Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Сахарный диабет 2 типа »» Новонорм
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

International Journal of OBESITY
Лечение диабета II типа: новый выбор, новые возможности
[ содержание ]

Прандиальная регуляция глюкозы репаглинидом: клинические данные и влияние на образ жизни в большой популяции пациентов с диабетом II типа

R. Landgraf, М. Frank, С. Bauer, М Leyck Dieken
Diabetes Center, University of Munich, Germany; Ev. Fliedner Krankenhouse, Neunkinhen, Germany; and NovoNordisk, Mainz, Germany

ЦЕЛЬ: Прандиальная регуляция глюкозы дает возможность достижения хорошего метаболического контроля с низким риском развития гипогликемий и повышает свободу в отношении режима приема пищи. Сравнительные исследования показали, что прандиальный регулятор глюкозы - репаглинид - имеет, по крайней мере, одинаковую эффективность с производными сульфонилмочевины, но при этом вызывает меньший риск тяжелых гипогликемий. Однако во всех этих исследованиях репаглинид применялся в режиме фиксированного дозирования и фиксированных приемов пищи, то есть без учета рекомендаций по прандиальному дозированию. Целью данного проспективного исследования, проведенного в рамках ежедневной клинической практики, была оценка эффективности и переносимости прандиальной регуляции глюкозы репаглинидом при сахарном диабете II типа.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: В исследовании участвовало 5985 пациентов с диабетом II типа, проживающих в Германии. Все пациенты оценивались до и в среднем после 46-дневного периода лечения репаглинидом. Исходно 64% пациентов уже получали терапию традиционными ПССП, 22% - находились на диетотерапии, 13% - не получали какого-либо лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В целом, средние показатели уровня НbА1c снизились с 8.6 до 7.4%, уровня глюкозы натощак - со 183.9 до 134.2 мг% (с 10.2 до 7.4 ммоль/л), уровня гликемии перед основными приемами пищи - со 198.5 до 141.4 мг% (с 11 до 7.8 ммоль/л), уровня гликемии через 2 часа после основных приемов пищи - с 219.3 до 153.2 мг% (с 12.2 до 8.5 ммоль/л).

Анализ данных по обследованным группам показал, что на фоне приема репаглинида произошло достоверное улучшение по каждому из упомянутых параметров (Р<0.0001) во всех обследованных группах: у пациентов, ранее не получавших лечения; у переведенных на терапию репаглинидом с других пероральных сахароснижающих препаратов и у пациентов, переведенных на комбинированную терапию с репаглинидом. Масса тела снизилась незначительно (1.2+/-2.7 кг). Было отмечено всего лишь 49 гипогликемических эпизодов, из которых в 38 случаях гипогликемия была легкой степени, и ни одного побочного последствия такого состояния выявлено не было. На фоне терапии репаглинидом у пациентов появилось ощущение свободы в отношении их образа жизни, особенно у пациентов, переведенных на терапию репаглинидом с других ПССП, 80% пациентов испытали чувство облегчения, получив возможность пропускать приемы пищи. Число больных, считающих свой образ жизни ограниченным из-за необходимости соблюдения фиксированного режима питания, снизилось с 36% до 7%. До начала исследования 38% пациентов вынужденно принимали пищу при отсутствии чувства голода, из-за страха развития гипогликемии, но только у 10% сохранилась эта привычка, и кроме того, многие больные сократили количество дополнительных приемов пищи после перевода на репаглинид.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Прандиальная регуляция глюкозы репаглинидом улучшает метаболический контроль у пациентов с диабетом II типа без увеличения массы тела и с незначительным риском гипогликемий. Такие терапевтические эффекты проявляются у больных, ранее не получавших лечение, у больных, переведенных на репаглинид с других препаратов, и у больных, нуждающихся в комбинированной терапии. Прандиальный подход к терапии позволяет пациентам свободно менять режим питания, что приветствуется большинством больных, переведенных на репаглинид с других препаратов.

