Справочник »» Подробно о лекарствах »» Bristol-Myers Squibb »» ВИЧ / СПИД
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
Подробное описание купить роллерсерф тут.

Стратегии повышения приверженности высокоактивной антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции

В.В.Беляева
Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава России, Москва

Проблемы, связанные с лечением длительно текущих заболеваний с неблагоприятным прогнозом, не новы для медицинской практики. Однако появление инфекции, вызваной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), потребовало от медицинских работников пересмотра прежних профессиональных стереотипов, в том числе связанных с назначением и проведением лечения. Опыт применения так называемой высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) наглядно показал недостаточность обычной модели взаимоотношений врач - больной в процессе специфической терапии.

Согласно обычно принятой модели врач, основываясь на жалобах пациента, данных анамнеза, клинической картине заболевания и результатах дополнительных методов исследования, использует свой профессиональный опыт, выносит диагностическое суждение и принимает решение о начале терапии. Вовлечение самого пациента в лечебный процесс ограничивается получением согласия на предлагаемое врачом лечение и выполнением врачебных предписаний [1].*

ВИЧ-инфекция создала прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата пациентам необходимо длительное время принимать большое количество лекарств, соблюдая строго регламентированные предписания. Очевидно, что традиционно пассивная роль пациента не может обеспечить его адекватное участие в лечении, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе.

Лечение ВИЧ-инфекции представляет собой многокомпонентное явление. В нем принимают участие сам пациент, ВИЧ, лекарства и врач, который их назначил. Пациент привносит в этот процесс свои биологические и социально-психологические особенности, врач - профессиональные навыки. ВИЧ обладает способностью к селекции штаммов, устойчивых к одному из принимаемых препаратов или более. Лекарства имеют различные фармакокинетические профили и особенности при сочетании друг с другом. В специальной литературе для характеристики проблем, возникающих при назначении и приеме ВААРТ, утвердился термин "приверженность".

Приверженность терапии означает, что пациент:

Соответственно неприверженность к ВААРТ может выражаться в несоблюдении графика приема препаратов, пропуске приема, приеме неправильной дозы (что может выражаться как в самостоятельном ее снижении, так и в приеме двойной дозы после пропуска приема), а также в несоблюдении диеты.

Очевидно, что идеальная цель представляет собой достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании достижение подобного результата очень трудно и употребление 80% назначенных врачом лекарств можно считать хорошей приверженностью. В случае же инфекции ВИЧ такая "хорошая приверженность" приводит в конечном итоге к развитию резистентности и терапевтической неудаче. Повышение же приверженности на 10% приводит к снижению риска прогрессирования заболевания на 21%, а ее 10% снижение увеличивает риск прогрессирования на 16% [2].

Факторы, которые могут повлиять на приверженность

К пациент-независимым факторам, обладающим несомненным влиянием на приверженность, относятся кратность и число единиц приема лекарств, а также наличие побочных эффектов. Поэтому одной из перспективных стратегий повышения приверженности ВААРТ является использование однократных схем приема 1-2 единиц лекарственных препаратов, обладающих минимальными побочными эффектами, особенно такими как тошнота, рвота, диарея [3].

Пациент-зависимые факторы, которые могут оказать влияние на приверженность, с некоторой долей условности можно разделить на социодемографические (невысокий образовательный уровень, бездомность, молодой возраст), а также связанные с наличием психических заболеваний (депрессии и наркозависимости). Следует также учитывать, что такие особенности психического состояния пациентов, как переживание тревоги, подавленности, болевых ощущений, могут привести к снижению приверженности. Пониженная самооценка и употребление алкоголя тоже являются неблагоприятными факторами.

На приверженность ВААРТ может оказать влияние и хорошее самочувствие пациентов, когда они не видят смысла начинать или продолжать лечение. Знание этих факторов может оказаться полезным при прогнозировании приверженности терапии.

Приверженность терапии зависит от:

Нетрудно заметить, что врач может реально повлиять на три из четырех составляющих, от которых зависит приверженность терапии. Это возможно благодаря использованию консультирования, т.е. собеседования по вопросам приверженности ВААРТ [4].

Консультирование как способ повышения приверженности ВААРТ

При назначении терапии важно оценить психологическую готовность пациента к ее приему. Поэтому, консультируя пациентов перед началом ВААРТ, мы спрашиваем о том, что думает пациент по поводу предстоящего лечения и готов ли он начать прием лекарств. В нашей практике встречались случаи, когда, уже имея на руках препараты для ВААРТ, больные еще не определились со своим отношением к лечению.

Практика также показывает, что наличие таких особенностей, как употребление наркотиков и алкоголя, подавленное настроение, целесообразно выявлять до начала комбинированной терапии. По данным M.Chesney и со-авт. [5], 24% пациентов, которые прерывали терапию, указывали на подавленное настроение в качестве причины такого решения. В большинстве случаев врачи не знают об этих проблемах только потому, что просто не спрашивают об этом. Поэтому перед началом ВААРТ следует проконсультировать пациента у психиатра и нарколога. Заключение специалистов позволит врачу составить представление о наличии у больного депрессии, а также актуальной зависимости от наркотиков или алкоголя, что важно для прогнозирования приверженности ВААРТ и эффективности терапии.

