Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Новости диабетологии
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Новости диабетологии

Материалы сателлитного симпозиума компании Ново Нордиск на конгрессе IDF 24 августа
ДОСТИЖЕНИЯ В КОНТРОЛЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Вступление:

«Достижения в контроле и профилактике сахарного диабета» - тема сателлитного симпозиума компании Ново Нордиск на Международном Конгрессе IDF’03. По мнению членов научно-организационного комитета доклады, представленные на симпозиуме, помогут расширить наше понимание современной и будущей терапии сахарного диабета.

Первая часть симпозиума посвящена новейшим достижениям в области инсулинотерапии. Обсуждается дизайн и разработка инсулиновых аналогов, а также их роль в усовершенствовании инсулинотерапии. В следующей презентации представлены новые инсулиновые аналоги длительного действия и связанные с ними возможности дальнейшего улучшения гликемического контроля и снижения частоты гипогликемий. Постпрандиальная гипергликемия является основным предиктором развития осложнений диабета. Поэтому, в ходе симпозиума обсуждаются возможности эффективного снижения постпрандиальных пиков гликемии и методы оптимизации интенсивной инсулинотерапии. Комбинация инсулинотерапии и пероральных сахароснижающих препаратов дает возможность упростить режимы инсулинотерапии, но зачастую в ущерб оптимальному гликемическому контролю. В ходе симпозиума также обсуждаются возможности усовершенствования комбинированной терапии, в частности путем назначения инсулиновых аналогов, с целью обеспечения более физиологичной потребности в инсулине и улучшения метаболического контроля.

Вторая часть симпозиума посвящена проблеме достижения адекватного метаболического контроля у пациентов с диабетом 2 типа. Особое внимание уделяется результатам глобального исследования DAWN (Отношение к Диабету, Желания и Потребности Пациентов), которое показало, что психологическая инсулинорезистентность и трудности, испытываемые пациентами при соблюдении режимов сахароснижающей терапии, могут сформировать значительные барьеры на пути к достижению хорошего метаболического контроля. Кроме того, обсуждается стратегия преодоления психологической инсулинорезистентности и несогласия пациентов на выполнение рекомендаций по терапии, а также трудности, стоящие перед врачами и пациентами с диабетом, при старте инсулинотерапии.

Третья, заключительная часть симпозиума посвящена профилактике СД 2 типа. Основные проблемы затрагивают возможности первичной и вторичной профилактики диабета 2 типа. Вопросы вторичной профилактики представлены в свете результатов исследований UKPDS (Проспективного Исследования по Диабету в Великобритании) и исследования Steno-2.

Члены научно-организационного комитета надеются, что все выступления представляют большой интерес. Совместными усилиями мы можем значительно усовершенствовать качество диабетической помощи, достичь оптимального контроля и продвинуться в поисках профилактики сахарного диабета.
Malcolm Nattrass
Matthew Riddle
Allan Vaag

Часть 1. Перспективы в инсулинотерапии

Замысел и разработка инсулиновых аналогов Peter Kurtzhals, Bagsvaerd, Denmark

Одним из основных достижений в истории современной медицины стало открытие в 20-х годах прошлого века инсулина, эндогенного сахароснижающего гормона. С тех пор не прекращаются работы по усовершенствованию инсулинотерапии с целью обеспечения пациентов с диабетом максимально эффективной, физиологической и удобной терапией. Одним из последних достижений в области оптимизации инсулинотерапии стала разработка быстродействующих и базальных инсулиновых аналогов. Быстродействующие инсулиновые аналоги были получены в результате снижения стабильности инсулинового гексамера. Одной из глобальных проблем, стоявших перед фармацевтической индустрией, была разработка инсулиновых аналогов длительного, предсказуемого действия; 15 лет велись работы на молекулярном уровне в этом направлении.

Цель данной презентации - обсуждение и сравнение молекулярных стратегий, применявшихся в попытке получения базальных инсулиновых аналогов длительного действия, которые в итоге должны обеспечить более совершенную и безопасную терапию диабета.

К основным параметрам, требующим особого внимания при разработке клинически эффективных инсулиновых аналогов, относятся:
- Связывание с рецептором
- Соотношение метаболической и митогенной активности
- Биохимическая и физическая стабильность
- Метаболическая активность
- Иммуногенность

Новые инсулиновые аналоги продленного действия предоставляют большие возможности в плане дальнейшего усовершенствования, повышения эффективности и безопасности инсулинотерапии, что открывает новые перспективы, как для врачей, так и для пациентов с диабетом.

Необходимость усовершенствования инсулинотерапии Thomas R. Pieber, Graz, Austria

Интенсифицированная инсулинотерапия, обеспечивающая достижение более физиологичного профиля инсулина, является в настоящее время терапией первого выбора для пациентов с диабетом 1 типа и достаточно широко применяется во многих клиниках различных стран мира. Недавно появилась тенденция к более широкому применению интенсивной инсулинотерапии, в частности широкое назначение ее детям и наиболее активной части пациентов с диабетом 2 типа. Несмотря на более высокую степень очистки и стабильность современных препаратов инсулина, является очевидным тот факт, что фармакокинетические и фармакодинамические профили существующих препаратов инсулина не всегда могут обеспечить нормогликемию в течение суток у пациентов с диабетом.

Инсулин Детемир является представителем нового класса растворимых базальных инсулиновых аналогов. После подкожного введения инсулин Детемир формирует ди-гексамеры, которые посредством С14-цепи жирной кислоты связываются с сывороточным альбумином уже в интерстициальной жидкости. После переноса через капиллярную стенку инсулин Детемир снова связывается с альбумином сыворотки крови в циркулирующей крови. Так как биологически активной является только свободная фракция инсулина Детемир, связывание с альбумином и последующая медленная диссоциация аналога из этой связи с альбумином обеспечивает пролонгированный профиль действия инсулина Детемир.