Введение

Фундаментальный аспект патофизиологии диабета II типа - это прогрессирующее снижение прандиального инсулинового ответа, особенно в ранней фазе (1-6). Отсутствие снижения постпрандиальных пиков глюкозы в плазме до физиологического уровня в течение постпрандиального периода, приводит к возникновению постоянной гипергликемии. Более того, существуют данные, что высокие постпрандиальные пики концентрации глюкозы в плазме могут оказывать непосредственное повреждающее действие на сосуды (7-11), и, следовательно, повышать сердечно-сосудистый риск (10, 12-15). Исходя из этого, оптимальным подходом в лечении диабета II типа было бы применение либо экзогенного инсулина, либо секретагогов инсулина для восстановления физиологического профиля прандиальной секреции инсулина. Однако традиционные секретагоги инсулина - производные сульфонилмочевины обычно дозируются так, чтобы поддерживалась их "терапевтическая" концентрация в плазме крови в течение всего интервала их действия (16), и, кроме того, их фармакологическое действие не зависит от приема пищи (17-19). Следовательно, их применение влечет за собой высокий риск развития гипогликемий. Для того чтобы предотвратить этот риск, пациенты вынуждены принимать пищу в строго определенные интервалы времени и дополнительно принимать углеводы между приемами пищи. Таким образом, терапия препаратами сульфонилмочевины не может обеспечить пациенту динамическую потребность в инсулине в определенные промежутки времени, и, кроме того, влечет за собой значительные ограничения в образе жизни. Кажущееся удобство приема этих препаратов один или два раза в день оборачивается компенсаторным жестким режимом питания для предотвращения развития гипогликемии.

Репаглинид по своей химической структуре является производным карбамоилметилбензойной кислоты (КМБК). Разработка препарата была обусловлена стремлением исключить недостатки, присущие производным сульфонилмочевины. Подобно препаратам сульфонилмочевины, репаглинид повышает секрецию эндогенного инсулина из бета-клеток поджелудочной железы, блокируя АТФ-зависимые калиевые каналы (20).

Однако, в отличие от производных сульфонилмочевины, действие репаглинида, по крайней мере, отчасти, является глюкозоопосредованным (18). Фармакокинетический профиль препарата характеризуется быстрой абсорбцией и, соответственно, быстрой элиминацией с быстрым началом и относительно короткой длительностью действия (20-22). Таким образом, репаглинид может приниматься непосредственно перед основными приемами пищи, независимо от времени приема пищи, усиливая немедленный прандиальный инсулиновый ответ. Сахароснижающая эффективность репаглинида была продемонстрирована в серии проспективных, контролируемых, рандомизированных исследований.

Плацебо-контролируемые исследования убедительно показали, что терапия репаглинидом приводит к улучшению всех параметров гликемического контроля (23-25). Два исследования изучали возможность применения репаглинида в различных режимах дозирования и подтвердили возможность достижения полного гликемического контроля при применении стратегии прандиальной регуляции глюкозы (26, 27).

Репаглинид также оценивался в проспективных, рандомизированных, двойных слепых исследованиях в сравнении с производными сульфонилмочевины. Было показано, что по сахароснижающей эффективности репаглинид, как минимум, эквивалентен производным сульфонилмочевины (28-31), но влечет за собой низкий риск развития тяжелых гипогликемий (32). Однако результаты этих сравнительных исследований могут ввести в заблуждение. Для выполнения дизайна было необходимо дозировать препарат (или плацебо) в определенном фиксированном режиме, с приемами пищи и перекусами, соответствующими требованиям при назначении производных сульфонилмочевины. To есть, в описанных исследованиях терапия репаглинидом не проводилась, так как необходимо для осуществления прандиальной регуляции глюкозы с предоставлением пациенту возможности самому выбирать время приема пищи. Отсюда следует вероятность того, что сахароснижающая эффективность и риск развития гипогликемий на репаглиниде в режиме фиксированного дозирования были либо недооценены, либо переоценены. Более того, вопрос о том, удовлетворены ли сами пациенты фиксированным режимом питания и считают ли его обременительным, вообще не поднимался в этих сравнительных исследованиях.

Цель предлагаемого исследования - оценка клинической эффективности и переносимости репаглинида, при рекомендованном режиме приема препарата в условиях ежедневной клинической практики. Дополнительная цель состояла в оценке отношения пациентов к режимам гибкого дозирования и питания на терапии репаглинидом для ответа на вопрос - можно ли считать большую степень свободы особым преимуществом препарата.

Пациенты и методы

Данное неконтролируемое проспективное исследование проводилось в условиях ежедневной клинической терапевтической практики с участием большой группы пациентов с диабетом II типа в Германии. Всем пациентам была назначена терапия репаглинидом в качестве монотерапии, либо в комбинации с другими ПССП.

В исследовании учавствовали 1256 немецких врачей, которые собирали все данные о пациентах, выбранных по усмотрению врачей для участия в исследовании. Данные были представлены по когорте из 5985 пациентов. Пациенты оценивались по уровню гликемии на основании самостоятельного мониторинга глюкозы. Перед началом терапии репаглинидом записывалась демографическая информация по каждому пациенту, а также детали предыдущей терапии. Все параметры исследования: масса тела, НbА1c, концентрация глюкозы натощак (ГКН), препрандиальная концентрация глюкозы (ПреПГ), 2-часовая постпрандиальная концентрация глюкозы (ПостПГ) отмечались исходно и по окончанию терапии репаглинидом (в среднем 46+/-27 дней).

