Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Сахарный диабет 2 типа »» Новонорм
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

International Journal of OBESITY
Лечение диабета II типа: новый выбор, новые возможности
[ содержание ]

Барьеры на пути к достижению хорошего гликемического контроля: перспектива для пациентов

FJ Snoek
Department of Medical Psichology, Vrije Universiteit Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

В настоящее время диабетом страдает более чем 120 миллионов людей во всем мире, и эта цифра постоянно возрастает. Интенсивное лечение улучшает прогноз в плане смертности от поздних осложнений и качества жизни, но, получая подобные преимущества, пациент должен следовать масштабным, долгосрочным изменениям в своем образе жизни. Врачебная концепция и восприятие диабета больными часто значительно различаются; а претворение в жизнь плана терапии, который устраивал бы обе стороны, возможно только при открытом полном объяснении и понимании необходимости его пациентом. Таким образом, лечение должно быть логическим, приемлемым и легко выполнимым в ежедневной жизни каждого пациента. Барьеры, мешающие пациентам достичь хорошего гликемического контроля, включают факторы, связанные с образом жизни, образованием, психологией и окружением каждого больного. Правильная оценка трудностей на пути к хорошему гликемическому контролю в плане перспектив для каждого пациента, лежит в основе возможности минимизировать препятствия и улучшить прогноз в плане качества жизни и метаболического контроля.

Является ли диабет одной и той же болезнью для врача и пациента?

В настоящее время диабетом страдает около 120 миллионов людей во всем мире, и по некоторым оценкам эта цифра достигнет 220 миллионов к 2010 году (1). В расчете на душу населения в США (2) расходы, связанные с диабетом, в 4 раза больше, чем затраты на другие заболевания, а общие расходы, предназначенные на лечение больных старше 65 лет, составляют 28% ежегодного бюджета здравоохранения (3), цифры огромные и в человеческом, и в финансовом плане. Большие эпидемиологические исследования показали, что интенсивное лечение диабета значительно снижает смертность от поздних осложнений (4-7). Проблема состоит в возможности для врача и для пациента достигнуть наилучших параметров метаболического контроля, сохранив при этом хорошее качество жизни пациента. Диагноз "диабет" предполагает совершенно разные проблемы для врача и пациента. Врач начинает с рекомендаций по изменению диеты, физической нагрузки, контроля массы тела или выбирает подходящий вариант лекарственной терапии при необходимости. Он/она будут объяснять, насколько серьезна природа заболевания, причины и возможности развития поздних осложнений, необходимость поддержания жесткого постоянного гликемического контроля. Пациент же, узнав о своем диагнозе "диабет", получает скучный перечень советов и указаний, каждый из которых влечет за собой драматические перемены во всех областях его повседневной жизни. Одни знают о диабете, потому что кто-то из родственников ослеп или перенес ампутацию конечности. Для некоторых людей диабет подразумевает необходимость употреблять в пищу здоровые продукты и покупать сладости для больных диабетом. Для других этот диагноз может ознaчaть вероятность ранней смерти. В любом случае, привнося с собой значительные и длительные изменения и жизнь, понятие "диабет" рисует довольно разные картины у врача и пациента.

Высокое качество помощи при сахарном диабете подразумевает, что врач и пациент будут разделять роли, но при этом дополнять друг друга. Каждая из сторон воспринимает медицинскую консультацию по-разному, но, как и при любых переговорах, успех достигается в случае участия обеих сторон в процессе принятия решения. Основы патологии заболевания, природа заболевания и необходимость активного самоконтроля, - основные положения, которые врач должен донести до пациента для осуществления удовлетворительного гликемического контроля.

Диабет: вопросы долгосрочного управления своим заболеванием

Диагноз "диабет" вызывает у человека постоянную необходимость в перемене образа жизни, мониторинге своего заболевания и контроле уровня гликемии, с использованием различных терапевтических подходов. Разочаровывающие жесткие стандарты гликемического контроля свидетельствуют о трудности выполнения данной задачи: недавние данные по трем странам показали, что > 60% больных диабетом II типа имеют HbA1c > 7.5% (как обсуждается Nattrass в данной публикации (8)).

Для того, чтобы рутинный ежедневный контроль диабета эффективно выполнялся, "связанные с диабетом" задачи должны быть поняты пациентом и реально применимы с учетом его индивидуального и культурного уровня. Цели и задачи, которые врачи ставят перед больными диабетом, некоторыми пациентами трактуются, как почти невозможные: необходимость помнить о своевременном принятии лекарственных препаратов является бременем даже для молодых пациентов, несмотря на хорошую память и понимание необходимости лечения для их дальнейшей жизни; необходимость снижения массы тела у тучных пациентов, которые часто не способны на это, несмотря на советы врачей, лекарственные препараты и даже иногда хирургическое лечение. Задачи, стоящие перед больными диабетом, включают как ежедневный прием лекарственных препаратов, так и необходимость в снижении массы тела, к этому еще добавляются изменения диеты и аспекты самоконтроля - ограничение потребления алкоголя и курения, самостоятельный мониторинг глюкозы, все это является трудновыполнимым для большинства пациентов. При этом прием лекарственных препаратов считается меньшим бременем в сравнении с другими задачами, возможно, в результате укоренившейся в обществе веры об ответственности самого человека, выступающего в "роли больного". Как и в случае с другими хроническими заболеваниями, перспектива лечения выглядит более сурово, чем само заболевание. Даже вероятность развития поздних осложнений диабета воспринимается больными менее реальной, чем необходимость ограничить диету или делать, если надо, ежедневные инъекции инсулина. Мониторинг гликемии сам по себе не улучшает течение диабета, а является навыком - составляющим "связанной с диабетом" практики ежедневного контроля.

