Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Сахарный диабет 2 типа »» Новонорм
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

ВСЕРОССИЙСКИЙ СИМПОЗИУМ: НовоНорм® - опыт первых лет

Прандиальная регуляция гликемии - новая страница в лечении СД II типа

Академик М.И. Дедов
Эндокринологический научный центр РАМН

Сахарный диабет II типа является острейшей медико-социальной проблемой. Высокая распространенность, ранняя инвалидизация и высокая смертность определяют сегодня актуальность этой проблемы. Инсулинорезистентность, которая реализуется на фоне секреторной дисфункции бета-клеток, определяет основную патогенетическую интригу заболевания. Несомненно, глобальная проблема - значительный риск развития сосудистых осложнений, которые являются основной причиной высокой смертности пациентов с СД II типа.

Наиболее распространенная форма сахарного диабета
Сахарный диабет
II типа
Наследственная предрасположенность
Инсулинорезистентность
Недостаточность секреции инсулина в ответ на прием пищи
Высокий риск развития сосудистых осложнений

Распространенность СД II типа уже достигла эпидемических масштабов во многих развитых странах мира. Распространенность СД II типа в США достигла 8%, в Европе - 5%, что касается России, эта цифра несколько ниже. Мы можем опираться на ориентировочную цифру 2,5%, подразумевая при этом, что реальная распространенность значительно выше.

Рис. Распространенность СД II типа cреди взрослого населения
P. Home, 2001, Athens, Greece

Одна из важных проблем диабетологии - это поздняя диагностика СД II типа. В мире на одного пациента с установленным диагнозом СД II типа приходятся 2-3 человека с недиагностированным заболеванием. Длительный срок со времени манифестации до диагностики заболевания существенно повышает риск ранней инвалидизации и преждевременной смертности пациентов в связи с поздним началом сахароснижающей и комбинированной терапии.

Результаты выборочного обследования в Москве, проведенные в 2000 г., подтверждают общемировую статистическую закономерность: выявляемая распространенность СД II типа в 3,5 раза превышает зарегистрированную.

Сахарный диабет 2-гo типа: слишком много и слишком поздно...

  • 1/3 всех случаев сахарного диабета II типа не диагностируется и не лечится
  • Со времени манифестации до диагностики СД II типа проходит ~ 9-12 лет
    Harris MI, RC Eastman Diabetes & Metab Res Rev 2000: 16: 230-36
    PJB publication LTD, Skrip N1654, June 22, 2001
Выборочное обследование 3000 человек в популяции Москвы показало, что выявляемая распространенность СД II типа в 3,5 раза превышает зарегистрированную
Сунцов Е.И., 2000

Большая часть финансовых средств, вкладываемых в сферу здравоохранения, приходится на лечение сахарного диабета и его осложнений. В США по величине только прямых расходов, связанных с лечением самого заболевания и его осложнений (на данном рисунке желтая часть столбца, характеризующая затраты на диабет), сахарный диабет опережает все нозологические группы. С учетом непрямых затрат, общая стоимость этого заболевания составляет уже более 130 миллиардов долларов в год.

Рис. Затраты на здравоохранение в США
Skyler, 1997

До 70% затрат, связанных с СД, расходуется на лечение осложнений, 20-летнее Английское проспективное исследование по сахарному диабету II типа (UKPDS) показало, что уже при установлении диагноза, по крайней мере, у каждого второго пациента выявляются те или иные макро- и/или микрососудистые осложнения.

UKPDS
Наличие осложнений выявлено более чем у 50%пациентов уже при установлении диагноза
JC Levi, Pre-EASD symposium, Brussels, 1999

В эпидемиологии сосудистых осложнений сахарного диабета II типа преобладают ишемическая болезнь сердца и сосудистые заболевания головного мозга, хотя риск микрососудистых осложнений также значителен.

Эпидемиология сосудистых осложнений сахарного диабета

ОсложнениеСД I типаСД II типа
Ретинопатия
(пролиферативная стадия)
60%20%
Нефропатия30-40%35-50%
ИБС30%70-80%
Инсульт10%20-30%

Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России в 2 разa превышают таковые в Великобритании. Сравнение с другой европейской страной - Испанией - столь же неутешительно. По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Россия в 7,5 раза превышает показатели в этой стране, по смертности от сосудистых заболеваний головного мозга в среднем показатели смертности в 6 раз выше как у мужчин, так и у женщин.

Частота смертности от сосудистых заболеваний и распространенность СД

 ВеликобританияЛюксембургИспанияТурцияРОССИЯ
Смертность от ССЗ
(на 100.000 населения в год)
Мужчины293153919688
Женщины10645313236
Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга
(на 100.000 населения в год)
Мужчины59535641344
Женщины46483234214
Распространенность
диабета
3,5%3,8%6,1%3,8%2,5%?