Кроме того, пациентам было предложено заполнить анкету с вопросами относительно их заболевания, их отношения к режимам питания и лечения. Анкеты заполнялись до начала и по окончанию исследования. К опроснику, предложенному к окончанию исследования, были добавлены вопросы об отношении пациентов к терапии репаглинидом.

Анализ проводился по динамике гликемического контроля, переносимости терапии (включая изменения массы тела), а также по качественной оценке отношения пациентов к режимам терапии и их восприятия ограничений в образе жизни. Большое количество участвовавших в исследовании пациентов позволило провести ряд анализов в подгруппах (по статусу проводимого лечения) для уточнения возможных различий в клиническом профиле репаглинида. Пациенты были разделены на следующие группы: 1) те, кто не получал ранее терапии какими-либо ПССП - пациенты без лечения; 2) те, кто получал ранее терапию другими ПССП - переведенные на репаглинид пациенты; 3) те, кому был назначен репаглинид в дополнение к другим ПССП - пациенты на комбинированной терапии.

Репаглинид назначался препрандиально, доза его подбиралась эмпирически лечащими врачами. Наиболее популярными стартовыми дозами были: 0.5 мг препрандиально (38% пациентов), 1 мг препрандиально (42.4%) и 2 мг препрандиально (10.3%). У некоторых пациентов проводилась коррекция дозы, и по окончательным данным дозу 0.5 мг препрандиально получали 23.9% пациентов, 1 мг препрандиально - 40.2% и 2 мг препрандиально - 18.5%. Дозы у остальных пациентов либо не были зарегистрированы, либо оказались выше 2 мг препрандиально, максимальную дозу 4 мг на прием пищи получало 2.2% больных. К окончанию лечения средняя доза на прием пищи составила 1.2 мг со средним количеством приемов пищи - 2.7 в день. Таким образом, средняя общая ежедневная доза репаглинида составила 3.0+/-2.0 мг.

Результаты

Исходные демографические данные и сведения о предшествующей терапии

Все участвовавшие в исследовании больные страдали сахарным диабетом II типа и относились к европейской популяции. Соотношение полов составило 51.4% мужчин / 46.3% женщин, у 2.3% данные были не зарегистрированы. Средний возраст пациентов был 61.2+/- 10.8 лет, средний рост - 169.8+/-8.5 см, средняя масса тела - 82.1+/-14.3 кг. В среднем продолжительность диабета колебалась от 2.6+/-4.5 лет у пациентов, не получавших ранее терапии до 6.8+/-5.7 лет у больных, уже получавших лечение.

Исходно 3802 пациента (64%) предварительно получали терапию ПССП (чаще всего производными сульфонилмочевины, рис.1): 1337 пациентов (22.3%) были на терапии только диетой и 754 пациента (12.6%) не получали ранее никакого вида терапии. Только 77 больных ранее получали инъекции инсулина (+ПССП). Большинство пациентов, ранее получавших ПССП, прекратили свою предшествующую терапию после перевода на репаглинид, так что к концу исследования было выделено три больших подгруппы, включивших 2091 пациента, не получавших ранее лечения, 2180 пациентов, переведенных с других препаратов и 1530 пациентов на комбинированной терапии. Как и ожидалось, большинство пациентов, получавших до исследования производные сульфонилмочевины (91.5%), были переведены на монотерапию репаглинидом, в то время как 67.5% пациентов, получавших метформин, получали репаглинид в дополнение к своему режиму терапии (рис. 1). Тем не менее, так как все ранее не получавшие лечения пациенты тоже стали получать монотерапию репаглинидом, подавляющее большинство пациентов, принимавших участие в исследовании, получали монотерапию репаглинидом (74% из общего количества больных с известными данными).

Рис. 1. Изменения терапии у пациентов, получавших ранее альтернативные ПССП.

Метаболический контроль Герметик chemlux 9011 hcnn.ru.

В таблице 1 представлена динамика параметров гликемического контроля до и после лечения репаглинидом. Достоверное улучшение (Р=0.0001) очевидно по всем указанным параметрам у всех категорий больных. Кроме улучшения метаболического контроля у пациентов, не получавших ранее лечения, достоверное улучшение показателей было очевидно в группе пациентов, переведенных на терапию репаглинидом с производных сульфонилмочевины, метформина и акарбозы, так же как и в группе пациентов, которым репаглинид был добавлен к терапии метформином, акарбозе, или назначался вместо производных сульфонилмочевины в комбинированной терапии. Изменения показателей контроля в общей когорте больных (в мг% концентрации глюкозы) показаны графически на рис. 2.