В двойном слепом, перекрестном исследовании, состоящем из 6 периодов, оценивались фармакокинетический и фармакодинамический профили инсулина Детемир. В исследовании приняло участие 12 пациентов с диабетом 1 типа. Исследование проводилось в условиях 14-часового-изогликемического клэмпа, уровень глюкозы плазмы крови поддерживался на уровне 7.2 ммоль/л путем непрерывной инфузии глюкозы. Исследователи сравнивали инсулин Детемир, вводимый в пяти разных дозах (0.1, 0.2, 0.4, 0.8, 1.6 Ед/кг массы тела), с инсулином НПХ (0.3 МЕд/кг массы тела). Фармакокинетические профили на фоне инсулина Детемир оказались более плоские и менее вариабельные в сравнении с профилями инсулина НПХ. Длительность действия инсулина Детемир оказалась дозозависимой, в терапевтической дозе 0.4 Ед/кг массы тела длительность действия составила 20 часов1.

В другом двойном слепом исследовании с участием 54 пациентов с диабетом 1 типа оценивалась интра-индивидуальная вариабельность инсулина Детемир, НПХ-инсулина и инсулина Гларгин. Результаты исследования показали, что инсулин Детемир продемонстрировал достоверно меньшую интра-индивидуальную вариабельность всех фармакодинамических параметров по сравнению с инсулином НПХ и инсулином Гларгин2.

Таким образом, инсулин Детемир обеспечивает плоский и пролонгированный фармакодинамический профиль с высокой степенью интра-индивидуальной и межиндивидуальной предсказуемости1,2.

Ссылки:
1. Pieber TR, Rank J., Goerzer E et al. Duration of Action, Pharmacodynamic Profile and between-Subject Variability of Insulin Detemir in Subjects with Type 1 Diabetes. Diabetes 2002; 51 (Suppl 2): A53
2. Heise T., Draeger E. et al. Lower within-Subject Variability of Insulin Detemir in Comparison to NPH Insulin and Insulin Glargine in Subjects with Type 1 Diabetes. Diabetes 2003; 52 (Suppl 1): A121.

Новые инсулиновые аналоги длительного действия – решение проблем? Philip Home, Newcastle upon Tyne, UK

В идеале инсулиновый аналог длительного действия должен обеспечивать регулируемый по принципу обратной связи базальный уровень инсулинемии, который модулируется в соответствии с физиологическими изменениями в организме, например при физической нагрузке или при метаболическом стрессе. В настоящее время эта цель недостижима, так как инсулин депонируется после инъекции, и, кроме того, традиционные препараты инсулина пролонгированного действия не могут обеспечить такой регуляции еще и по целому ряду дополнительных причин. По значению эти причины можно перечислить в следующем порядке: вариабельность инсулиновой абсорбции после инъекции, временной профиль всасывания инсулина после инъекции, снижение биодоступности инсулина со временем после инъекции, необходимость ресуспензирования препарата перед инъекцией. Еще одной терапевтической проблемой является необходимость приближения фармакодинамических свойств инсулина длительного действия свойствам болюсного инсулина, а также преодоление фармакокинетического несоответствия между вечерней инъекцией человеческого растворимого инсулина и инсулина НПХ, вводимого перед сном, что зачастую приводит к ночным гипогликемиям.

Инсулин Детемир и инсулин Гларгин являются революционными новшествами в терапии диабета. Недостаток опыта в применении подобных препаратов еще не позволяет достичь оптимальных метаболических исходов на фоне терапии этими инсулиновыми аналогами, но эта проблема в настоящее время успешно решается в процессе накопления клинического опыта и проведения клинических испытаний с новым дизайном.

Активный профиль действия инсулина Гларгин индивидуально варьирует от 16 до 30 часов, средняя длительность действия составляет 24 часа. Этот инсулин не нуждается в перемешивании перед инъекцией. Некоторые работы, изучавшие вариабельность эффектов инсулина Гларгин позволяют предположить его преимущество перед инсулином НПХ, так как совокупность профильных свойств и сниженная вариабельность могут обеспечить снижение частоты ночных гипогликемий и/или снижение уровня глюкозы в плазме крови перед завтраком. Положительная динамика HbA1c на фоне терапии инсулином Гларгин еще не подтверждена, идет процесс накопления данных.

Профиль эффективности инсулина Детемир более длительный, чем у инсулина НПХ и без раннего пика. Вариабельность всасывания также значительно ниже, чем у инсулина НПХ. В целом, такие свойства инсулина Детемир обеспечивают снижение частоты ночных гипогликемий и нормализацию уровня глюкозы плазмы крови перед завтраком. В 3-й фазе клинических испытаний было показано небольшое, но клинически значимое улучшение уровня HbA1c, а фармакокинетическое соответствие свойств инсулина Детемир свойствам быстродействующих инсулиновых аналогов обеспечивает дальнейшее улучшение контроля гликемии (HbA1c). Кроме того, в сравнительных исследованиях с инсулином НПХ были показаны уникальные свойства инсулина Детемир в плане положительной динамики массы тела, этот эффект нельзя объяснить только снижением частоты гипогликемий.

