Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Сахарный диабет 2 типа »» Новонорм
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

International Journal of OBESITY
Лечение диабета II типа: новый выбор, новые возможности
[ содержание ]

Теория лечения СД II типа

М. Nattrass
University Hospital Birmingham NHS Trust, Selly Oak Hospital, Birminghem, UK

СД II типа - это хроническое прогрессирующее заболевание, которым страдают миллионы людей во всем мире. При СД довольно высок процент осложнений и преждевременной смертности, что предъявляет повышенные требования к системе и ресурсам здравоохранения. В настоящее время из клинических исследований известно, что улучшение контроля при СД II типа может в некоторой степени уменьшить тяжесть заболевания. Также известно, в контексте клинических исследований, что современное лечение вполне может улучшить контроль у многих пациентов (хотя почти все пациенты будут далеки от "нормы"). Международные рекомендации по ведению СД II типа ориентируют врачей на достижение такого контроля при диабете, при котором риск осложнений сводится к минимуму. Но происходит ли это в повседневной практике? Данные клинических исследований в трех странах показывают, что существует большая разница между теорией ведения диабета и реальной клинической практикой, при которой уровень гликемического контроля у большинства пациентов далек от желаемого уровня. Обзор патофизиологии диабета II типа показывает, что это сложный синдром, являющийся следствием прогрессирующего снижения функции бета-клеток поджелудочной железы. Учитывая данные факты и направляя в соответствии с ними терапевтические усилия, можно попробовать заполнить пробел между теорией и практикой.

Диабет II типа: повышение распространенности по всему миру

Распространенность сахарного диабета II типа в мире в 1997 году составила примерно 110 миллионов. Этот показатель постоянно повышается и предполагается, что к 2010 году он достигнет почти эпидемического порога.

В то время как развивающиеся страны, в особенности Африка и Латинская Америка, будут нести всю тяжесть и испытывать наибольшее пропорциональное увеличение распространенности заболевания, Европа тоже не останется в стороне, с возможным увеличением этого показателя на 50% (1). Диабет - это заболевание, связанное с высоким уровнем человеческих и экономических затрат, и последствия этого взрыва очень глубоки.

Плохой гликемический контроль повышает риск поздних осложнений

Постоянно повышенный уровень глюкозы крови повышает риск развития и прогрессирования микро- и макрососудистых заболеваний и ускоряет развитие нетрудоспособности и смертности от осложнений. Микрососудистые осложнения - ретинопатия, нефропатия, нейропатия часто уже имеются ко времени установления диагноза, прогрессируют с развитием заболевания и при плохом гликемическом контроле, 10-летние отдаленные результаты исследования, проведенного Munich General Practitioner Projects, обнаружили связь между смертностью от макрососудистых заболеваний и повышенным уровнем глюкозы и НbА1c. Все умершие больные имели более низкий уровень знаний о своем диабете и его лечении, чем выжившие пациенты (2). В 7-летнем исследовании Haffner et аl. было показано, что частота развития инфарктов миокарда (ИМ) у больных диабетом без предыдущих ИМ была равна частоте развития таковых у больных без диабета, но имеющих ИМ в анамнезе (3).

Интенсивное лечение улучшает прогноз

К счастью, вполне реально в некоторой степени уменьшить частоту развития поздних осложнений путем улучшения гликемического контроля. Данные больших эпидемиологических исследований доказывают, что интенсивная терапия диабета, отчасти за счет ограничения выраженных пиков и подъемов гликемии, уменьшает риск смертности (4-7). Так же, и в исследовании по СД I типа, DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) (4) было отмечено уменьшение уровня смертности, связанной с диабетом, но не удалось достигнуть статистическoй значимости этого показателя.

Проспективное исследование по диабету, проведенное в Великобритании (UKPDS), в котором собирались данные о более чем 5000 больных с диабетом II типа в течение периода более 10 лет, показало, что риск любых исходов, связанных с диабетом, снизился на 12% в результате снижения уровня НbА1c с 7,9% до 7,0% при интенсивном гликемическом контроле. Микрососудистые осложнения, включая ретинопатию с необходимостью фотокоагуляции, кровоизлияния в стекловидное тело и почечную недостаточность снизились на 25% (Р=0.0099), а риск развития инфаркта миокарда снизился на 16%, немного не дотянув до степени статистической достоверности. Исследование Кумамото показало тесную взаимосвязь между строгим метаболическим контролем и прогрессированием нефропатии и ретинопатии. Еще не опубликованный эпидемиологический анализ UKPDS показал линейную зависимость между метаболическим контролем и микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями, что дало возможность предположить, что даже небольшое улучшение метаболического контроля улучшает прогноз заболевания.

