Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Аналоги инсулина »» Рекомендации по лечению сахарного диабета у взрослых
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Аналоги инсулина
рекомендации по лечению сахарного диабета у взрослых

4.2. Когда начинать инсулинотерапию при СД 2 типа

  • Инсулинотерапию следует начинать как только ПССП и усиление физической активности уже не могут адекватно контролировать уровень гликемии
  • При выраженных побочных эффектах ПССП, особенностях образа жизни, приеме сопутствующих медикаментов и прогрессировании заболевания целесообразно рассмотреть возможность назначения инсулинотерапии
  • Перевод на инсулинотерапию должен быть рассмотрен, если на терапии ПССП уровень HbAlc постоянно выше 7%
  • Комбинация пероральных препаратов и инсулинотерапии может обеспечить лучший долговременный контроль и меньшую вероятность повышения массы тела, чем монотерапия инсулином

4.2.1. Важность своевременного начала инсулинотерапии

Проспективное исследование по диабету, проведенное в Великобритании (UKPDS), и исследования по контролю и осложнениям диабета (DCCT)10 убедительно доказали, что достижение хорошего гликемического контроля достоверно снижает риск как макро-, так и микрососудистых осложнений при СД. Жесткие требования к показателям углеводного обмена не являются абстракцией и самоцелью ни для врача, ни для пациента. Международная федерация диабета (IDF), акцентируя внимание диабетологов на предупреждении различного рода осложнений, разработала "степени оценки риска" развития макро-и микрососудистых осложнений. При этом к основным параметрам расчета риска были отнесены HbА1с, глюкоза плазмы натощак и, что крайне важно, ППГ Обращает на себя внимание, что для достоверного снижения риска развития макрососудистых осложнений требуется более жесткий контроль за параметрами углеводного обмена по сравнению с микрососудистым риском. В то же время для пациентов с СД 2 типа в первую очередь актуально снижение риска макрососудистых осложнений, то есть инфарктов и инсультов - наиболее частых причин преждевременной смерти пациентов с СД 2 типа. Из этого следует, что пациенты с СД 2 типа нуждаются в тщательном соблюдении целей гликемического контроля. У пациентов с СД2типа также необходимо регулярно оценивать сердечно-сосудистые и метаболические факторы риска, определяющие прогноз диабета, и своевременно назначать соответствующую корригирующую терапию.

Многочисленные исследования и большой опыт клинической практики доказали, что назначение пациентам с СД 2 типа терапии аналогами инсулина обеспечивает:

  • улучшение контроля углеводного обмена при неудаче терапии ПССП11,12
  • более эффективное поддержание оптимального контроля углеводного обмена, чем на терапии ПССП11
  • возможность вести более активный образ жизни, что усиливает мотивацию пациентов в отношении выполнения рекомендаций врача

Очень важно напоминать пациентам, что может понадобиться от трех до шести месяцев после начала инсулинотерапии для улучшения параметров гликемического контроля и проявлений очевидного преимущества этой терапии13.

Ранее существовавшие опасения по поводу возможного увеличения сердечно-сосудистого риска в ходе инсулинотерапии были опровергнуты. Хотя при проведении инсулинотерапии может наблюдаться увеличение массы тела, комбинация метформина с инсулином обычно снижает риск увеличения массы тела у пациентов с ожирением14. Психологические барьеры на пути к началу инсулинотерапии могут быть частично преодолены путем "пробных" инъекций сразу после установления диагноза. Это позволит убедить пациентов в том, что инъекции инсулина с использованием современных тонких игл значительно менее инвазивны и болезненны, чем те, которые применяются для вакцинации.

4.2.2. Показания для назначения инсулина при СД 2 типа

В первую очередь рассматривается возможность назначения инсулина при СД 2 типа у пациентов с неудовлетворительными показателями гликемического контроля.