Факторы, влияющие на успешное управление заболеванием у пациентов, исследовались с помощью анкеты, состоявшей из 41 вопроса (10). Было выявлено 5 факторов, которые значительно влияют на гликемический контроль, отраженный уровнем НbА1c: 1) практические навыки управления диабетом; 2) эмоциональная адаптация; 3) убеждение в целях; 4) вера в собственные силы; 5) анализ соотношения: цена - преимущества. Данные результаты могут дать повод для оптимизма, так как, в отличие от фиксированных демографических факторов риска, все эти факторы могут изменяться. С точки зрения пациентов, вопросы в данном исследовании оказались разделены на две большие категории: связанные с контролем гликемии (медицинские цели) и относящиеся к образу жизни с диабетом. Все пациенты по-разному оценили степень важности каждого из представленных вопросов. Таким образом, роль врача состоит в постановке индивидуальных целей, направленных на улучшение гликемического контроля, и психологической поддержке для адаптации к жизни с диабетом.

Диабет и качество жизни

"Качество жизни", измеряемое по шкале, включающей QALYs (качество, меняющееся с годами жизни), является своего рода научным маркером повседневного качества жизни, другие трактуют его как ориентировочную оценку общего самочувствия. Связанное с диабетом качество жизни (QoL) включает также оценку симптомов дистресса, эмоционального состояния, функциональных ограничений, когнитивные возможности и социальные взаимосвязи. Параметры для измерения QoL включают в себя общие показатели (такие как SF-36, GHQ-12, NHP и SIP) и специфические для диабета параметры:
1. DQOL (психологическое влияние болезни)
2. DHP (тревожность, препятствия, ограничения в пище)
3. PAID (связанная с диабетом тревожность)
4. DSC-2 (связанные с диабетом симптомы)

QoL является довольно полезным маркером для множества факторов, показывая, насколько хорошо пациент справляется с диабетом в целом. Некоторые могут возразить, что больной, над которым довлеют ограничения, вызванные диабетом, не может считаться "успешным в диабете", даже если он имеет хорошие показатели метаболического контроля. В принципе, заболевание с точки зрения перспектив для больного, требует понимания факторов, определяющих качество жизни.

Достижение хорошего метаболического контроля: препятствия и их преодоление

Поддержание уровня гликемии в рекомендованных пределах - это задача, требующая от пациента осуществления целого ряда задач. Барьеры на пути достижения желаемого результата, можно разделить на следующие категории, несколько совпадающие друг с другом:

  • Образ жизни
  • Обучение
  • Психология
  • Окружающая среда
Барьеры образа жизни. Ограничения в образе жизни, возникающие у больных диабетом, исходят частично из самой природы заболевания и частично из лечения. Традиционные длительно действующие пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) - производные сульфонилмочевины стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой в течение периода, ограниченного началом действия и до их почечного или печеночного метаболизма, когда препараты инактивируются и выводятся. Длительность действия препаратов различная, но при применении длительно действующих препаратов существуют периоды времени, когда относительный избыток инсулина в крови повышает опасность гипогликемии. В общем, периоды риска приходятся на время между приемами пищи и в течение ночи, когда действие инсулина не накладывается на прием пищи.

Для нивелирования длительного действия некоторых ПССП и уменьшения риска развития гипогликемии рекомендуется делать перекусы между основными приемами пищи. Треть всех гипогликемических эпизодов, потребовавших госпитализации, была отмечена у больных, получавших терапию производными сульфонилмочевины и пропускавших приемы пищи (как обсуждается Nattrass и Lauritzen (11) в данном журнале). Так как пропуск или откладывание приема пищи - явление частое, риск гипогликемии нельзя считать незначительным(12). Излишнее снижение уровня гликемии в результате несоответствия терапии/физической нагрузки с приемом пищи также нарушает стабильный гликемический контроль. Страх наступления гипогликемии заставляет многих больных метаться между состояниями гипер- и гипогликемии. Несмотря на предупреждение врачей об опасности повышения уровня глюкозы, многие пациенты предпочитают гипергликемическое состояние, лишь бы избежать неожиданной гипогликемии. Тревога остальных членов семьи только усиливает страх пациента, заставляя его поступать так все время. Хотя частые перекусы и помогают избежать гипогликемию, они повышают вероятность увеличения массы тела у людей, которые и так подвергаются анаболическому действию инсулина, стимулированного приемом ПССП. Группа UKPDS исследовала динамику массы тела при сахароснижающей терапии и выявила, что увеличение массы тела варьировало от 2.5 кг при лечении только диетой, до 7.5 кг при терапии хлорпропамидом в течение 15-летнего периода исследования. Увеличение массы тела, вызванное глибенкламидом и инсулином колеблется между этими показателями. Во всех случаях увеличение массы тела начиналось сразу после начала лечения. Не было ни одного случая потери веса или сохранения его на том же уровне. С повышением массы тела, пациенты теряют свои физиологические возможности улучшать гликемический контроль путем снижения веса. Чувство вины и уныние могут нивелировать дальнейшие попытки к снижению массы тела, что приводит по спирали к потере гликемического контроля. Реальность ежедневных препятствий на пути к достижению хорошего метаболического контроля была изучена в обзорном исследовании 123 пациентов с ИНЗСД (12). Количественные характеристики образа жизни, пищевых привычек и источников информации по диабету собирались по группам из 8-10 человек, собранных по всей Европе и США. Качественные данные собирались с помощью вопросников при скриннинге в межгрупповых дисскусиях.