Табл. 1. Параметры гликемического контроля до и после 46-дневного периода лечения репаглинидом в общей когорте больных и по подгруппам, в зависимости от проводимого лечения

Группы пациентовНbА1c (%)ГКН (мг%)ПреПГ (мг%)ПостПГ (мг%)
ДоПослеДоПослеДоПослеДоПосле
Все пациенты8.6
(1.48)
7.4
(1.21)
183.9
(51.91)
134.2
(34.55)
198.5
(57.03)
141.4
(39.62)
219.3
(54.76)
153.2
(39.72)
Нелеченые пациенты8.4
(1.52)
7.1
(1.05)
182.5
(53.66)
125.7
(27.92)
198.2
(57.03)
134.0
(33.63)
217.8
(56.45)
144.6
(32.72)
Все пациенты,
переведенные на репаглинид
8.6
(1.47)
7.6
(1.24)
184.6
(51.63)
136.6
(35.24)
199.9
(56.78)
144.6
(39.92)
219.7
(54.69)
156.1
(42.83)
Все пациенты
на комб. терапии
8.7
(1.38)
7.7
(1.23)
185.5
(48.48)
142.7
(38.27)
196.7
(54.91)
147.7
(44.62)
220.9
(51.09)
161.4
(41.51)
Переведенные с ПСМ8.5
(1.44)
7.6
(1.24)
184.4
(52.36)
135.8
(33.55)
199.3
(58.05)
145.7
(39.09)
220.3
(53.67)
156.0
(41.16)
Репаглинид вместо
ПСМ в комб. терапии
9.0
(1.55)
7.7
(1.46)
195.9
(52.94)
148.9
(38.79)
198.2
(48.31)
154.4
(39.74)
224.1
(50.82)
163.9
(36.01)
Переведенные с метформина8.4
(1.50)
7.4
(1.14)
177.2
(45.41)
135.1
(34.03)
199.7
(55.53)
140.2
(33.33)
208.7
(52.29)
152.6
(44.89)
Комб. репаглинид+метформин8.6
(1.26)
7.5
(1.15)
178.5
(44.10)
131.5
(29.85)
187.5
(51.60)
140.8
(46.70)
212.3
(47.46)
151.1
(37.04)
Переведенные с акарбозы8.5
(1.31)
7.3
(1.14)
178.8
(51.49)
130.7
(32.58)
195.6
(44.29)
131.4
(31.06)
219.8
(53.31)
147.6
(31.75)
Комб. акарбоза+репаглинид8.5
(1.33)
7.4
(1.17)
168.7
(35.02)
138.3
(35.3)
180.7
(36.80)
140.1
(26.30)
203.7
(41.20)
148.5
(35.57)
Данные представлены в значениях (+/-с.о.). Все различия между показателями до и после лечения репаглинидом достоверны на уровне Р=0.0001
(ГКН - глюкоза крови натощак; ПреПГ - препрандиальный уровень гликемии; ПостПГ - 2-часовой постпрандиальный уровень глюкозы крови; ПСМ - производные сульфонилмочевины)

Рис. 2. Параметры гликемического контроля в общей популяции исследованных больных до и после 46 дней лечения репаглинидом. Все представленные различия достоверны с Р=0.0001. ГКН - уровень глюкозы натощак, ПреПГ - препрандиальный уровень глюкозы, ПостПГ - 2-часовая постпрандиальная гликемия.

Переносимость и динамика массы тела

В ходе исследования побочные эффекты терапии возникали очень редко; всего зафиксировано 95 случаев. Половину этих побочных реакций составили сообщения о гипогликемиях (n=49), из которых в 38 случаях сообщалось о легких эпизодах, в четырех - об умеренных и в пяти случаях - о тяжелых. Восемь эпизодов гипогликемии (16% от общего количества) было отмечено среди 26% пациентов, получавших комбинированную терапию. Из пяти тяжелых гипогликемических реакций один случай был у пациента, не получавшего ранее лечения, два случая - у пациентов, переведенных с терапии производными сульфонилмочевины, и один - у пациента, переведенного с терапии метформином. Никаких побочных последствий гипогликемий не было отмечено.