Руководство по оценке риска

Таким образом, если строгий гликемический контроль улучшает исход, существуют ли на сегодняшний день специфические цели контроля гликемии, достижение которых должно стать целью врачей для улучшения помощи своим пациентам? Недавно Международная федерация диабета (IDF) (8) заменила такие "цели" - "степенью оценки риска", то есть ассоциацией различных параметров метаболического контроля со степенью риска развития осложнений (табл. 1)

Таблица 1. Руководство по оценке риска в лечении диабета

 Низкий
риск
Макрососудистый
риск
Микрососудистый
риск
НbА1c (%)</=6.5>6.5>7.5
Глюкоза плазмы
натощак (ммоль/л)
</=6.0>6.0>/=7
Постпрандиальный
уровень глюкозы
(ммоль/л)
<7.5>/-7.5>9
Адаптировано из ссылки 8.

Вероятно, для многих неожиданность, что постпрандиальный уровень глюкозы (2-часовая гликемия) является одним из параметров метаболического контроля, наряду с более известными параметрами НbА1c и гликемией натощак.

IDF рекомендует использование этих показателей в управлении диабетом, дополняя ими алгоритм принятия решения и вовлекая пациента в процесс достижения индивидуальных целей. Кроме того, они могут применяться в качестве обучающего фактора, помогающего пациенту лучше понять необходимость поддержания строгого метаболического контроля. Эти уровни оценки риска также играют роль в принятии решения об усилении терапии при недостаточном уровне контроля. Учитывая степень риска, врачи и пациенты могут обоюдно принять решение об индивидуальных целях гликемического контроля. Прогресс далее оценивается в ходе консультации пациента и ответов на вопросы: "Достигнута ли нами согласованная цель для контроля? Что еще можно сделать для улучшения контроля без ущерба для качества жизни?"

Выигрываем мы или проигрываем? Разрыв между теорией и практикой

Теория и практика - насколько близки они в действительности? Данные по реальным показателям метаболического контроля, собранные с помощью проекта НовоНет, ясно показали, что большинство больных в повседневной клинической практике имеют большой риск развития микро- и макрососудистых осложнений и нуждаются в значительном снижении уровня гликемии. Данные, собранные в трех странах, убедительно показали, что средний уровень НbА1c составил 7-8% (пограничные показатели для развития микро - и макрососудистых осложнений), более 60% больных СД II типа имели НbА1c > 7.5%, - уровень, который IDF определяет как повышенный риск для развития, как макро-, так и микрососудистых осложнений. Таким образом, имеется большой и недопустимый разрыв между теорией и практикой (рис. 1).

Рис. 1. Уровни гликемического контроля среди пациентов с СД II типа в трех странах, распределенные согласно показателям риска по рекомендациям IDF.

Понимание патофизиологии диабета

Для создания нового, более эффективного алгоритма лечения, направленного на улучшение метаболического контроля, необходимо четкое понимание патофизиологии диабета. Широко известно, что в развитие диабета вносят свой вклад два патологических звена: снижение функции бета-клеток и инсулинорезистентность. В то время, как идут некоторые дебаты по поводу относительной важности каждой из этих составляющих, ясно, что прогрессирующий характер заболевания в основном является результатом снижения функции бета-клеток. Ухудшение функции бета-клеток очевидно у пациентов с СД II типа, в то время как чуствительность к инсулину остается неизменной в течение заболевания (рис. 2).

Рис. 2. Прогрессирование СД II типа в значительной степени зависит от ухудшения функции бета-клеток, а не от инсулинорезистентности. (Приводится с разрешения из ссылки 9).

В то время как инсулинорезистентность является одним из факторов, вызывающих плохой метаболический контроль, и может быть снижена в результате потери веса во благо пациента, ключевым дефектом, ответственным за прогрессирование заболевания, является не инсулинорезистентность, а снижение функции бета-клеток (9).

Основной дефект при сахарном диабете II типа - это профиль секреции инсулина. У здоровых людей инсулин секретируется пульсами, связанными с приемом пищи. Пациенты с ожирением без диабета имеют подобный профиль, но при этом у них сохраняется повышенный уровень инсулина между приемами пищи и излишние прандиальные пики секреции инсулина. При СД II типа базальная секреция инсулина не изменена, но секреция инсулина в ответ на прием пищи сглажена и отсрочена, что подчеркивает ключевую роль прандиального компонента в патогенезе заболевания (10). По мере прогрессирования диабета II типа, дефект прандиальной секреции инсулина усиливается (11).