Терапия, нацеленная на постпрандиальную гипергликемию – насколько это важно? Jaako Tuomilehto, Helsinki, Finland

Одним из основных барьеров на пути к достижению эффективного контроля гипергликемии является поздняя диагностика диабета, зачастую диагноз диабета устанавливается уже после манифестации симптомов. Хорошо известно, что к тому времени как появляются симптомы диабета, у многих пациентов уже персистирует гипергликемия в течение 10 лет и более. Эпидемиологические исследования неоднократно демонстрировали, что в отдельно взятой популяции на 10 пациентов с установленным диагнозом диабета 2 типа приходится 8-10 случаев не диагностированного диабета. В некоторых случаях диабет можно выявить путем скрининга гликемии натощак, но в большинстве случаев не удается поставить диагноз диабета без проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) или определения уровня постпрандиальной гликемии. В то время как частота выявления клинически явного диабета и повышенного уровня 2-х часовой гликемии после проведения ПГТТ возрастает с возрастом пациентов, уровень гликемии натощак не меняется в разных возрастных группах. Поэтому, определение уровня 2-х часовой гликемии является более чувствительным тестом для выявления гипергликемии, чем контроль гликемии натощак, особенно у пожилых пациентов. Результаты исследования DECODE показали, что в возрастной группе старше 70 лет распространенность недиагностированного диабета составила 11.1%, из которых у 2.3% пациентов была выявлена изолированная гипергликемия натощак, у 4.6% - изолированная постнагрузочная гипергликемия и у 4.2% - сочетанная гипергликемия. Кроме того, 11% пациентов имели нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), в то время как нарушение гликемии натощак было отмечено только в 4% случаев.

Данные, полученные в исследовании DECODE в 11 европейских странах, были проанализированы, чтобы определить какой из параметров - гликемия натощак или 2-х часовая гликемия является постоянным фактором риска общей преждевременной летальности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Всего 22 476 человек в возрасте 30-89 лет с неустановленным диагнозом диабета наблюдались в течение 12 лет, что составило 262 811 человеко-лет, за это время произошло 3792 смертельных исхода. Регрессивный анализ пропорционального риска по Коксу показал, что относительный риск (ОР) с поправкой на возраст, пол, клиническую картину и дополнительные факторы риска ССЗ, соответствующий увеличению уровня концентрации глюкозы крови натощак на одно стандартное отклонение, составил 1.10 (95% ДИ, 1.07-1.13); 1.08 (1.03-1.13) и 1.10 (1.06-1.14) для общей смертности, смертности от ССЗ и смертности от причин, не связанных с ССЗ, соответственно. ОР, соответствующий повышению уровня 2-х часовой гликемии на одно стандартное отклонение, составил 1.17 (1.14-1.21); 1.15 (1.10-1.20) и 1.16(1.12-1.20), соответственно. При дальнейшем введении поправок для 2-х часовой гликемии ОР для гликемии натощак снизился и стал статистически незначимым – 1.00 (0.96-1.03) для общей смертности, 0.99 (0.93-1.05) для смертности от ССЗ и 1.00 (0.96-1.05) для смертности от других причин. Напротив, ОР для 2-х часовой гликемии натощак не изменился после учета всех поправок для гликемии натощак и составил 1.16 (1.12-1.20), 1.16 (1.09-1.23) и 1.16 (1.10-1.21), соответственно.

Таким образом, взаимосвязь между уровнем гликемии натощак и преждевременной летальностью в основном зависит от уровня 2-х часовой гликемии; 2-х часовая концентрация глюкозы крови является независимым и постоянным предиктором риска смертности. Эти данные подчеркивают значение прандиальных пиков гликемии, которые свидетельствуют о неспособности организма отвечать ранней секрецией инсулина на прием пищи. Высокотоксичные пики гликемии, определяемые через 2 часа после приема пищи, являются независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности и достоверно лучшим предиктором, чем уровень гликемии натощак, что и было подтверждено в опубликованных результатах исследования Европейской научной группы DECODE. Сердечно-сосудистые заболевания являются тяжелым осложнением диабета и причиной высокой смертности среди пациентов с диабетом 2 типа. Новые данные, полученные в результате исследования DECODE, также продемонстрировали, что уровень 2-х часовой гликемии является лучшим предиктором общей смертности и смертности от ССЗ, чем уровень HbA1c. В настоящее время еще недостаточно данных, позволяющих судить об эффективности снижения уровня постпрандиальной гипергликемии в плане влияния на смертность и риск развития ССЗ: во всяком случае, немецкое исследование DIS представило подтверждающие данные. Кроме того, результаты исследования STOP-NIDDM показали достоверное снижение частоты развития ССЗ у пациентов с НТГ, получавших терапию акарбозой, которая способствует снижение постпрандиальной гликемии. Немедикаментозная коррекция образа жизни и новые фармакологические препараты, появившиеся в наши дни могут эффективно коррегировать постпрандиальную гипергликемию. Можно считать, что наступает новая эра управления диабетом, когда мы успешно сможем улучшить прогноз для многих пациентов с диабетом, страдающих от постпрандиальной гипергликемии. Моделирование данных, полученных в результате исследования DECODE, показало, что снижение уровня 2-х часовой постнагрузочной гликемии на 2 ммоль/л у всех пациентов с выявленной бессимптомной постнагрузочной гипергликемией (> 11.1 ммоль/л или >7.8 ммоль/л) приводит к снижению общей смертности на 29% или 21%, соответственно.

Что касается других нарушений, анализ результатов эпидемиологических исследований помог выявить соответствующие предикторы, что впоследствии было подтверждено контролируемыми клиническими испытаниями. Ведущиеся в настоящее время исследования должны показать, связаны ли эти предикторы с контролем постнагрузочной гликемии.

Оптимизация интенсивной инсулинотерапии Bruce Bode, Atlanta, Georgia, USA

Цель интенсивной инсулинотерапии заключается в поддержании «около-нормогликемии», предотвращении кратковременных кризисов (гипер- или гипогликемий), сведению к минимуму риска развития поздних осложнений диабета и улучшении качества жизни.