Результаты исследования продемонстрировали широко распространенное неудовлетворение недостатком информации, предоставляемой больным с диабетом: только 20% пациентов считали, что они получают достаточное количество информации. Также было отмечено общее мнение, что больше разочарования доставляют ограничения в диете и образе жизни, чем сам диабет. Среди пациентов из США была отмечена тенденция к большему удовлетворению получаемой ими информацией, они высоко оценили информационные источники, предоставляемые им Американской диабетической ассоциацией, в то время как 91% пациентов из Испании чувствовали себя почти полностью обделенными информационными источниками. Рекомендации по диете рассматривались почти всеми больными, участвовавшими в исследовании, как ограничивающие и плохо адаптированные к индивидуальным нуждам, также почти все считали для себя трудным согласиться с диетическими рекомендациями. Несмотря на осознание важности регулярного приема пищи, только 28% больных могли согласиться выполнять это условие (18% - в США). В дополнение к этому работники здравоохранения отметили частое отсутствие понимания, давая советы по диете.

Барьеры, связанные с обучением. Образовательные барьеры на пути к хорошему метаболическому контролю включают недостаточность знаний и практических навыков. Неадекватная информация об основах патофизиологии диабета препятствует пониманию рациональности назначаемой терапии; начавшееся улучшение гликемического контроля в результат срывается из-за неправильного понимания или несоответствующего исполнения (12). Одним из наиболее общих недоразумений является мнение, что регулярный прием пищи является частью лечения диабета, а не компенсаторным поведением, вызванным приемом длительно действующих ПССП (12). Такое понимание работает против возможности снижения массы тела, приводит к недоразумению с последующей потерей мотивации.

Для пациентов с вновь диагностированным диабетом опасность поздних рисков выглядит отдаленной от реальной жизни. Кроме того, практические трудности осуществления управления диабетом, такие как планирование диеты, домашний мониторинг гликемии, запись результатов и техника инъекций, вызывают недовольство, что снижает согласие и готовность к обучению. Одним из самых важных навыков является ощущение наступающей гипогликемии, - это бывает особенно трудно осуществимым при дефекте физиологических механизмов предупреждения.

Отсутствие распознавания симптомов надвигающейся гипогликемии: специфический физиологический барьер. Строгий гликемический контроль необходим, в первую очередь, для защиты мозга от разрушительных эффектов гипогликемии в любом ее проявлении. Больные диабетом I типа имеют больший риск развития гипогликемии, но у больных диабетом II типа эпизоды гипогликемии становятся чаще и тяжелее но мере прогрессирования их заболевания (7, 13). Будь эти последствия не столь тяжелыми, проводимое лечение могло бы снижать уровень гликемии и риск отдаленных осложнений намного эффективнее. Однако гипогликемические эпизоды очень опасны: за короткий период могут развиться инсульт, кома или даже смерть, показатель смертности от гипогликемий на фоне лечения препаратами сульфонилмочевины составляет 10%. В последующем, 5% выживших после таких эпизодов имеют тяжелые хронические неврологические последствия (14). Лечебная стратегия должна предупреждать и сводить к минимуму риск развития гипогликемии.

К сожалению, часто возникают бессимптомные гипогликемические эпизоды. Отсутствие способности распознавать симптомы начинающейся гипогликемии возникает в результате снижения секреции инсулина, глюкагона и адреналина (15) при диабете I типа и нарушения ответа на адреналин (16). Сниженный адреналиновый ответ на снижение уровня гликемии называется феноменом "дефекта контррегуляторного ответа", он и является причиной потери автономных симптомов - предупреждающих знаков гипогликемии, известной как "отсутствие способности распознавать наступающую гипогликемию" (17). По этой причине также происходит учащение эпизодов тяжелой гипогликемии при интенсивном лечении диабета I типа (16). Предполагается, но еще точно не подтверждено, что те же феномены играют роль при диабете II типа. Как отсутствие способности распознавать гипогликемию, так и дефицит адреналинового ответа при дефекте контррегуляции могут наступить в результате происшедшей ятрогенной гипогликемии (15, 18-20), которая сама по себе может в дальнейшем уменьшить проявление автономных знаков предупреждения при снижении уровня гликемии. Физиологические механизмы защиты от наступающей гипогликемии повреждаются, и запускается порочный круг рецидивирующей гипогликемии (рис.1)

Рис. 1. Схематическая диаграмма концепции связанной с гипогликемией автономной недостаточности при диабете и роль ятрогенной гипогликемии в патогенезе отсутствия симптомов надвигающейся гипогликемии и дефекта контррегуляции глюкозы.

Этот порочный круг можно разорвать с восстановлением чувствительности к симптомам гипогликемии, если предотвращать и избегать эпизодов гипогликемии, как минимум, в течение двух недель (8, 12). Тренировка в распознавании ранних знаков опасности при снижении уровня глюкозы крови может помочь уменьшить чувство страха и повысить доверие пациента, что, в свою очередь, способствует преодолению данного барьера на пути достижения хорошего гликемичeского контроля.

Психологические барьеры. Каждое хроническое заболевание ставит человека в новые условия существования, над которыми он не властен и к которым он каким-либо путем приспосабливается. Несмотря на утверждения о равных возможностях, например при приеме на работу, о том, что смотрят на человека, а не на его болезнь, хронические заболевания все равно воспринимаются как стигма. Страх, злость, разочарование и множество других эмоций могут привести пациента в отчаяние из-за своего длительного заболевания. Психологические запросы могут оказаться чрезмерными, поэтому психологические аспекты в лечении диабета очень важны в плане улучшения качества жизни.