Раннее выявление такого рода пациентов возможно при регулярном мониторинге уровня HbA1c. Существует достаточно широкий круг пациентов, которые имеют ограничения в отношении повышения дозы ПССП, противопоказания к определенным видам или большинству ПССП. К таким пациентам в первую очередь относятся:

  • пациенты с уже имеющимися осложнениями ПССП
  • пациенты, получающие сопутствующую терапию, обладающую схожими с ПССП побочными эффектами
  • пациенты с почечной и печеночной недостаточностью.

Кроме того, кандидатами на инсулино-терапию также являются пациенты, стремящиеся к большей свободе и независимости от ограничений режима и желающие одновременно добиться наилучших показателей углеводного обмена.

Хорошо продуманный режим инсули-нотерапии устраняет пищевые ограничения, присущие многим перораль-ным препаратам (Рис. б, стр. 20).

Кратковременные курсы инсулиноте-рапии необходимо назначать пациентам с СД 2 типа при возникновении сопутствующих заболеваний, беременности, инфаркте миокарда и при проведении терапии кортикостерои-дами. В таких ситуациях уровень гликемии является более точным индикатором гликемического контроля, чем уровень HbА1с, и должен контролироваться ежедневно с целью подбора адекватной дозы инсулина.

При каком уровне HbА1с может быть рассмотрена возможность перехода на инсулинотерапию?

Результаты североамериканского исследования с участием 8000 пациентов с диабетом 2 типа15 позволяют предположить, что инсулинотерапия особенно эффективно снижает уровень HbА1с, если его уровень превышает 10% (в норме HbА1с = 4,5 -6%). Но, несмотря на это, ждать, пока контроль гликемии станет настолько плохим, было бы неправильно. В целом, международные руководства рекомендуют клиницистам проводить пересмотр терапии и решать вопрос о назначении инсулина (возможно, в комбинации с ПССП), если у пациента уровень HbA1c постоянно превышает 7% (Табл. 2, стр.15).

Возможно ли переводить пациентов с диеты сразу на инсулинотерапию без предварительного назначения ПССП?

В некоторых случаях у пациентов с неэффективным метаболическим контролем на диете в сочетании с изменениями в образе жизни можно начинать инсулинотерапию, минуя этап ПССП (Рис. 4, ар. 15). Такой вариант терапии рассматривается у пациентов с дефицитом массы тела, пациентов с выявленными антителами к гл ютам атде кар-боксилазе (ГАД), свидетельствующими о вероятности диабета LADA (латентного аутоиммунного диабета взрослых), а также у пациентов со стероидным диабетом. Некоторые врачи с учетом своего клинического опыта предпочитают сразу переводить на инсулинотерапию пациентов с выраженной гипергликемией. В настоящее время продолжаются исследования для оценки эффективности подобной стратегии с целью замедления прогрессирования заболевания в других группах пациентов.

4.2.3. Комбинированная терапия как первый этап при неэффективности пероральной терапии

Многочисленные исследования показали, что при снижении эффективности терапии ПССП первым шагом может быть добавление одной инъекции инсулина к существующему режиму ПССП: такая стратегия обеспечивает более эффективный контроль гликемии в сравнении с переводом на монотерапию инсулином. Это преимущество было показано как у пациентов с ожирением, так и с отсутствием избытка массы тела16,19. Кроме того, было выявлено, что назначение инсулина приводит к улучшению липидного профиля у пациентов с гипергликемией, находящихся на терапии ПССП20,21. Также необходимо отметить: комбинированная терапия имеет меньшее влияние на динамику массы тела и реже вызывает гипогликемии в сравнении с монотерапией инсулином (Табл. 2, стр.15).