Динамика массы тела до и после лечения репаглинидом отражена на рис. 3. Было отмечено небольшое достоверно незначимое снижение массы тела у всех категорий пациентов. В целом, масса тела снизилась на 1.2+/-2.65 кг, что коррелировало с гликемическим контролем. Другим предиктором снижения массы тела был вес тела пациента до начала исследования, так как пациенты с большим избытком массы тела имели лучшую динамику в плане снижения веса в ходе лечения (рис. 3).

Рис. 3.
а) Динамика массы тела до и после 46-дневной терапии репаглинидом;
б) Изменение массы тела в зависимости от исходного показателя.

Режим питания

В общей обследованной группе большинство пациентов (62.3%) имели три основных приема пищи в день, 15% - два основных приема пищи и только 5.6% и 2.3% имели один или четыре приема пищи в день соответственно. Эти данные ненамного отличались по отдельным подгруппам пациентов, и также не было особой разницы между режимами питания до и после проведенного исследования. Тем не менее, 77.2% от общего количества пациентов отметили чувство облегчения, оттого, что они могли пропустить или отложить прием пищи на фоне лечения репаглинидом, а 40.4% пациентов сообщили о том, что они использовали возможность изменить свой привычный режим питания. Действительно, перевод на лечение репаглинидом, сопровождался увеличением процентного соотношения пациентов, которые меняли временной режим питания. В общей когорте исходно 57.4% пациентов имели те же временные рамки приема пищи, какие были до исследования, но к концу проведенного лечения эта цифра снизилась до 46.9%. Число пациентов, поменявших свой режим питания, было наибольшим в группе пациентов, переведенных с терапии другими ПССП (с 61,1% до 47.8%), в сравнении с группой пациентов, не получавших ранее лечения (с 51.4% до 44.8%). Интересно, что мало кто из пациентов продолжал принимать пищу в определенное время каждый день при переводе на комбинированную терапию (60.3% - исходно и 49.2% к концу исследования). Регулярный прием пищи пациентом скорее может быть просто его предпочтением, а ни обязанностью. Поэтому 2843 пациентам, продолжившим приемы пищи в определенное время, был задан вопрос: "Чувствуют ли они ограничения в связи с регулярным режимом питания?". Результаты ответов, приведенные на рис. 4, показывают, что большинство пациентов придерживались регулярного режима питания только в связи с ограничениями, обусловленными терапией. Так, 39% пациентов, принимавших производные сульфонилмочевины, перед началом исследования оценивали регулярные приемы пищи как ограничение (по окончании исследования только 7.2% пациентов еще ощущали такие ограничения).

Рис. 4. Процент пациентов, следующих регулярным по времени приемам пищи и считающих, что это их ограничивает, до и после 46-дневной терапии репаглинидом.

Был выявлен большой разброс в количестве дополнительных приемов пищи, употребляемых больными в день (табл. 2). Как и ожидалось, пациенты, получавшие ПССП (особенно производные сульфонилмочевины), чаще перекусывали в начале исследования, чем ранее не леченные пациенты. Также ожидалось, что на фоне терапии репаглинидом, пациенты уменьшат число перекусов в день, и, как видно из представленных данных, значительно возросло число пациентов, либо отказавшихся от перекусов, либо оставивших один перекус в день по всем обследованным подгруппам (табл. 2). Это было подтверждено пациентами, при ответе на вопрос: "Едите ли Вы иногда, когда не голодны, из-за страха гипогликемии?" (рис. 5). После лечения репаглинидом было отмечено значительное снижение числа пациентов, ответивших "да" на этот вопрос; особенно значимым этот эффект оказался в группе пациентов, переведенной с терапии производными сульфонилмочевины (с 41% до 9.8%).

Табл. 2. Пациенты, сообщившие о количестве дополнительных приемов пищи, до и после 46-дневной терапии репаглинидом. Данные представлены в % соотношении пациентов

Группa пациентов0 перекусов1 перекус2 перекусa3 перекусa4 перекусa
ДоПослеДоПослеДоПослеДоПослеДоПосле
Все пациенты (n=4952/4900)9.313.611.413.134.229.414.612.82.12.2
Нелеченые пациенты
(n=1550/1541)
12.614.912.213.229.628.311.812.82.42.5
Все пациенты, переведенные
на репаглинид (n=1732/1697)
7.713.710.613.338.330.415.912.82.02.2
Все пациенты на комб.
терапии (n=1197/1175)
8.111.9 11.114.033.530.116.412.91.71.6
Переведенные с ПСМ
(n=1127/1106)
8.014.210.812.738.230.916.913.21.61.8
Репаглинид вместо ПСМ
в комб. терапии (n=101/102)
6.97.820.820.632.734.314.916.71.03.9
Переведенные с метформина
(n=204/195)
9.314.410.317.438.225.611.310.81.01.5
Комб. репаглинид+метформин
(n=424/412)
9.216.314.215.334.028.413.710.21.41.0
Переведенные с акарбозы
(n=134/132)
6.012.113.410.634.332.616.412.93.73.8
Комб. акарбоза+репаглинид
(n=49/46)
18.413.08.26.528.634.812.215.2+/-+/-
N = исходное число пациентов/число пациентов с проанализированными данными. (ПСМ - производные сульфонилмочевины)