В дополнение ко многим психологическим трудностям, появляющимся при любом хроническом заболевании, связанные с диабетом проблемы и задачи превращают жизнь в ежедневную борьбу. Убежденность в невозможности изменить что-либо доступным путем, может обессилить человека. Для некоторых пациентов необходимость изменений и трудность в достижении намеченной цели становится большей помехой, чем наличие самого диабета.

До 33% больных диабетом страдают эпизодами выраженной депрессии в течение всей жизни, и эта цифра достоверно выше, чем в общей популяции в рамках статистических исследований (21). Выраженные депрессивные состояния значительно влияют на общую смертность, функциональную нетрудоспособность, пропуски работы и повышают расходы органов здравоохранения. Депрессии при диабете обычно очень тяжелые и рецидивирующие, и менее чем в 10% случаев возможно достижение ремиссии без возобновления симптомов в течение последующих 5 лет. Женщины страдают депрессиями чаще, как и в общей популяции, но не выявлено никакой разницы между частотой возникновения депрессий при СД I и II типа.

Депрессия имеет комплексную физиологическую взаимосвязь с диабетом и наоборот (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь между поведенческими и медицинскими факторами при диабете. Все пересекающиеся квадраты имеют статистически значимую взаимосвязь.

Проспективные и перекрестные исследования выявили связь депрессии с нарушением регуляции глюкозы; значительное, на 1.8% повышение уровня НbА1c прямо приводило к развитию депрессии (22). Депрессия ухудшает гликемический контроль, как прямым путем, так и опосредованно через другие факторы, такие как ожирение, гиподинамия и несоблюдение рекомендованного лечения. В свою очередь, исследования на животных показали, что гипергликемия ухудшает настроение, путем дезинтеграции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) активности (23) и чуствительности к 5-НТ (серотонину) (23). Дефицит 5-НТ известен как фактор риска для депрессивных заболеваний; и нарушение ГГН активности, как это выявлено при диабете, может быть причиной повышенной чувствительности к стрессу, наблюдаемой у больных диабетом (24).

Депрессия является независимым фактором риска для возникновения осложнений диабета, в частности, макрососудистых заболеваний (23-26) и ретинопатии (27). Другие независимые факторы, имеющие корреляционную связь, такие как продолжительность по времени плохого гликемического контроля и длительность самого диабета, являются факторами дополнительного риска (27). Предикторы ответа на лечение депрессии изучались в рандомизированном клиническом исследовании по проведению когнитивной поведенческой терапии, в котором приняли участие 42 больных диабетом II типа (21). Отсутствие ремиссии депрессии было связано с худшим выполнением мониторинга гликемии, более высоким уровнем НbА1c и большей массой тела при предыдущем лечением депрессии. Полученные результаты предполагают, что факторы, возникающие в результате медицинских аспектов заболевания, негативно влияют на прогноз излечения от депрессии. Печально, но многие пациенты и врачи полагают, что депрессия - это естественный ответ на диагноз диабет или на эффекты гипергликемии. Конечно, гипергликемия может вызывать симптомы, подобные таковым при депрессии (головная боль, усталость). Она может также ухудшить прогноз восстановления от депрессии, маскируя симптомы улучшения или усиливая лекарственное взаимодействие и вызывая побочные эффекты терапии. Однако лечение, направленное только на улучшение гликемического контроля, никак не влияет на депрессию. Собранные вместе факты свидетельствуют, что депрессию нужно лечить как часть заболевания, с использованием психотропных препаратов, в дополнение к терапии, направленной на улучшение гликемического контроля.

Если есть потребность в антидепрессантах, выбор должен делаться с учетом потенциального перекрестного взаимодействия со всеми аспектами диабета и с проводимой терапией. Многие психотропные препараты могут повышать или снижать уровень гликемии. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование по применению нортриптилина при депрессии у больных с диабетом с плохим контролем, показало значительное постоянное повышение уровня глюкозы крови, что не было связано со способностью трициклических антидепрессантов вызывать увеличение массы тела (28). Пациенты с генерализованной тревогой (ГТ) при приеме альпразолама получают прямой гипогликемический эффект, независимо от влияния препарата на течение ГТ (29). Эти исследования, также как и многие другие, подчеркнули необходимость рассмотрения влияния применяемых психотропных препаратов на уровень гликемии.

Барьеры, связанные с окружающей средой. Хороший гликемический контроль зависит от согласия пациента на управление своим заболеванием, но это согласие может и должно быть поддержано окружением пациента. Даже самые искренние попытки улучшить метаболический контроль могут быть расстроены негативными оценками и недостаточной практической и эмоциональной поддержкой членов семьи, друзей, коллег или медицинских работников. Плохое финансовое состояние пациента или недостаточность лечебных ресурсов могут также поставить под угрозу усилия пациента. Обеспечение высококачественного, настроенного на пациента лечения диабета требует поддержки со всех сторон: персональной, финансовой и организационной.