Цели гликемического контроля, установленные AACE (Консенсус Рекомендаций Американской Коллегии Эндокринологов), определяют уровень HbA1c не выше 6.5%, уровень гликемии натощак и препрандиально – 6.1 ммоль/л и ниже, постпрандиальной гликемии – 7.7 ммоль/л и ниже1. Инсулин является самым эффективным из имеющихся препаратов для контроля гликемии. Многие годы единственным доступным препаратом инсулина короткого действия являлся человеческий растворимый инсулин. За последнее десятилетие были разработаны и стали доступны для применения быстродействующие инсулиновые аналоги (аспарт, лизпро). Эти инсулины можно вводить непосредственно перед приемом пищи, профиль их действия близок к физиологической инсулиновой секреции, что обеспечивает эффективное улучшение постпрандиального контроля гликемии и снижает риск развития поздней гипогликемии. Кинетика быстродействующих инсулиновых аналогов предполагает, что после инъекции препарата происходит его быстрая диссоциация на мономеры и всасывание в циркуляцию. Начало действия, достижение пика концентрации и длительность действия аналогов примерно в два раза короче, чем у человеческого растворимого инсулина: начало действия через 5 – 10 минут после инъекции, достижение пика через 40 – 50 минут и длительность действия до 4 часов.

Инсулин аспарт несколько отличается от инсулина лизпро тем, что в состав его консерванта входит фенол, который слегка замедляет диссоциацию гексамеров, что обеспечивает его потенциальный хвостовой эффект, а также способствует стабильности инсулина аспарт при введении через инсулиновую помпу, что снижает вероятность агрегации и кристаллизации в резервуаре и дистальной трубке. В результате инсулин аспарт является единственным инсулиновым аналогом, разрешенным FDA для применения в инсулиновых насосах.

Болюсные инъекции инсулина аспарт и инсулина лизпро могут назначаться препрандиально пациентам с диабетом как 1, так и 2 типа. Исследования, проведенные с инсулином лизпро у пациентов с диабетом 2 типа, показали бо?льшую эффективность инсулина лизпро в снижении уровня HbA1c в сравнении с базальным введением инсулина НПХ2. Однако, большинство пациентов с диабетом 2 типа и все пациенты с диабетом 1 типа нуждаются в комбинированной базис-болюсной инсулинотерапии, и наиболее оптимальным ее вариантом было бы сочетание быстродействующих инсулиновых аналогов с инсулиновыми аналогами длительного действия, инсулином Детемир или инсулином Гларгин3. Инсулиновые шприц-ручки подходят для введения быстродействующих инсулиновых аналогов, а также инсулина НПХ и готовых смесей инсулина, инсулин Гларгин пока еще вводится с помощью шприца. В настоящее время уже разработаны устройства, объединяющие в себе инсулиновый инъектор и глюкометр, их применение должно улучшить согласие пациентов в плане проведения регулярного самостоятельного контроля гликемии и режима частых инъекций болюсного инсулина.

Альтернативой режиму многократных инъекций инсулина может быть инсулинотерапия с использованием инсулинового насоса как при 1-м, так и при 2-м типе диабета, а также терапия готовыми смесями инсулина у пациентов с диабетом 2 типа. Преимуществами терапии готовыми аналоговыми смесями являются лучший контроль постпрандиальной гликемии и снижение частоты ночных гипогликемий4. Преимуществами инсулиновой помпы являются возможность варьировать скорость введения базального инсулина и, соответственно, осуществлять гибкую титрацию доз базального и болюсного инсулина. Было показано, что терапия инсулиновой помпой обеспечивает лучший контроль гликемии в сравнении с режимом многократных инъекций, снижая частоту гипогликемий, потребность пациентов в инсулине и повышая качество жизни пациентов с диабетом 1 и 2 типа.

В заключение, инсулин остается наиболее эффективным препаратом в арсенале имеющихся средств. При рациональном применении в базис-болюсном режиме терапии с назначением новых инсулиновых аналогов короткого и длительного действия можно достичь уровня гликемии близкого к норме. Разработка новых препаратов инсулина, а также сенсоров глюкозы дают возможность сделать революционный шаг в области терапии диабета.

Ссылки:
1. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl 1): 5 – 11
2. Bastyr EJ., Stuart CA., Brodows RG. et al. Therapy focused on lowering postprandial glucose, not fasting glucose, may be superior for lowering HbA1c. IOEZ Study Group. Diabetes Care 2000; 23(9): 1236 – 1241
3. Bode BW. Management of Type 1 Diabetes (4th Ed.) American Diabetes Association, 2003
4. Hermansen K., Colombo M., Storgaard H. et al. Improved postprandial glycemic control with biphasic insulin aspart relative to biphasic insulin lispro and biphasic human insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25(5): 883 – 888
5. Bode BW., Tamborlane WV., Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adults, adolescents and children with diabetes. Postrad Med 2002; 111(5): 69 – 77.

Физиологичность и комфорт при комбинированной терапии Matthias Frank, Neunkirchen, Germany

В основе любой терапии должны лежать принципы доказательной медицины (ДМ). ДМ характеризуется совокупностью клинических (опубликованных) фактов, врачебного опыта и информированного согласия пациента1.

Согласно мета-анализу результатов, полученных в ходе Проспективного Исследования по Диабету, проведенном в Великобритании, (UKPDS) и Исследования по Диабету и его Осложнениям (DCCT), уровень HbA1c равный или ниже 7.0% и быстрое снижение уровня постпрандиальной гликемии могут обеспечить снижение риска развития ангиопатии 2. Логическим следствием таких результатов является вывод о необходимости раннего старта инсулинотерапии, зачастую в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами. Результаты исследования терапии инсулином НовоМиксТ30 (30% инсулина аспарт, 70% протаминированного инсулина аспарт) в комбинации с глитазонами, метформином и производными сульфонилмочевины показали значительное улучшение метаболического контроля, уровня постпрандиальной гликемии и HbA1c на фоне комбинированной терапии. При этом была отмечена меньшая динамика повышения массы тела и снижение частоты гипогликемий в сравнении с терапией традиционной готовой смесью человеческого инсулина. Снижение риска развития гипогликемий и улучшение метаболического контроля без повышения массы тела повышают эффективность комбинированной терапии.