Подходы в лечении сахарного диабета II типа

Эволюция сахароснижающей терапии при сахарном диабете II типа традиционно начинается с диеты в сочетании с физическими нагрузками и прогрессирует к моно- или комбинированной терапии ПССП, а затем - к комбинированной или моноинсулинотерапии. На сегодняшний день очевидно, что последовательность представленных ступеней может меняться для достижения основной цели лечения - "около" - нормогликемии.

Инсулинотерапия
Комбинирование: инсулин + ПССП
Комбинирование ПССП
Монотерапия ПССП
Диета + физические нагрузки

Выбор сахароснижающих препаратов на сегодняшний день позволяет воздействовать на известные ветви патогенеза сахарного диабета II типа. Оптимально подобранные комбинации сахароснижающих препаратов часто позволяют добиться хорошего контроля на том этапе, когда на монотерапии одним препаратом из представленных групп невозможно достичь качественного контроля.

Рис. Точки приложения сахароснижающих препаратов

Современные тенденции в терапии сахарного диабета II типа

Современные тенденции в лечении сахарного диабета II типа можно представить в виде трех различных подходов в таблице. Последнее десятилетие в диабетологии одним из наиболее актуальных вопросов является контроль постпрандиальной гликемии как одного из мощных факторов сердечно-сосудистого риска. В лечении сахарного диабета II типа появилась новая страница, представленная инсулиновыми секретагогами короткого действия. Роль этих препаратов в свете контроля одного из ведущих факторов сердечно-сосудистого риска очень важна: прандиальная регуляция глюкозы.

Пролонгированные
препараты
нового поколения
Секретагоги
быстрого
действия
Более широкое и
раннее назначение
инсулина
Сахарный диабет II типа

Если оценить гликемический контроль в течение суток, очевидно, что "вклад" прандиальных пиков гликемии значителен.

Рис. относительный "вклад" ГКН и прандиальных пиков гликемии в гликемический контроль в течение 24 часов
Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676

Целый ряд эпидемиологических исследований как в общей популяции, так и в популяции больных СД II типа, показали очевидную связь между постпрандиальным уровнем глюкозы и сердечно-сосудистым риском. Эпидемиологические свидетельства не ограничиваются только связью между постпрандиальной гипергликемией и сердечно-сосудистым риском (см. далее).

Постпрандиальная гликемия - предитор сердечно-сосудистой и общей смертности

Honolulu Heart
Program, 1987
Постпрандиальный уровень глюкозы связан с риском коронарной болезни сердца и инфаркта миокарда
The Rancho-Bernardo
Study, 1998
2-часовая посленагрузочная гипергликемия более чем в два раза увеличивает риск развития фатальных ССЗ и болезней сердца у пожилых больных
Hanefeld M., et al. Diabetologia 1996: 39: 1577.
Donahue et al. 1987.
Barett-Connor E., et al. Diabetes Care 1998.

Helsinky Study,
1998
Высокий уровень 2-часовой постпрандиальной глюкозы сопровождается значительно более высоким уровнем смертности от ССЗ
Pasific and Indian
Ocean, 1999
Изолированная 2-часовая гипергликемия удваивает риск смертности
Shaw Je. et al. Diabetologia 1999; 42: 1050
Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999: 22: 920
Balkau B. et al. Diabetes Care 1998; 21: 360

Высокий уровень постпрандиальной гликемии является также важным предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности. Повышенный в 2 раза риск смертности при постпрандиальной гипергликемии - неоспоримый критерий важности контроля постпрандиальной гипергликемии.

В исследовании DECODE (одном из самых крупных и продолжительных наблюдений) были использованы данные анализа 10 проспективных когортных исследований из различных стран Европы, включивших 15388 мужчин и 7126 женщин в возрасте от 30 до 89 лет. Сравнивались роль показателей гликемии натощак и 2-часовой постпрандиальной гликемии в качестве предикторов смертности. В результате были получены уникальные данные, представленные на следующей схеме.

Важен ли контроль постпрандиальной гипергликемии?

25000 пациентов ----> 10 лет

DECODE

Постпрандиальная гипергликемия > 8 ммоль/л
повышает риск сердечно-сосудистой
смертности более чем в 2 раза
J. Tuomilehto. Pract Diab Int January/February 2001 Vol. 18; N1; Suppl.: The DECODE Study Group, Lancet 1999

Оказалось, что независимо от уровня гликемии натощак (норма, нарушение уровня глюкозы натощак или выявление показателя, диагностического для СД) риск смертности был в 1,7-2,25 раза выше при постпрандиальной гипергликемии в рамках НТГ или СД.