Рис. 5. Процент пациентов, ответивших "да" на вопрос: "Едите ли Вы, когда не голодны, из-за страха гипогликемии?", до и после 46-дневной терапии репаглинидом.

Обсуждение

Проведенное исследование ясно продемонстрировало, что применение репаглинида как гибкого прандиального регулятора глюкозы сопровождается улучшением как гликемического контроля, так и образа жизни пациента. Пациенты, ранее не получавшие другого лечения, начав терапию репаглинидом, достигают значительного улучшения гликемического контроля, в то время как пациенты, переведенные на рераглинид с других ПССП, особенно с производных сульфонилмочевины, могут получить преимущество не только за счет улучшения гликемического контроля, но также и большей свободы в отношении режима приема пищи.

Большинство пациентов в настоящем исследовании предпочитали режим 3-х основных приемов пищи в день. Такой режим присущ вообще европейской культуре, и на нем основаны и строгие диетические режимы, рекомендуемые при терапии производными сульфонилмочевины. В связи с этим такие же схемы применялись в предыдущих сравнительных исследованиях по репаглиниду (28-31). Однако, в отличие ранее проведенных сравнительных исследований, в представляемом исследовании более 50% пациентов меняли время приема пищи изо дня в день. Тем не менее, достоверное улучшение всех параметров гликемического контроля было отмечено у всех категорий учавствовавших в исследовании больных. Некоторым пациентам с плохим контролем репаглинид добавлялся к уже проводимой терапии препаратами ПССП, наиболее часто - к терапии метформином. Это привело к достоверному улучшению метаболического контроля, без непропорционального увеличения частоты эпизодов гипогликемий. Эти данные подтверждают клиническую эффективность комбинированной терапии репаглинид + метформин, уже показанную в другом контролируемом исследовании (33).

Профиль переносимости репаглинида, изучавшийся в данном исследовании, был также впечатляющим: только 0.8% пациентов перенесли гипогликемии. Хотя средний период лечения составил 46 дней, очевидно, что такое количество гипогликемических эпизодов ниже, чем сообщалось в других сравнительных исследованиях с ПСМ (обсуждаемых Nattrass и Lauritzen (34) в данной публикации). Можно заключить, что эмпирическое прандиальное применение репаглинида влечет за собой более низкий риск развития гипогликемических состояний, чем предполагалось ранее, исходя из результатов сравнительных исследований с фиксированным режимом дозирования препарата.

Также можно приветствовать данные, свидетельствующие о том, что улучшение гликемического контроля на репаглиниде не сопровождалось повышением массы тела. На самом деле была выявлена некоторая тенденция к снижению веса, особенно среди пациентов с большей исходной массой тела. Это может быть связано с изменениями пищевых привычек и уменьшением числа перекусов, что было отмечено у пациентов, переведенных на репаглинид с других ПССП. Хотя в исследовании не было проанализировано отношение пациентов к потере массы тела, очевидно, что возможность потери массы тела является желательным эффектом при изменении терапии. Клинический опыт показывает, что пациенты часто смущаются и приходят в отчаяние от практически противоречащих друг другу советов - снизить массу тела и одновременно соблюдать регулярный режим питания с дополнительными приемами пищи при лечении производными сульфонилмочевины. Результаты нашего исследования согласуются с двумя предыдущими исследованиями, в которых гибкая прандиальная регуляция глюкозы репаглинидом вызвала значительное улучшение контроля без увеличения массы тела (26-27).

Пациенты, участвовавшие в настоящем исследовании, в основном меняли свои привычные режимы питания в двух основных направлениях. Уменьшив количество перекусов, некоторые пациенты еще и воспользовались возможностью менять время основных приемов пищи. Необходимо заметить, что значительно снизилось число пациентов, прибегавших к перекусам из-за страха развития гипогликемии. Пациенты, переведенные на репаглинид с производных сульфонилмочевины или переведенные на комбинированную терапию, после изменения лечения значительно реже стали прибегать к дополнительным приемам пищи из-за страха гипогликемии, чем группа ранее не леченных пациентов. Как и ожидалось, ощущение свободы при изменении терапии также в основном отметили пациенты, переведенные на репаглинид с других ПССП. Данное исследование со всей ясностью продемонстрировало, что регулярные приемы пищи, дополненные перекусами, являются источником ограничений и беспокойства для многих больных и перевод на репаглинид обеспечивает возможность пациентам менять свои режимы питания в зависимости от их предпочтений, что также может привести к снижению массы тела. Большая свобода, предоставляемая прандиальной регуляцией глюкозы репаглинидом, представляется основным преимуществом препарата над производными сульфонилмочевины. Это не было показано в проведенных ранее сравнительных исследованиях.