Повышение дозы человеческого растворимого инсулина приводит к увеличению длительности действия инсулина и риска развития гипогликемий3. (Напротив, повышение дозы инсулина НовоРапидТ достоверно не вызывает увеличения длительности его действия).

Согласие пациентов с диабетом на рекомендованную терапию зависит от удобства системы для введения инсулина, безопасности терапии, качества жизни и беспокойства по поводу гипогликемий. Было показано, что терапия инсулином НовоМиксТ30, вводимого с помощью ФлексПенТ, была высоко оценена пациентами. Качество жизни в основном складывается из меньшего беспокойства по поводу развития гипогликемий и возможности пропускать при необходимости приемы пищи. Комбинированная терапия готовыми аналоговыми смесями завоевывает все большую популярность среди врачей и пациентов с диабетом на основе результатов доказательной медицины.

Ссылки:
6. Sackett DL., Evidence-based medicine. Spine 1998; 23910): 1085 – 1086
7. 2002/047 NICE national guidelines for the management of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes. London: National Institute for Clinical Excellence, September 2002 8. Galloway JA., Root MA. New forms of insulin. Diabetes 1972; 21(Suppl 2): 637 – 648

Готовые аналоговые смеси с высоким содержанием быстродействующего компонента – наиболее физиологический профиль действия Jens Sandahl Christiansen, Aarhus, Denmark

Двухфазные препараты инсулина производятся путем предварительного смешивания быстродействующего инсулинового аналога с протаминированным инсулиновым аналогом. В настоящее время появились готовые аналоговые смеси с высоким содержанием быстродействующего компонента (High Mix), что позволяет индивидуально подбирать режимы терапии готовыми смесями инсулина - например, смеси инсулина 50/50; 70/30 и 75/25 содержат 50, 70 и 75% быстродействующего инсулинового аналога, соответственно.

Всасывание инсулинов средней длительности или длительного действия зачастую сильно варьирует изо дня в день, что может влиять на эффективность базис-болюсного режима терапии. Решением проблемы может стать разделение дозы базального инсулина на большее число инъекций. Правильно подобранный режим терапии готовыми аналоговыми смесями с высоким содержанием быстродействующего компонента пациентам с диабетом 1 типа может обеспечить контроль гликемии равный или иногда даже лучший, чем традиционный режим с болюсным введением инсулина короткой длительности действия и инъекциями базального инсулина НПХ1. Контроль постпрандиальной гликемии (ППГ) играет особую роль в плане снижения частоты поздних осложнений диабета у пациентов с диабетом 2 типа. Традиционная инсулинотерапия при диабете 2 типа (обычно две инъекции готовой смеси человеческого инсулина в сутки) не всегда обеспечивает полноценный контроль ППГ. Терапия готовыми аналоговыми смесями с высоким содержанием быстродействующего компонента в режиме трех – четырех инъекций в сутки дает возможность улучшить общий контроль гликемии и контроль ППГ2, при этом быстродействующий компонент обеспечивает профиль инсулинемии более близкий к физиологическому, обеспечивая немедленный постпрандиальный пик инсулина.

В клинических испытаниях 3В фазы с участием пациентов с диабетом 1 и 2 типа, 657 пациентов были рандомизированы на группы терапии готовыми смесями инсулина с различным соотношением. Результаты показали, что у пациентов, получавших терапию готовыми аналоговыми смесями 50 и 70 (три инъекции в сутки), уровень гликемического контроля оказался достоверно лучшим в сравнении с группой терапии двухфазной готовой смесью человеческого инсулина (две инъекции, 70% инсулина НПХ). Данное исследование также продемонстрировало достоверное снижение уровня HbA1c у пациентов с диабетом 2 типа. Кроме того, было продемонстрировано и улучшение контроля ППГ3. Терапия готовыми аналоговыми смесями 50 и 70 обеспечивает возможность улучшения прандиального и базального контроля гликемии у пациентов с диабетом 1 и 2 типа без назначения сложных инъекционных режимов и без ущерба безопасности терапии (без увеличения частоты тяжелых гипогликемий)3.

Ссылки:
1. Bolli G. and Roach P. Intensive therapy with HumalogТ Mixtures vs separately injected insulin lispro and NPH. Diabetologia 2002; 45(Suppl 2): A239
2. Schernthaler G., Ristic S., Muzyka B. et al. Beneficial effects of prandial administration of HumalogТ Mix50д in patients with Type 2 diabetes. Diabetologia 2002; 45(Suppl 2): A253
3. Thivolet C., Clements M., Lightelm RJ et al. High-Mix regimen of biphasic insulin aspart improves glycaemic control in patients with diabetes. Diabetologia 2002; 45(Suppl 2): A254

Часть 2. Метаболический контроль при СД 2 типа

DAWN: Всемирная инициатива для улучшения психологической помощи пациентам с диабетом

Программа DAWN (Отношение к Диабету, Желания и Потребности Пациентов) берет свое начало с исследования DAWN, проведенного в 2001 году. Это исследование было самым широкомасштабным из когда-либо проводившихся международных обзоров по изучению психологических аспектов терапии диабета и повседневной жизни пациентов. В исследовании приняло участие более 5000 пациентов с диабетом и почти 3800 врачей из 13 стран мира.