Рис. Риск смертности в зависимости от уровня постпрандиальной гликемии
Adapted from DECODE Study Group, Lancet 1999: 617-621

Символична аналогия между постпрандиальными пиками гликемии и балансированием на канате над вершинами гор. Вершины гор - постпрандиальные пики гликемии, и контроль этих пиков - неотъемлемое условие контроля сердечно-сосудистого риска, связанного с постпрандиальной гипергликемией. Первый из класса прандиальных регуляторов глюкозы, препарат НовоНорм®, был создан для контроля прандиальных пиков глюкозы - мощного фактора риска ССЗ.

Результаты международных исследований свидетельствуют о высокой эффективности препарата НовоНорм®: уровень гликемии натощак по сравнению с исходным в различных исследованиях снижался до 3,9 ммоль/л. В международном исследовании, в котором одной из стран-участниц была Россия, показатель гликемии натощак по сравнению с исходным за 16 недель снизился на 1,8 ммоль/л на фоне приема двух минимальных доз препарата (0,5 или 1,0 мг препрандиально).

Рис. НовоНорм® - клиническая эффективность: динамика гликемии натощак в сравнении с исходной

8,6%7 недель7,4% (N 4,0-6,0%)
7,0%10 недель4,9% (N 2,7-4,9%)
7,8%16 недель (2 мин. дозы)6,6% (N 4,0-6,0%)
Landgraf et al. 2001, Moses et al. 2000, Luc F. Van Gaal et al. 2001

Метаболический контроль, отраженный в динамике HbA1c по сравнению с исходным показателем, также значительно улучшался: от - 1,2% до 2,1%, в зависимости от длительности терапии. Необходимо отметить, что в приведенных исследованиях отражена динамика HbA1c в сравнении с исходным показателем, а не в сравнении с плацебо.

На основании накопленного международного опыта применения препарата можно сделать заключение не только о высокой эффективности, но и о безопасности препарата. НовоНорм® обеспечивает общий метаболический контроль без риска тяжелых гипогликемий и, что немаловажно, без риска увеличения массы тела.

НовоНорм®

  • значительно снижает уровень постпрандиальной гликемии — фактора риска ССЗ
  • обеспечивает всесторонний контроль, эффективно снижая уровень ГКН и HbA1c
  • обеспечивает гликемический контроль без риска увеличения массы тела или тяжелых гипогликемий
Показания к назначению препарата НовоНорм® не ограничиваются лишь пациентами с впервые установленным диагнозом СД II типа. При переводе с других ПССП препарат может проявить себя рядом преимуществ - в первую очередь, гибким режимом приема пищи и низким риском гипогликемий. Необходимо подчеркнуть, что пациентам с истощенной резервной функцией бета-клеток препарат назначать нецелесообразно.

Возможности комбинированной терапии с препаратом НовоНорм® достаточно широки: проведенные исследования показали значительное улучшение гликемического контроля при сочетании НовоНорм® + метформин, НовоНорм® + пиоглитазон или розиглитазон, а также НовоНорм® + инсулин НПХ.

НовоНорм® показания:

  • СД II типа с отсутствием удовлетворительного гликемического контроля на диете в сочетании с физическими нагрузками
  • При переводе с других ПССП* с целью получения дополнительных преимуществ: снижения риска гипогликемий, обеспечения гибкого режима приема пищи
  • В комбинации с метформином при неэффективности метформина в качестве монотерапии
  • В комбинации с пиоглитазоном или розиглитазоном у пациентов с неэффективным контролем на максимальной дозе ПСМ или метформина
    * больным с СД II типа с истощенной резервной функцией бета-клеток препарат назначать нецелесообразно
Список противопоказаний к назначению препарата невелик: это СД I типа, беременность, лактация, тяжелая почечная и печеночная недостаточность и аллергическая реакция на НовоНорм® (репаглинид)
Schumacher S, Abbasi I et al., Eur J Clin Pharmacol, 2001; 57: 147-52

Здесь представлены возможные варианты применения препарата НовоНорм® как в моно-, так и в комбинированной терапии с другими сахароснижающими препаратами. Совершенно очевидно, что НовоНорм® имеет очень широкую перспективу использования у самых различных групп пациентов с сахарным диабетом II типа.

НовоНорм® - возможные вырианты в терапии СД II типа:

  • НовоНорм® как в монотерапии
  • НовоНорм® + Метформин
  • НовоНорм® + Глитазоны
  • НовоНорм® + Инсулин НПХ
В завершение я хотел бы подчеркнуть, что все в нашей жизни мы проверяем временем. При очевидных преимуществах препарата НовоНорм® опыт клинического применения его относительно невелик, потому, будучи оптимистическим скептиком, повторяю: "Истина - дитя времени!"

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Сахарный диабет 2 типа »» Новонорм