Можно предположить, что введение прандиальной регуляции глюкозы дало врачам ключевую возможность улучшить у пациентов "понимание" лечения и управления своим заболеванием. Недавний обзор результатов лечения пациентов с диабетом II типа пероральными сахароснижающими препаратами, проведенный в Европе и США, показал, что в большинстве своем больные имеют неправильные представления о проводимом им лечении и хотели бы получать больше информации на эту тему (35). Многие пациенты не осознавали, что регулярные приемы пищи, дополненные перекусами, были лишь необходимостью при терапии производными сульфонилмочевины для предупреждения гипогликемий. Вместо этого существовало довольно распространенное заблуждение, что такой фиксированный и жесткий режим питания необходим для улучшения метаболического контроля. По результатам этого международного исследования можно сделать вывод, что для людей, заболевших диабетом, изменение их обычного стиля питания является одной из самых сложных преград среди других перемен в образе жизни.

В заключение необходимо отметить, что прандиальная регуляция глюкозы репаглинидом в большой популяции больных оказалась эффективной и хорошо переносимой терапией. Лечение сопровождалось достоверным улучшением гликемического контроля, очень низкой частотой развития гипогликемических состояний и не вызывало увеличения массы тела. Отношение пациентов к этой терапии оказалось достаточног позитивным, 94.1% продолжили прием репаглинида и по окончании исследования. Прандиальная регуляция глюкозы репаглинидом была оценена как удобная терапия, а пациенты, переведенные на нее с других ПССП, отметили возникшее ощущение свободы в плане образа жизни, исходя из нового опыта лечения.