Преодоление барьеров. Обучение может улучшить прогноз

В целях обеспечения пациента полезной, относящейся к делу информацией, необходимо знать возможности пациента в плане понимания представляемой ему информации и, соответственно, какие есть резервы для улучшения понимания. Представление информации соответствующим образом, с демонстрацией понимания культурных и пищевых привычек больного, дает шанс договориться с больным и составить обоюдно приемлемый план лечения. Успешное обучение может иметь различные формы, начиная с информационных брошюр и еженедельных лекций и заканчивая интенсивными семинарами для больных. Можно предположить, что существует четыре основных параметра, которые можно применить для оценки успешности проводимого обучения (30):

  • Знания пациента (о диабете)
  • Поведение пациента (включая навыки управления своим заболеванием)
  • Отношение пациента (эмоциональные аспекты жизни с диабетом)
  • Контроль пациентом уровня глюкозы крови
Для изучения эффективности влияния обучения пациентов на улучшение показателей прогноза диабета, Brown представил мета-анализ 82 исследований, оценивающих эффекты влияния обучения взрослых, больных диабетом, на знания, поведение в плане самопомощи, психологические параметры и метаболический контроль (рис. 3) (31).

Рис. 3. Результаты мета-анализа 82 исследований. Эффект влияния обучения пациентов на знания, поведение в плане самопомощи, метаболический контроль и психологические параметры. (Данные ранжированы по средним показателям эффективности: 0.2 - малый эффект, 0.5 - средний эффект, 0.8 - большой).

Было обнаружено, что обучение больных диабетом имеет разную, - от слабой до большой, - эффективность влияния на улучшение как общих, так и специфических знаний для диабета. Несмотря на трехкратное повышение осознанного согласия на рекомендации по диете, масса тела улучшилась незначительно. Это можно объяснить запаздывающим по времени изменением массы тела после коррекции диеты или неизбежной ошибкой при записывании больным данных. Практические навыки самопомощи улучшились в среднем от минимального до среднего уровня, причем прогресс овладения навыками проведения теста определения глюкозы в моче оказался значительно выше, чем техники инъекции инсулина. Навыки измерения метаболического контроля прогрессировали до среднего уровня. Уровень гликированного гемоглобина значительно улучшился, а дозы вводимого инсулина (непрямой показатель метаболического контроля) - в меньшей степени. Психологические показатели в ходе обучения изменились незначительно, возможно, в результате недостатка специфических советов или отсутствия соответствующей терапии в группе обучающихся пациентов.

Теория, на которой базируется обучение пациентов, гласит, что отдаленный прогноз можно улучшить, если пациенты понимают необходимость этого, и что методы, на которых строится обучение, поддерживают строгий гликемический контроль. Однако знание и поведение обычно плохо коррелируют друг с другом (32), и повышение уровня знаний в результате обучения не всегда приводит к улучшению метаболического контроля (33). Korhonen et аl. (34) продемонстрировали с высокой достоверностью улучшение контроля диабета после интенсивного обучения пациентов, но по прошествии 18 месяцев, не было выявлено никакой разницы между исследуемой и контрольной группами. Хороший контроль коррелирует не с обучением пациентов, а с низким уровнем тревоги и депрессии и с высокой самооценкой. Однако в Исследовании по обучению диабету (DIABEDS) (35, 36), рандомизированном, было выявлено значительно и статистически значимое снижение уровня гликемии натощак, НbА1c, массы тела и артериального давления в группе пациентов в течение 12-14 месяцев после проведения обучения, несмотря на низкую степень сохранения полученных знаний. Идентичное обучение, проведенное среди врачей, также привело к статистически значимому снижению у пациентов уровня гликемии натощак, НbА1c и массы тела. Наиболее выраженное улучшение всех определяемых параметров в общем было результатом совместного обучения пациентов и врачей.

Специфические потребности в пожилом возрасте. Значительные изменения в способности к обучению и изменения поведения в пожилом возрасте подчеркиваются обратной взаимосвязью между возрастом и восприятием новых знаний (34). Такую взаимосвязь необходимо иметь в виду для проведения соответствующего возрасту обучения. Она также проявляет и другие, более общие темы, касающиеся специфических барьеров на пути улучшения метаболического контроля в пожилом возрасте. Присущие пожилому возрасту психологические и физиологические изменения являются угрозой хорошего контроля в данной популяции. С повышением частоты различных заболеваний и соответствующей полифармацией ухудшается функция печени и почек, что влечет за собой аккумуляцию лекарственных препаратов и их токсичность. Целесообразность назначения некоторых лекарственных препаратов становится сомнительной. Потребность в большом количестве лекарств осложняет повседневную жизнь пациента и попытки врачей упростить лечение.

Изучение интеллектуальных способностей показало, что с возрастом они падают. Необходимость помнить о приеме лекарственных препаратов, инъекциях инсулина или визите к врачу вызывает излишнее напряжение, сопровождаемое беспокойством и нежеланием просить помощи у более молодых родственников. Хороший гликемический контроль с возрастом становится все более иллюзорным, а мотивация к изменениям расшатывается мыслями, типа: "Зачем мне это нужно? Может, я и не доживу до того времени, когда смогу почувствовать улучшение". В наше время, когда сложное лечение значительно продлевает продолжительность жизни, неоспоримо, что специфические нужды пожилого возраста должны быть обязательно учтены.

Структура помощи при сахарном диабете

Объединение обучения и клинической помощи определяет высококачественное управление диабетом с учетом возрастного спектра. В такую объединенную структуру входит: обучение и советы по клиническим аспектам лечения; обучение новым навыкам больных и поддержки их со стороны окружения; работа медицинских сестер, диетологов, психологов и педиатров бок о бок с лечащим врачом. При наличии такого подхода возможно значительное снижение частоты госпитализаций и возможных острых осложнений (37).