Результаты обзора DAWN предоставили богатую информацию о нуждах и потребностях пациентов с диабетом и их лечащих врачей. Полученные данные предоставили возможность выявить основные пробелы в организации медицинской помощи пациентам с диабетом. Ключевым выводом исследования явилось понимание того, что для улучшения результатов терапии диабета повышенное внимание должно уделяться психологическим аспектам заболевания.

Целью программы DAWN является воплощение основных выводов исследования DAWN в конкретные действия, призванные улучшить качество жизни пациентов с диабетом. Претворение программы в повседневную практику облегчит диалог между всеми заинтересованными лицами в области диабета, и будет способствовать выдвижению конкретных инициатив, которые помогут преодолеть психологические барьеры для эффективного самоуправления заболеванием и улучшения качества жизни.

Программа DAWN является всемирной инициативой компании Ново Нордиск и проводится в сотрудничестве с Международной Федерацией Диабета и ее Экспертного Совета. Полную информацию о программе DAWN Вы сможете получить на сайте: http://www.dawnstudy.com .

Парадоксы инсулинотерапии с точки зрения исследования DAWN Ruth Colagiuri, Sydney, Austria

Беспокойство по поводу начала инсулинотерапии большинство врачей считают основным барьером на пути улучшения гликемического контроля у пациентов с диабетом 2 типа и неадекватным контролем на фоне пероральной терапии. Принимая во внимание современную концепцию о преимуществах хорошего гликемического контроля в предупреждении или замедлении развития поздних осложнений диабета, и зная, что только относительно небольшая часть пациентов с диабетом, получающих рекомендованные стандарты терапии, достигает поставленных терапевтических целей, можно сделать вывод, что психологическая резистентность к инсулинотерапии является жизненно важным вопросом в клиническом управлении диабетом.

Несмотря на то, что до сих пор на эту тему не было проведено исследований и опубликовано научных работ, авторы одного из исследований предположили, что может понадобиться почти 2 года с того времени, как врач поставит вопрос о необходимости назначения инсулинотерапии до того, как пациент согласится на ее проведение. Совсем недавно результаты исследования DAWN (Отношение к Диабету, Потребности и Нужды Пациентов) выдвинули на первый план эту проблему, показав, что многих пациентов с диабетом 2 типа, не получающих инсулинотерапии, очень беспокоит перспектива ее начала. Также было подчеркнуто, что чувство вины и недостаток информации о преимуществах инсулинотерапии характерны для большинства пациентов, стоящих перед перспективой старта инсулинотерапии1.

Исследование DAWN представляло собой перекрестно-групповой обзор 5400 взрослых пациентов с диабетом из 13 стран, целью которого было изучение восприятия пациентами своего заболевания и проблем, связанных с диабетом и его терапией. Кроме того, в исследовании DAWN участвовали 3800 врачей из тех же стран. В отношении старта инсулинотерапии, результаты исследования продемонстрировали такое же сопротивление со стороны врачей назначать инсулинотерапию, как и у пациентов с диабетом1.

Безусловно, такая высокая степень сопротивления старту инсулинотерапии как среди пациентов, так и среди врачей создает барьеры на пути к улучшению гликемического контроля, когда уже возникла необходимость в назначении инсулина для достижения этой цели. Эта проблема поднимает важные вопросы об источниках развития психологической инсулинорезистентности и о том, что могут сделать специалисты для преодоления у пациентов с диабетом страха перед инсулинотерапией.

Кроме того, неправильное соблюдение назначенных режимов терапии является международной проблемой, которая может серьезно дискредитировать преимущества самого эффективного режима терапии. Преодолеть проблему плохого соблюдения терапии, можно только приняв всесторонние меры, которые должны учитывать как состояние системы здравоохранения, так и социальные, экономические и психологические факторы.

Ссылки:
1. DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) Survey, Denmark, 2001

Преодоление барьеров на пути к инсулинотерапии Mark Peyrot, Baltimore, Maryland, USA

У многих пациентов с диабетом 2 типа не удается достичь удовлетворительного контроля из-за того, что своевременно не назначается инсулинотерапия. Недавно полученные результаты исследования DAWN (Отношение к диабету, Желания и Потребности Пациентов) показали, что более 40% опрошенных врачей предпочитают откладывать назначение инсулинотерапии до тех, пока в ней не будет крайней необходимости, а более половины опрошенных пациентов с диабетом, не получающих инсулинотерапии, отрицательно относятся к ее назначению1. Соответственно, множество пациентов с диабетом остаются с плохим контролем гликемии, что впоследствии приводит к разочарованию и отсутствию веры в возможность улучшить контроль заболевания. Такая негативность может привести впоследствии к ухудшению течения диабета и привыканию к плохому контролю.

Зачастую психологическая инсулинорезистентность (ПИР) возникает в результате беспокойства и несоответствующих действительности представлений о диабете. Для эффективного преодоления ПИР особое внимание следует уделять специфическим барьерам и индивидуальному общению с пациентами, объясняя, что их страхи вполне естественны и, предоставляя им возможность обсудить причину своего беспокойства. Специфическая озабоченность пациентов с диабетом, стоящих перед необходимостью старта инсулинотерапии, заключается в беспокойстве по поводу болезненности инъекций, опасении возможных трудностей при соблюдении сложных и неудобных режимов дозирования, убежденности в ухудшении своего состояния, самообвинении, беспокойстве по поводу возможных гипогликемий и повышенного риска развития осложнений диабета, а также в недостатке знаний об эффективности инсулинотерапии. Нежелание врачей переводить пациентов на инсулинотерапию может быть связано с негативным отношением их пациентов к терапии инсулином, неуверенности по поводу эффективности инсулинотерапии в плане улучшения гликемического контроля, беспокойства по поводу возможных гипогликемий, а также с вопросами дозирования инсулина и обучения пациентов, переводимых на инсулинотерапию. Стратегия преодоления этих барьеров должна заключаться в заверении пациентов с диабетом и врачей в том, что такое беспокойство является совершенно нормальным, выявлять специфические проблемы и решать их с помощью соответствующих средств и возможностей. Основной акцент следует сделать на долгосрочных (улучшение гликемического контроля, снижение риска развития осложнений) и краткосрочных (больше энергии, лучше самочувствие) преимуществах, которые инсулинотерапия предоставляет пациентам с диабетом.