References

1 Bruce DG, Chisholm DJ, Storlien LH, Kraegen EW. Physiological importance of deficiency in early prandial insulin secretion in non-insulin-dependent diabetes. Diabetes 1988: 37: 736-744.
2 Polonsky KS, Given BD, Hirsch U, Tillil H, Shapiro ET, Beebe C, Frank BH, Galloway JA, Vto Cauter E. Abnormal patterns of insulin secretion in non-insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1988; 318: 1231-1239.
3 Mitrakou A, Kelley D, Veneman T, Jenssen T, Pangbum T, Reilly J, Gerich J. Contribution of abnormal muscle and liver glucose metabolism to postprandial hyperglycaemia in NIDDM. Diabetes 1990; 39:1381-1390.
4 Coates PA, Ollerton RL, Luzio SD, Ismail I, Owens DR. A glimpse of the 'natural history' of established Type 2 (noninsulin-dependent) diabetes mellitus from the spectrum of metabolic and hormonal responses to a mixed meal at the time of diagnosis. Diabetes Res Clin Pract 1994; 26: 177-187.
5 Owens DR, Luzio SD, Coates PA. Insulin secretion and sensitivity in newly diagnosed NIDDM Caucasians in the UK. Diabetic Med 1996; 13(Suppl 6): S19-S24.
6 Home PD. Rapid-acting insulin secretagogues: a clinical need? Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107(Suppl4): S115-S119.
7 Haller H. Postprandial glucose and vascular disease. Diabetic Med 1997; 14(Suppl): S50-S56.
8 Haller H. The clinical importance of postprandial glucose. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl): S43-S49.
9 Ceriello A. The emerging role of post-prandial hyperglycaemic spikes in the pathogenesis of diabetic complications. Diabetic Med 1998; 15:188-193.
10 Haffner SM. The importance of hyperglycaemia in the non-fasting state to the development ofcardiovascular disease. Endocr Rev 1998; 19: 583-592.
11 Lefebvre PJ, Scheen AJ. The postprandial state and risk of cardiovascular disease. Diabetic Med 1998; 15(Suppl 4): S63-S68.
12 Hanefeld M, Fischer S, Julius U, Schuize J, Schwanebeck U, Schmechel H, Ziegelasch HJ, Lindner J, The DIS Group. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up. Diabetologia 1996; 39:1577-1583.
13 Balkan В, Shipley M, Jarrett RJ. High blood glucose concentration is a risk factor for mortality in middle-aged non-diabetic men. 20-year follow-up in the Whitehall Study, the Paris Prospective Study, and the Helsinki Policemen Study. Diabetes Care 1998; 21:360-367.
14 Tominaga M, Igarishi К, Eguchi H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose. Diabetes Care 1999; 22:920-924.
15 DECODE study group, European Diabetes Epidemiology group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617-621.
16 Melander A, Donnelly R, Rydbeig T. Is there a concentration-effect relationship for sulphonylureas? Clin Pharmacokinet 1998; 34:181-188.
17 Zhou DB, lpp E. Sulphonylurea effects on insulin secretion in islets desensitized to glucose. Pancreas 1990; 5: 528-532.
18 Fuhlendorff J, Rorsman P, Kofod H et al. Stimulation of insulin release by repaglinide and glibenclamide involves both common and distinct processes. Diabetes 1998; 47: 345-351.
19 Anello M, Gilon P, Henquin JC, Alterations of insulin secretion from mouse islets treated with sulphonylureas: perturbations of Ca2+ regulation prevail over changes in insulin content. Br J Pharmacol 1999; 127:1883-1891.
20 Owens DR. Repaglinide - prandial glucose regulator: a new class of oral antidiabetic drug. Diabetic Med 1998; 15(Suppl 4): : S28-S36.
21 Landgraf R. Approaches to the management of postprandial hyperglycaemia. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107(Suppl4): S128-S132.
22 Landgraf R. Meglitinides in the treatment of Type 2 diabetes mellitus. Drugs & Aging (in press).
23 van Gaal LF, van Acker Ki, Damsbo P, De Leeuw IH. Metabolic effects of repaglinide,,a new oral hypoglycaemic agent in therapynaive Type 2 diabetics. Diabetologia 1995; 38(Suppl 1): A43.
24 Goldbeig RB, Einhom D, Luca CP, Rendell MS, Damsbo P, Huang WC, Strange P, Brodows RG. A randomized placebo-controlled trial of repaglinide in the treatment of Type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1897-1903.
25 Jovanovic L, Dailey G, Huang WC, Strange P, Goldstein BJ. Repaglinide in Type 2 diabetes: a 24-week, fixed-dose efficacy and safety study. J Clin Pharmacol 2000; 40: 49-57.
26 Damsbo P, Clauson P, Marbury TC, Windfeld K. A double-blind randomised comparison of mealrelated glycemic control by repaglinide and glyburide in well-controlled Type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1999; 22: 789-794.
27 Damsbo P, Marbury TC, Hatorp V, Clauson P, Miiller PG. Flexible prandial glucose regulation with repaglinide in patients with Type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Praci 1999; 45: 31-39.
28 Deigaard A, Madsbad S, Kilhovd B, Lager I, Mustajoki P. Repaglinide compared to glipizide in the treatment of Type 2 diabetic patients. Diabetologia 1998; 41(Suppl 1): A236.
29 Wbiffenbuttel BH, Landgraf R. A 1-year multicenter randomized double-blind comparison of repaglinide and glyburide for the treatment of Type 2 diabetes. Dutch and German Repaglinide Study Group. Diabetes Care 1999; 22: 463-467.
30 Marbury T, Huang WC, Strange P, Lebovitz H. Repaglinide versus glyburide: a one-year comparison trial. Diabetes Res Clin Pract 1999; 43:155-166.
31 Landgraf R, Bito HJ, Muller PG. A comparison of repaglinide and glibenclamide in the treatment of Type 2 diabetic patients previously treated with sulphonylureas. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55:165-171.
32 Smedegaard Kristensen J, Brown Frandsen K, Bayer T, Mailer PG, Repaglinide treatment is associated with significantly less severe hypoglycaemic events compared to sulphonylureas. Diabetologia 1999; 42(Suppl 1): A4.
33 Moses R, Slobodniuk R, Boyages S, Colagiuri S, lUdson W, Carter J, Donnelly T, Moffitt P, Hopkins H. Effect of repaglinide addition to metformin monotherapy on glycemic control in patients with Type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 19-24,
34 Nattrass M, Lauritzen T. Review of prandial glucose regulation with repaglinide: a solution to the problem of hypoglycaemia in the treatment of Type 2 diabetes? Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(Suppl 3): S21-S31.
35 Brown Frandsen K, Smedegaard Kristensen J. Compliance with, and understanding of, mealtime advice in patients with Type 2 diabetes. Diabetes 2000; 49(Suppl 1): A176.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Сахарный диабет 2 типа »» Новонорм