Преимущества интегрированного лечения были продемонстрированы в Ипсвиче, США, где был открыт диабетический центр нового типа, в котором усиленная роль была отведена медицинским сестрам, специализировавшимся по диабету (38). Прогрессирующее, постоянное и статистически значимое улучшение гликемического контроля было отмечено у всех больных, поступающих в эту клинику, включая людей пожилого возраста. Годовая частота госпитализаций по поводу кетоацидоза и гипогликемий достоверно снизилась. Кроме того, мало кто из пациентов пропускал приемы врача, что говорит о повышении доверия пациентов к центру, возможно, в результате сокращения времени ожидания приема. Уменьшить время ожидания приема стало возможным потому, что медицинские сестры сами стали осматривать больных, не требующих внимания врача. Таких специальных диабетических центров с амбулаториями и дневными стационарами, в которых специально обученный средний медицинский персонал играет ключевую роль, появляется последнее время больше. Центры такого типа являются большим достижением для общества, в котором уровень распространенности заболевания постоянно растет (1), но госпитальное лечение не является необходимым для всех больных.

Во многих странах ведением диабета занимается врач общей практики/врач поликлиники, врач стационара или совмещающий эти виды деятельности. Неэффективное или неприемлемое обеспечение медицинской помощью, несомненно, является барьером для тех пациентов, кто хочет улучшить свой метаболический контроль. Основные меры, улучшающие эффективность лечения и параметры заболевания при всех видах медицинского обслуживания, включают в себя регистрацию, повторные вызовы и регулярные осмотры (39). Успешность такой схемы ведения диабета, когда имеется разделение функций, как было доказано, зависит от наличия централизованной системы для осуществления вызовов пациентов на прием к врачу и систематизированного бланка для врача. Структурированная врачебная помощь, состоящая из систематических вызовов своих пациентов и строгого соблюдения стандартного протокола, разработанного специально для врачей-диабетологов, может быть сравнима, а в некоторых ситуациях и более приемлема, чем больничное лечение. Как только подобные структуры помощи больным начнут работать, знания пациентов, их навыки и доверие к врачам значительно увеличатся, что будет способствовать более легкому достижению поставленных целей.

Доверие к пациентам

Уже известно, что на 95% лечение диабета проводится самими пациентами (40). Последние годы подход "передачи полномочий пациенту", "процесс, в результате которого люди повышают свое мастерство своими собственными силами" (41) становится все более частой альтернативой схеме - врач лечит/пациент жалуется (42). Модель передачи полномочий пациентам приемлема во многих областях медицины, включая и диабет. Она способствует усилению персональной внутренней силы, развитию чувства общей цели, общего принятия решения и способности самостоятельно принимать решение по имеющейся проблеме. Пациент определяет свои индивидуальные проблемы и потребности, учится менять свое неадекватное поведение на более приемлемое, следуя определенному плану. С повышением уверенности в себе, чувство роста мастерства мотивирует больного на успех. Модель доверия к пациенту включает и участие врача тоже, который должен регулировать усилия больного в нужном направлении, фокусируя проблемы совместного лечения.

Ценность такой модели при лечении диабета подчеркивается значительно лучшими показателями и параметрами в сравнении с теми, которые отмечаются при традиционном, более консервативном подходе. Обученный пациент, задавая своему врачу вопросы, становится более уверенным в себе и учится выделять для себя информацию. Такие больные имеют значительно меньшие функциональные ограничения и периоды неработоспособности и могут достичь выраженного снижения уровня НbА1с (рис. 4) (43).

Рис. 4. Эффективность участия пациентов в ведении диабета, выраженная в динамике уровня гликированного гемоглобина (43).

Врачебная поддержка при такой самостоятельности пациентов способствует повышению компетенции, мотивирует на правильный прием предписанных препаратов (44), коррелирует с улучшением уровня НbА1c (31, 43, 45). Напротив, когда медицинские сестры осуществляют контроль и все функции за пациента, отмечаются значительно худшие показатели метаболического контроля (Р<0.01) (45).

Конечно, передача полномочий пациенту, как и другие схемы лечения, имеет свои ограничения. Те пациенты, которые не хотят брать на себя ответственность в других сферах жизни, считают, что им будет нелегко сделать это для своего здоровья. В то время как доверие к пациенту предполагает возможность принятия им собственного решения о лечении, это - не препятствие для лечащего врача проверять и в случае нерациональных решений менять их по необходимости. Никто не снимает с врача обязанности делать конструктивные корректирующие замечания и назначать лечение, которое он считает необходимым, исходя из своего профессионального опыта. Решение пациента должно обсуждаться в рамках поставленных целей, нужд, приоритетов, состояния здоровья, уровня культуры больного, пришедшего на консультацию. Исследуя возникающие трудности в таком ключе, можно обнаружить cоциально культурные особенности больного, которые могут объяснить его выбор, кажущийся глупым или нелогичным с первого взгляда.

Важность рациональной медикаментозной терапии

На чем бы ни основывались все схемы индивидуальной терапии, медикаментозная терапия, вероятно, является одним из важнейших аспектов лечения. Отменяя терапию, при которой течение диабета осложняется или возникают побочные эффекты, и выбирая наиболее идеальный для данного больного препарат, можно преодолеть несколько важных барьеров на пути достижения хорошего гликемического контроля.

В идеале, схема питания пациента должна диктовать схему лечения и никак не наоборот. Если пациент имеет возможность вести более гибкий образ жизни, то ему, вероятно, будет легче вспоминать о приеме медикаментов. Если бы сахароснижающий препарат мог имитировать физиологический профиль высвобождения инсулина, подстраиваясь под нужды организма, риск гипогликемии был бы значительно уменьшен. Исключение ятрогенной гипогликемии может положительно влиять на неспособность распознавать симптомы гипогликемии и прервать порочный круг дефекта контррегуляции глюкозы. При ограничении действия инсулина только до необходимых временных периодов, его анаболические эффекты на организм человека значительно ослабевают, что может облегчить контроль массы тела. Короткодействующий прандиальный профиль секреции инсулина мог бы также улучшить метаболический контроль путем восстановления чувствительности к инсулину в результате снижения массы тела, достигнутой при отмене перекусов.