Ссылки:
1. DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) Survey, Denmark, 2001

Необходимость соблюдения терапевтических рекомендаций при управлении диабетом Joyce Cramer, New Haven, Connecticut, USA

Соблюдение рекомендаций и согласие на проведение назначенной терапии является важнейшей составляющей успешного управления диабетом и во многом зависит от пациентов. К сожалению, большинство пациентов (получающих таблетированную или инсулино- терапию) регулярно или время от времени пропускают прием препаратов или инъекции, несмотря на свои лучшие побуждения и понимание необходимости строгого соблюдения назначенного режима терапии. Проведенный недавно обзор показал, что в среднем пациенты получают только 75% от назначенной им дозы препаратов 1,2. Кроме того, некоторые пациенты с диабетом прекращают прием пероральных препаратов через некоторое время после начала терапии3. Последствия неадекватного соблюдения терапии могут варьировать от незначительных до катастрофических. Таким образом, частичное или неправильное дозирование снижает эффективность лечения, приводит к развитию клинически опасных патофизиологических последствий и повышает стоимость терапии.

Для улучшения согласия с назначенной терапией и правильного ее соблюдения можно применить простую методику. Система электронного мониторинга, записывающая время и дозу принятого препарата, может быть использована для анализа уровня гликемии и HbA1c на основании реального дозирования4. Системы для введения инсулина, которые запоминают предшествующие инъекции инсулина, могли бы улучшить взаимоотношения между пациентами и врачами, предоставляя информацию, служащую ориентиром при самостоятельном управлении диабетом. Такая информация могла бы помочь врачам в выявлении пациентов, которые нуждаются в дополнительной поддержке для достижения хорошего гликемического контроля.

Ссылки:
1. Cramer JA., Mattson RH., Prevey ML. et al. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA 1989; 261: 3273 – 3277
2. Claxton AJ., Cramer JA., Pierce C. Medication compliance: the importance of the dosing regimen. Clin Ther 2001; 23: 1296 – 1310
3. Cramer JA. A Systematic Review of Medication Compliance with Medication for Diabetes. Diabetes 2003; 52 (Suppl 1): A437
4. Cramer JA., Okikawa J., Clauson P. Compliance with Inhaled Insulin Treatment Using AERxТ iDMS Insulin Diabetes Management System. Diabetes 2003; 52 (Suppl 1): A103

Часть 3. Профилактика СД 2 типа

Первичная профилактика СД 2 типа – реально ли это? Robert Ratner, Washington, DC, USA

Заболеваемость сахарным диабетом растет по всему миру. Некоторые факторы риска – повышение уровня гликемии натощак и после нагрузки, ожирение и малоподвижный образ жизни являются обратимыми. Так, например, следствием коррекции образа жизни в Китае стало снижение заболеваемости диабетом1, но вероятность получения такого же результата при экстраполяции этого опыта на более неоднородные популяции и системы здравоохранения остается под вопросом.

В Финском Исследовании по Профилактике Диабета был поставлен вопрос, можно ли предотвратить развитие диабета путем изменения образа жизни в популяции пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ). В исследовании участвовало 522 пациента, которые были рандомизированы на контрольную группу и группу активного образа жизни. Перед пациентами последней группы были поставлены следующие цели: снизить калорийность рациона, уменьшить потребление насыщенных жиров, повысить потребление клетчатки и усилить интенсивность физической нагрузки. Результаты исследования показали, что после 2-х лет активного образа жизни у пациентов снизилась масса тела, повысились энергетические затраты и на 58% снизилась частота развития диабета в сравнении с группой контроля2.

Авторы Программы по Профилактике Диабета выдвинули предположение, что изменение образа жизни или терапия метформином могут обеспечить профилактику или замедлить развитие диабета. В Программе приняли участие 3234 пациента с НТГ, они были рандомизированы на группы терапии плацебо, метформином или активного образа жизни. Перед пациентами всех групп были поставлены следующие цели: снизить массу тела более чем на 7% и проводить физические упражнения не менее 150 минут в неделю. Длительность исследования составила 2.8 лет (2.2 – 4.5 г.). Результаты показали, что частота развития диабета составила 11.0, 7.8 и 4.8 случаев на 100 человеко-лет в группах терапии плацебо, метформином и активного образа жизни, соответственно. Заболеваемость диабетом снизилась на 58% в группе активного образа жизни и на 31% в группе терапии метформином в сравнении с группой, получавшей плацебо3. Таким образом, для профилактики одного случая диабета в течение 3-х лет необходимо внести изменения в образ жизни 6.9 пациентов или назначить терапию метформином 13.9 пациентам.

Исследование по Применению Троглитазона для Профилактики Диабета (TRIPOD) изучало эффективность терапии троглитазоном среди женщин испанского происхождения с гестационным диабетом в анамнезе. Терапия троглитазоном привела к снижению заболеваемости диабетом на 55%, такой эффект терапии поддерживался в течение 1 года после прекращения терапии4. Полученные результаты позволяют предположить, что производные тиазолидинидионов обеспечивают восстановление функции бета-клеток, предотвращая, таким образом, развитие диабета.