Результаты исследований показывают, что риск развития диабета у взрослых с ожирением снижается при устойчивой потере массы тела (12). В сравнении с контрольной группой, в которой участники исследования имели стабильный вес в течение 16-летнего периода, обследуемые с устойчивой потерей массы тела имели на 37% ниже уровень риска (относительный риск 0.63) развития у них диабета. Наибольшее снижение риска было отмечено у пациентов с постоянной потерей веса в течение всего исследования, у них относительный риск развития диабета снизился до 0.45. Преимущество было более очевидно у тех, кто потерял более 6.8 кг (снижение риска на 51%), и тех, кто начинал исследование с большим индексом массы тела (> 29 кг/м2). Исследования также показывают, что снижение массы тела у людей, уже больных диабетом, приводит к уменьшению общей секреции инсулина, так как восстанавливается чувствительность к инсулину. Эти данные отражают феномен, наблюдаемый у людей без диабета с ожирением, у которых базальная секреция нормализуется при снижении массы тела. К сожалению, нормальный прандиальный профиль секреции инсулина не восстанавливается при потере массы тела у больных с ожирением, уже болеющих диабетом (13).

Рациональная стратегия терапии исходит из патофизиологии диабета

Поскольку первичный дефект при сахарном диабете II типа проявляется отсроченным и сглаженным инсулиновым ответом на нагрузку глюкозой и прогрессирующим постепенным снижением прандиальной секреции инсулина, рациональный терапевтический подход должен быть направлен на восстановление этих физиологических дефектов.

Прандиальная регуляция глюкозы - это новейшая терапевтическая концепция, которая заключается в специфическом целенаправленном восстановлении дефекта прандиальной инсулиновой секреции при диабете II типа. Восстанавливая (физиологический профиль секреции инсулина, прандиальная регуляция глюкозы восстанавливает нормальный ритм и амплитуду секреции инсулина, что дает преимущество как в плане улучшения качества жизни больных, так и улучшения метаболического контроля. Зависимость терапии от приемов пищи делает возможной ситуацию, когда образ жизни пациента определяет и влияет на лечение, а не наоборот. Ранее обязательные регулярные приемы пищи и перекусы уже не нужны, а принцип "прием пищи - прием препарата" предоставляет пациенту максимальную свободу и возможность принимать лекарство тогда, когда это действительно необходимо, что значительно снижает риск развития гипогликемий между приемами пищи и в течение ночи. Такой логический подход к лечению позволяет поддерживать строгий гликемический контроль, не снижая при этом качество жизни.

Эти два приоритета - одновременное улучшение метаболического контроля и улучшение качества жизни - являются основой, на которой и должно базироваться развитие терапии будущего, чтобы высококлассный уровень ведения диабета стал реальностью.

References

1 Amos A, McCarty D, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabetic Med 1997: 14: S1-85.
2 Standi E, Balletshofer B, Dahl B, Weichenhain B, Stiegler H, Hermann A, Holle R. Predictors of 10-year macrovascular and overall mortality in patients with NIDDM: the Munich General Practitioner Project. Diabetologia 1996; 39: 1504-1505.
3 Haffner SM, Lehto S, Ronnernaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with Type 2 diabetes and in non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. New Engl J Med 1998; 339: 229-234.
4 Diabetes Control and Complications Trial Research Group, he effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977-986.
5 Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E. Miyala T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications ih Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomised prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995 28: 103-117.
6 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with Type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
7 Reichard P, Berglund B, Britz A, Cars I, Nilsson BY, Rosenqvisi U. Intensified conventional insulin treatment retards the microvascular complications of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). The Stockholm Diabetes Intervention Study (DIS) after 5 у. J Intern Med 1991: 230: 101-108.
8 European Diabetes Policy Group. A desktop guide to diabetes mellitus. Diabetic Med 1999; 16: 716-730.
9 Levy J, Atkinson A, Bell P, McCance DR, Hadden DR. Beta-cell deterioration determines the rate of onset and progression of secondary dietary failure in Type 2 diabetes mellitus: the 10-y follow-up of the Belfast Diet Study. Diabetic Med 1998; 15: 290-296.
10 Polonsky К, Stuns J, Bell G. Seminars in Medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. Non-insulin-dependent diabetes mellitus - a genetically programmed failure of the beta-cell to compensate for insulin resistance. New Engl J Med 1996; 334: 777-783.
11 Coates PA, Ollerton RL, Luzio SD, Ismail I, Owens DR. A glimpse of the 'natural history' of established Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes from the spectrum of metabolic and hormonal responses to a mixed meal at the time of diagnosis. Diabetes Res Clin Pract 1994; 26: 177-187.
12 Moore L, Visioni A, Wilson P, D'Agostine RB, Finkle WD, Ellison RC. Can sustained weight loss on overweight individuals reduce the risk of diabetes mellitus? Epidemiology 2000: 11: 269-273.
13 Polonsky KS, Gumbiner B, Ostrega D, Griver K, Tager H, Henry RR. Alterations in immunoreactive proinsulin and insulin clearance induced by weight loss in NIDDM. Diuheh's 1994: 43: 871-877.

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Сахарный диабет 2 типа »» Новонорм