Хороший гликемический контроль с минимальным риском гипогликемии и возможностью снижения массы тела может быть достигнут при применении сахароснижающих препаратов нового типа: прандиальных регуляторов глюкозы. Исследования возможности гибкого прандиального дозирования одного из таких препаратов - репаглинида, продемонстрировали улучшение метаболического контроля с незначительным снижением массы тела в течение 16 недель (46). Вариации количества приемов пищи (два, три, четыре приема в день) сопровождались улучшением метаболического контроля и потерей массы тела на 2.4 кг (Р<0.03) (46). Четыре сравнительных годичных двойных слепых исследования показали, что частота гипогликемий на фоне терапии репаглинидом была ниже в сравнении с приемом производных сульфонилмочевины (Р<0.03). Пропуск обеденного приема пищи не вызвал ни одного гипогликемического эпизода на репаглиниде, в то время как при приеме глибенкламида было отмечено 24% тяжелых гипогликемических состояний (47). Прандиальная регуляция глюкозы - это новое многообещающее достижение в медикаментозном лечении диабета, дающее ценные преимущества перед существующими схемами лечения. Возможно, репаглинид будет первым препаратом, подходящим к девизу, к которому все стремятся: "Терапия диабета, выбранная самим пациентом".

Заключение

Барьеры, препятствующие достижению строгого гликемического контроля, многочисленны, но преодолимы. Факторы, связанные с образом жизни, обучением, психологией, физиологией и окружающей средой, - все участвуют в процессе борьбы человека со своим заболеванием. Попытки уменьшить преграды, стоящие перед пациентом, эффективны при интеграции соответствующего обучения в структуру клинического лечения, назначаемого осмысленно и рационально, и возможного приобщения и поддержки пациента в самостоятельных решениях.

Качество жизни является важным параметром само по себе, но, кроме того, оно играет роль в улучшении гликемического контроля. Если диабет не ограничивает жизнь больного, а принимается человеком с энтузиазмом и решительно, как вызов, тогда врач и пациент в содружестве смогут добиться успехов в лечении.

