все больные, получавшие Ламизил® Спрей и Ламизил® Дермгель (тербинафин), отмечали при нанесении на кожу хорошую впитываемость препарата, отсутствие жирного блеска кожи и ощущения сальности, которое возникает при применении крема. Выраженный противовоспалительный и охлаждающий эффект Ламизил® Дермгеля, способствовал устранению в короткие сроки (24 часа) таких неприятных для больных симптомов, как зуд и жжение при локализации очагов в складках кожи. Гигроскопичные свойства препарата Ламизил® Дермгель, позволяли наносить его на складки кожи даже у больных с ожирением, в отличие от крема с клотримазолом, использование которого в пахово-бедренных складках привело к мацерации и развитию интертриго.

Обсуждение

Роль дрожжеподобных грибов рода Malassezia spp. в развитии отрубевидного лишая и ассоциированных с ними заболеваний кожи известна давно. Однако взаимосвязь видов Malassezia spp. с заболеваниями кожи, обусловленными или ассоциированными с этими грибами не установлена до сих пор. Особое внимание микологов эти микромицеты стали привлекать также в связи с тем, что при длительном применении иммуносупрессивных препаратов у онкологических, гематологических больных и больных после трансплантации костного мозга и солидных органов стали развиваться септические состояния, обусловленные Malassezia spp. [3].

Для диагностики заболеваний, вызванных Malassezia spp., в большинстве микологических лабораторий применяют прямую микроскопию патологического материала после обработки КОН. Определение родовой принадлежности возбудителя, как правило, не представляет трудности, если тканевые формы гриба имеют характерный вид. В тоже время установлено, что морфология тканевой формы гриба вариабельна. Так как культуральная диагностика для Malassezia spp., является длительным и трудоемким процессом, то существуют проблемы определения видовой принадлежности этого микромицета [3]. Поэтому этот метод диагностики используется редко. Однако за последние годы ситуация изменилась. Были разработаны новые среды для культуральной диагностики и методы определения чувствительности Malassezia spp. к антимикотикам. Это позволило установить существование 11 видов грибов рода Malassezia - M. globosa, M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. dermatis, M. restricta, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. yamatoonsin, M. nana [1, 4, 5]. Также было установлено, что разные виды Malassezia spp. обладают вариабельной чувствительностью к антимикотикам.

На сегодняшний день в мире интенсивно проводятся исследовательские работы по изучению влияния разных видов Malassezia на развитие и характер течения заболеваний, ассоциированных с этими микромицетами [6]. Так установлено, что M. globosa, M. sympodialis вызывает развитие отрубевидного лишая у больных, проживающих в зонах с умеренным климатом (Западная и Восточная Европа), в то время как M. furfur, M. obtusa вызывает развитие отрубевидного лишая у больных, проживающих в условиях жаркого и влажного климата (Таиланд, Малайзия, Иран и т.д.). Развитию отита наружного слухового прохода способствует M. sympodialis, себорейного дерматита - M. globosa, M. restricta. На течение атопического дерматита оказывает влияние M. dermatis. При этом, было установлено, что виды Malassezia обладают разной чувствительностью к антимикотикам [6, 7, 8]. Это необходимо учитывать при выборе антифунгального препарата для лечения заболеваний, вызванных грибами рода Malassezia, и назначать их в соответствии с нозологической формой заболевания

На основании результатов нашего исследования можно сделать вывод о высокой эффективности препаратов тербинафина (Ламизил® Дермгеля и Ламизил® Спрея – 94,8% и 93,8% соответственно) в терапии отрубевидного лишая. Вероятнее всего можно предположить, что основными возбудителями отрубевидного лишая у этих пациентов являются M. sympodialis, M. globosa, которые обладают высокой чувствительностью к тербинафину и чаще всего вызывают отрубевидный лишай у лиц, проживающих в географических зонах с умеренным климатом, к которым относится Санкт-Петербург и Ленинградская область. Однако для небольшого числа пациентов стандартных схем лечения было не достаточно. Вероятно, одним из факторов неудачи терапии у этих больных могла быть низкая чувствительность к тербинафину видов и штаммов Malassezia spp. Таким образом, в случаях упорного, рецидивирующего течения отрубевидного лишая необходимо проводить дополнительные диагностические мероприятия, направленные на определение вида возбудителя и его чувствительности к антифунгальным препаратам.

Выводы

1. Ламизил® Дермгель и Ламизил® Спрей являются высоко эффективными и безопасными препаратами в терапии отрубевидного лишая.
2. В случаях торпидного к антифунгальной терапии течения отрубевидного лишая целесообразно проводить определение чувствительности микромицетов Malassezia spp. к антимикотикам

ЛИТЕРАТУРА
1. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех, 2003. – 200 с.
2. Адаскевич В.П., Валльес-Козловская В.В. Дрожжеподобные грибы Malassezia и их роль в развитии воспалительных заболеваний кожи. Сибирский журнал дерматологии и венерологии. 2007; 8: 11 – 15.
3. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 186 с.
4. Fell J.W., Boekhout T., Fonseca A. et al. Biodiversity and systematis of basidiomycetous yeasts as determined by large-subunit rDNA D1/D2 domain sequence analysis. Int. J. Syst. Evol. Microbiol. 2000.; Vol. 50: 1351-1371.
5. Halaaaji Z., Kordbacheh P., Zaini F. et al. Distribution of malassezis yeast associated with seborrheic dermatitis and normal subjects. JEADV. 2004.; 18 supp., 2: P.383.
6. Nakabayashi A., Sei Y., Guillot J. Identification of Malassezia species isolated from patients with seborrheic dermatitis, atopic dermatitis, pityriasis versicolor and normal subjects. Med. Mycol. 2000., 38: 337 - 341.
7. Pejkovska D., Hristova L., Nikolovska M. et al. Presence of pityriasis versicolor in dermatovenerology dispansery J. sandanski skopie. JEADV. 2004.; 18 supp., 2: P.387 - 388.
8. Stanojevic M., Lestanin B., Stankovic O. Effects of fluconasol vs. topical antifungal agent in the treatment of mycotic infections. JEADV. 2004.; 18 supp., 2: P.392 - 393.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novartis »» Безрецептурные препараты »» Ламизил