Снижение риска развития ожирения при проведении комбинированной терапии обусловлено меньшей общей дозой инсулина по сравнению с монотерапией инсулином22,23. В Гонконге было проведено исследование 53 пациентов с неэффективной пероральной терапией, которые были разделены на группы, одна из которых продолжила прием ПССП с добавлением одной инъекции инсулина перед сном, а другая группа была переведена на инсулинотерапию в режиме двух инъекций. В результате у пациентов обеих групп было отмечено эквивалентное улучшение долговременного гликемического контроля, но при этом увеличение массы тела и доза инсулина оказались достоверно ниже в первой группе, получавшей комбинированную терапию (р<0,005 и р<0,0001 соответственно)24. В финском исследовании в течение трех месяцев участвовало 153 пациента с СД 2 типа, которые были разделены на пять групп, получающих различные варианты комбинированной терапии. В этом исследовании у всех пациентов, получавших инсулинотерапию, было отмечено аналогичное улучшение гликемического контроля. Однако увеличение массы тела оказалось минимальным в группе, получавшей комбинацию пероральной терапии и вечерней инъекции инсулина НПХ, в сравнении с пациентами, получавшими комбинированную терапию с утренней инъекцией инсулина НПХ или инсулинотерапию в режиме двух или трех инъекций в сутки14.

Преимущество назначения инсулина средней продолжительности действия в вечернее время также было показано в американском исследовании пациентов с резистентностью к производным сульфонилмочевины. У пациентов, получавших комбинированную терапию с инъекцией инсулина вечером, было выявлено меньшее число эпизодов гипогликемии в сравнении с теми, кто получал инъекцию инсулина утром". Недавно проведенное исследование FINFAT продемонстрировало особое преимущество метформина в предотвращении увеличения массы тела при назначении его в комбинации с инсулином. Данное исследование, в котором приняли участие 96 пациентов с СД 2 типа и плохим контролем при лечении максимальными дозами производных сульфонилмочевины, показало, что назначение инсулина средней продолжительности действия перед сном в комбинации с метфор-мином один раз в день обеспечивает более выраженное снижение уровня HbА1с, меньшее увеличение массы тела и меньшее число эпизодов гипогликемии в сравнении с комбинацией инсулина с глибуридом + метформин или инсулинотерапией в режиме двух инъекций в день26.

Важно подчеркнуть, что практические аспекты инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа отличаются от таковых у пациентов с СД 1 типа. Начало инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа не означает необходимости дополнительных приемов пищи и подсчета хлебных единиц, как это рекомендуется при СД 1 типа. Однако ограничение калорийности потребляемой пищи очень важно для всех пациентов с избытком массы тела. Также пациенты с выраженной глюкозурией должны представлять себе исключительную важность диетических ограничений и соблюдения режима физических нагрузок по мере перевода на инсулино-терапию. У пациентов, начинающих инсулинотерапию, несоблюдение строгих диетических ограничений и режима физических нагрузок может увеличить риск увеличения массы тела в связи с прекращением потери калорий при снижении глюкозурии на фоне улучшения гликемического контроля13. Беспокойство по поводу возможных гипогликемии заставляет некоторых пациентов дополнительно принимать пищу и избегать физических нагрузок, поэтому необходимо подробно разъяснять ситуацию и добиваться понимания пациентом всех аспектов назначенной терапии.

Таблица 2.
Начало инсулинотерапии при СД 2 типа

Своевременное начало инсулинотерапии обеспечивает оптимальный контроль гликемии и, соответственно, улучшает прогноз СД 2 типа

Уровень HbА1с, постоянно превышающий 7%, является показанием для перевода пациента с СД 2 типа на инсулинотерапию; рекомендуется мониторинг уровня HbА1с каждые три месяца

При неудаче пероральной терапии назначение комбинации инсулина с ПССП может обеспечить лучший уровень гликемического контроля с меньшим риском повышения массы тела по сравнению с монотерапией инсулином

У ряда пациентов при неэффективности диетотерапии инсулинотерапию можно начать сразу

Рисунок 4.
Когда начинать инсулинотерапию при СД 2 типа

 

Далее: - Как начинать инсулинотерапию при СД 2 типа

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Novo Nordisk »» Аналоги инсулина »» Рекомендации по лечению сахарного диабета у взрослых