References

1 Amos A, McCarty D, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 1997; 14: SI-85.
2 American Diabetes Association. Ray N, Thamer M, Gardner E, Chan J. Economic consequences of diabetes mellitus in the US in 1997: report from the American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296-309.
3 Ratner R. Type 2 diabetes mellitus: the grand overview. Diabetic Med 1998; 15(Suppl 4): S4-S7.
4 Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977-986.
5 Reichard P, Berglund В, Britz A, Cars I, Nilsson BY, Rosenqvist U. Intensified conventional insulin treatment retards the microvascular complications of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): The Stockholm Diabetes Intervention Study (DIS) after 5 у. J Intern Med 1991; 230: 101-108.
6 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. UK Prospective Diabetes Study 6. Complications in newly diagnosed Type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1991; 13: 1-11.
7 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with Type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
8 Nattrass M. The theory of treating Type 2 diabetes. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(Suppl 3): S2-S5.
9 Ary DV, Toobert D, Wilson W, Glasgow RE. Patient perspective on factors contributing to nonadherence to diabetes regime. Diabetes Care 1986; 9: 168-172.
10 Day J, Bodmer С, Dunn 0. Development of a questionnaire identifying factors responsible for successful self-management of insulin-treated diabetes. Diabetic Med 1996; 13: 564-573.
11 Nattrass M, Lauritzen T Review of prandial glucose regulation with repaglinide: a solution to the problem of hypoglycaemia in the treatment of Type 2 diabetes? Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(Suppl 3): S21-S31.
12 Brown Frandsen К, Smedegaard Kristensen J. Compliance with, and understanding of, mealtime advice in patients with Type 2 diabetes. Diabetes 2000; 49(Suppl 1): A176.
13 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: a 6-year randomised, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin and metformin therapy in patients with newly diagnosed ТУре 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. Ann Intern Med 1998; 128: 165-175.
14 Gerich J. Oral hypoglycaemic agents. New Engl J Med 1989; 321: 1231-1245.
15 Cryer P. Hypoglycaemia in diabetes mellitus. Hypoglycaemia: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Oxford University Press: New York, 1997, pp 91-125.
16 Dagogo-Jack S, Craft S, Cryer P. Hypoglycaemia-associated autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycaemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and defence against subsequent hypoglycaemia. J Clin Invest 1993; 91: 819-828.
17 Gold A, MacLeod К, Frier В. Frequency of severe hypoglycaemia in patients with Type I diabetes with impaired awareness of hypoglycaemia. Diabetes Care 1994; 17: 697-703.
18 Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, Lepore M, Annibale B, Ciofetta M, Bottini P et al. Meticulous prevention of hypoglycaemia normalizes the glycaemic thresholds and magnitude of most neuroen-docrine responses to, symptoms of, and cognitive function during hypoglycaemia in intensively treated patients with short-term IDDM. Diabetes 1993; 42: 1683-1689.
19 Fanelli С, Pampanelli S, Epifano L, Rambotti AM, Di Vincenzo A, Modarelli F, Ciofetta M, Lepore M, Annibale B, Torlone E et al. Long-term recovery from unawareness, deficient counter-regulation and lack of cognitive dysfunction during hypoglycaemia following institution of rational intensive therapy in IDDM. Diabetologia 1994; 37: 1265-1276.
20 Cryer P, Managing Diabetes: Lessons from Type I diabetes mellitus. Diabetic Med 1998; 15(Suppl 4): S8-S12.
21 Lustman P, Clouse R, Freedland K. Management of major depression in adults with diabetes. Implications of recent clinical trials. Semin Clin Neuropsychiatry 1998; 3: 102-114.
22 Mazze R, Lucido D, Shamoon H. Psychological and social correlates of glycaemic control. Diabetes Care 1984; 7: 360-366.
23 Bellush L, Reid S. Metabolic and neurochemical profiles in insulin-treated diabetic rats. Am J Physiol 1994; 266: R87-94.
24 Lustman PJ, Skor DA, Camey RM, Santiago JV, Cryer PE. Stress and diabetic control. Lancet 1983; 1(8234): 588.
25 Lustman PJ. Depression in adults with diabetes. Diabetes Spectrum (Special Issue) 1994; 7: 161-189.
26 Camey R, Freedland К, Lustman P. Depression and coronary disease in diabetic patients: a 10-year follow-up. Psychosom Med 1994; 56:149.
27 Kovacs M, Mukerji P, Drash A, lyengar S. Biomedical and psychiatric risk factors for retinopathy among children with IDDM. Diabetes Care 1995; 18:1592-1599.
28 Lustman PJ, Griffiths LS, Clouse RE, Freedland KE, Eisen SA. Rubin EH, Camey RM, McGill JB. Effects of nortriptyline on depression and glucose regulation in diabetes: results ofa double-blind placebo-controlled trial. Psychosom Med 1997; 59: 241-250.
29 Lustman PJ, Griffiths LS, Clouse RE, Freedland KE, Eisen SA, Rubin EH, Camey RM, McGill JB. Effects ofalprazolam on glucose regulation in adult diabetic patients: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care 1995; 18: 1133-1139.
30 Bush M. Compliance, education and diabetes control. Mt Sinai J Med 1987; 54:221-227.
31 Brown S. Studies of educational interventions and outcomes in diabetic adults: a meta-analysis revisited. Patient Educ Couns 1990; 16:189-215.
32 Dunn S, Beeney L, Hoskins P, Turtle J. Knowledge and attitude change as predictors of metabolic improvement in diabetes education. Soc Sci Med 1990; 31:1135-1141.
33 Bloomgarden ZT, Karmally W, Metzger MJ, Brothers M, Nechemias C, Bookman J, Faierman D, Ginsberg-Fellner F, Rayfield E, Brown WV. Randomized, controlled trial of diabetic patient education: improved knowledge without improved metabolic status. Diabetes Care 1987; 10: 263-272.
34 Korhonen T, Huttunen JK, Aro A, Hentinen M, lhalainen O, Majander H, Siitonen O, Uusitupa M, Pyorala K. A controlled trial on the effects of patient education in the treatment of insulin-dependent diabetes. Diabetes Care 1983; 6: 256-261.
35 Mazzuca SA, Moorman NH, Wheeler ML, Norton JA, Fine-berg NS, Vinicor F, Cohen SJ, dark CM Jr. The diabetes education study: a controlled trial of the effects of diabetes education. Diabetes Care 1986; 9: 1-10.
36 Vinicor F, Cohen SJ, Mazzuca SA, Moorman N, Wheeler M, Kuebler T, Swanson S, Ours P, Fineberg SE, Gordon ЕЕ et al. DIABEDS: a randomized trial of the effects of physician and/or patient education on diabetes patient outcomes. / Chronic Dis 1987; 40:345-356.
37 Graber A, Christman В, Alogna M, Davidson J. Evaluation of diabetes patient-education programs. Diabetes 1977; 26: 61-64.
38 Day J, Metcaife J, Johnson P. Benefits provided by an integrated education and clinical diabetes centre: a follow-up study. Diabetic Med 1992; 9:855-859.
39 Greenhaigh P. Shared care for diabetes. A systematic review. Occas Pap R Coll Gen Pract 1994; 67(I-VIII): 1-35.
40 Anderson R. Is the problem of compliance all in our heads? Diabetes Educ 1985; 11: 31-34.
41 Rappaport J. Terms of empowerment/exemples of prevention: toward a theory for community psychology. Am J Community Psychol 1987; 15:121-147.
42 Anderson R. Patient empowerment and the traditional medical model. A case of irreconcilable differences? Diabetes Care 1995; 18:412-415.
43 Greenfield S, Kaplan S, Ware JE Jr, Yano EM, Frank HJ. Patients' participation in medical care: effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. / Gen Intern Med 1988; 3:448-456.
44 Williams GC, Rodin GC, Ryan RM, Grolnick WS, Deci EL. Autonomous regulation: the motivational basis of adherence to medical regimes. Health Psychol 1998; 17: 269-276.
45 Street RL Jr, Piziak VK, Carpentier WS, Herzog J, Hejl J, Skinner G, McLellan L. Provider-patient communication and metabolic control. Diabetes Care 1993: 16: 714-721.
46 Damsbo P, Marbury TC, Hatorp V, Clauson P, Muller PG. Flexible prandial glucose regulation with repaglinide in patients with Type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 1999; 45: 31-39.
47 Damsbo P, Clauson P, Marbury TC, Windfeld K. A double-blind randomized comparison of meal-related glycemic control by repaglinide and glibenclamide in well-controlled Type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1999; 22: 789-794.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Сахарный диабет 2 типа »» Новонорм