Получены убедительные данные, что и в неоднородной популяции можно выявлять людей с риском развития диабета. Более того, даже простая коррекция образа жизни в такой группе населения может обеспечить снижение заболеваемости диабетом. Также эффективна и профилактическая терапия метформином или препаратами группы тиазолидинидионов. В настоящее время проводится много исследований, целью которых является анализ новых возможностей в терапии, которая также сможет обеспечить профилактику развития сахарного диабета.

Ссылки:
1. Pan XR., Li GW., Hu YH et al. Effects of diet and exercise in prevention NIDDM in people with impaired glucose tolerance^ the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537 – 544
2. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson JG et al. Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343 – 1350
3. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393 – 403
4. Buchanan TA., Xiang AH., Peters RK et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes 2002; 51: 2796 – 2803

Вторичная профилактика СД 2 типа – перспективы исследования UKPDS Jonathan Levy, Oxford, UK

Результаты Проспективного Исследования по Диабету, проведенного в Великобритании (UKPDS), изменили наши представления о природе, эволюции и последствиях сахарного диабета 2 типа, взгляды на его терапию, осветив при этом ряд нерешенных проблем. Результаты основной части исследования были опубликованы в 1998 году под редакцией профессора R. Turner. Цель работы состояла в необходимости решения двух ключевых вопросов: можно ли упредить развитие осложнений диабета путем контроля гликемии (1) и артериального давления (2)?

Ответы на поставленные вопросы можно считать краеугольным камнем, на котором строится современное управление диабетом. Длительный период исследования и тщательный, непрерывный анализ полученных данных помог авторам выделить основную характеристику, лежащую в основе развития сахарного диабета 2 типа, - прогрессирующее снижение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Необходимо отметить, что результаты исследования, целью которого ставилось изучение интенсивной монотерапии, показали ограниченность современных фармакологических подходов и выдвинули необходимость назначения одновременно нескольких препаратов для обеспечения контроля как гликемии, так и артериального давления1. Таким образом, с одной стороны исследование UKPDS продемонстрировало возможность снижения риска развития осложнений, а с другой стороны ясно дало понять, что существует еще много серьезных проблем, требующих решения, чтобы преодолевать последствия этого тяжелого заболевания.

Ссылки:
1. Turner RC. The UK Prospective Diabetes Study: A review. Diabetes Care 1998; 21(Suppl 3): C35 – C38

Вторичная профилактика СД 2 типа – перспективы исследования Steno-2 Oluf Pedersen, Copenhagen, Denmark

Целью исследования Steno-2 был сравнительный анализ эффективности целенаправленной, долговременной, интенсивной, мультифакторной терапии и традиционной терапии в плане их влияния на сердечно-сосудистые и микрососудистые осложнения у пациентов с диабетом 2 типа. По дизайну исследование было проспективным, рандомизированным, открытым, слепым, длительностью 7.8 лет. В исследовании участвовало 160 пациентов с диабетом 2 типа (средний возраст 55 лет), метаболическим синдромом и персистирующей микроальбуминурией. Закончили исследование 81% пациентов.

Половина пациентов были рандомизированы на интенсивную терапию с установлением жестких целевых параметров и поэтапным введением изменений в повседневный образ жизни (курсы прекращения курения, преобладание в рационе овощей, фруктов и рыбных блюд, физические нагрузки); медикаментозная терапия была нацелена на коррекцию гипергликемии, гипертонии, дислипидемии, микроальбуминурии и включала прием аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Остальные 80 пациентов получали традиционную терапию, направленную на коррекцию множественных факторов риска, назначенную их лечащими врачами, согласно национальным рекомендациям.

К окончанию исследования была выявлена специфическая достоверная межгрупповая разница в динамике следующих ключевых клинических и биохимических показателей (в группе интенсивной терапии): более низкие показатели систолического и диастолического давления, HbA1c, уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, уровня триглицеридов в сыворотке крови натощак, суточной экскреции альбумина. Кроме того, в суточном рационе увеличилось потребление углеводов и снизилось потребление жиров в процентах от общей калорийности. Пациенты группы интенсивной терапии придерживались рациона с преобладанием рыбы, овощей и фруктов. Не было выявлено разницы в динамике массы тела и объема талии у пациентов обеих групп в ходе всего исследования, а также не было зарегистрировано тяжелых побочных эффектов терапии.

Разница между группами терапии по первичным исходам, полученная на промежуточном этапе исследования, привела в финале к следующим различиям в клинических исходах: сердечно-сосудистые заболевания развились у 44% пациентов из группы традиционной терапии в сравнении с 24% пациентов из группы интенсивной терапии. Полученная разница свидетельствует о 50%-м снижении относительного риска у пациентов, получавших интенсивную терапию. Кроме того, в группе интенсивной терапии относительный риск развития нефропатии, ретинопатии и автономной нейропатии (вторичные исходы) снизился на 60%.

Таким образом, у пациентов с диабетом 2 типа, метаболическим синдромом и персистирующей микроальбуминурией целенаправленная, интенсивная мультифакторная стратегия, включающая коррекцию образа жизни и сочетанную медикаментозную терапию, оказалась эффективнее традиционной терапии в снижении риска развития сердечно-сосудистых и микрососудистых осложнений. Непосредственной задачей для национальных систем здравоохранения является, таким образом, выработка подходов для обеспечения помощи пациентам с диабетом 2 типа в плане достижения их согласия на полифармацию и коррекцию образа жизни. Следующим этапом является разработка новых путей, которые позволят передать часть функций врачей-специалистов госпитальных клиник врачам первичной медицинской помощи для усовершенствования первичной помощи пациентам с диабетом.

Ссылки:
1. Gaede P., Vedel P., Larsen N et al Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348(5): 383 - 393

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Новости диабетологии