В качестве способа повышения приверженности можно рекомендовать информирование пациентов. Информирование стимулирует принятие решения о начале ВААРТ, а также поддерживает мотивацию на продолжение лечения. Наш опыт работы школы для пациентов, принимающих комбинированную терапию, показал, что сочетание информирования пациентов по различным вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, с элементами групповой психотерапии, позволяет повысить мотивацию лечения. Было отмечено повышение активности и уровня открытости участников работы школы, с пациентами устанавливался контакт, что проявлялось в желании откровенно обсудить с врачами те эпизоды, когда прием ВААРТ был временно прекращен (согласно самоотчету в качестве основной причины прерывания терапии были внезапные отъезды из дома с недоступностью препаратов). Большинство случаев нарушения приверженности обсуждали во время групповых занятий, при этом отмечено желание участников помочь друг другу и поделиться собственными стратегиями поведения. К примеру, при обсуждении намерения одной из пациенток прервать терапию из-за выраженной тошноты, сопровождающей прием ВААРТ в первый месяц лечения, участники занятия активно высказывались о тех приемах, которые позволили им самим смягчить это побочное действие препаратов. Одним из результатов этого занятия было решение пациентки продолжить лечение, что подтвердилось катамнес-тически.

Большое значение имело влияние консультативной работы по повышению приверженности ВААРТ на самооценку пациентов. В их самоотчете отмечены высказывания, свидетельствующие о появлении чувства удовлетворения от усилий, направленных на улучшение своего состояния, от уменьшения ощущения беспомощности перед лицом болезни. У отдельных пациентов в процессе консультирования отмечены признаки изменения отношения к себе на более положительное. Одна из наших пациенток рассказывала, что она "стала нравиться самой себе", когда в процессе ВААРТ стала заботиться о своем здоровье и изменила образ жизни на более упорядоченный. В дальнейшем она нашла более интересную работу и продолжила образование.

Консультирование по вопросам приверженности ВААРТ способствует созданию устойчивых положительных отношений между врачом и пациентом, что необходимо для поддержания и повышения приверженности в процессе длительного лечения. Важную роль при этом играют согласованные усилия специалистов различного профиля.

Стратегии повышения приверженности ВААРТ

На современном этапе стратегическим направлением повышения приверженности ВААРТ является создание препаратов, способных снизить вирусную нагрузку при однократном приеме наименьшего числа лекарственных форм, обладающих минимальным побочным действием.

С позиций врача, назначающего пациенту ВААРТ, стратегическим направлением повышения приверженности является консультирование. Консультирование позволяет установить доверительные отношения, обнаружить факторы, которые могут оказать негативное влияние на приверженность ВААРТ, предоставить необходимую информацию, обсудить отношение пациента к планируемому лечению, сомнения и опасения по этому поводу, а также оценить его готовность к приему терапии.

Практика назначения ВААРТ на различных стадиях ВИЧ-инфекции свидетельствует о том, что существует взаимосвязь между стадией заболевания и особенностями консультирования по поводу ВААРТ [6].

В случае назначения ВААРТ на острой стадии ВИЧ-инфекции пациенты нуждаются в специальных мероприятиях по подготовке к началу терапии. При проведении консультирования было выявлено, что пациенты испытывали разнообразные отрицательные переживания в связи с обнаружением у них ВИЧ-инфекции, несмотря на то что с момента установления диагноза у некоторых из них прошло 6 мес. Отмечено также наличие реакций психологической защиты по типу отрицания, когда пациенты высказывали сомнения в своей инфицированности. В этих случаях рекомендации врача начать прием ВААРТ не встречали энтузиазма, так как создавалась ситуация, когда человеку рекомендовали лечить болезнь, в существование которой он отказывался верить.

Для 9 наших пациенток в ситуации осознания диагноза ВИЧ-инфекции наиболее травмирующим переживанием было изменение в системе их взаимоотношений с окружающими. Регистрировали случаи, когда конфликты в семье имели доминирующее значение и препятствовали осознанию необходимости принимать решение по поводу ВИЧ- инфекции.

Отсутствие психологической готовности к приему ВААРТ могло повлечь за собой недостаточную приверженность лечению, что потребовало разработки стратегии консультирования пациентов, которая опиралась на включение терапии в процесс совладания с болезнью. В результате отмечалось уменьшение остроты проявлений психологического кризиса, связанного с установлением диагноза ВИЧ-инфекции, пациенты осознавали ВААРТ как способ влиять на состояние своего здоровья, и в конечном итоге удавалось ослабить отрицательное влияние стрессовой ситуации на готовность к началу лечения.

На практике нередки случаи, когда ВААРТ назначают на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Учитывая особенности психической деятельности пациентов (в частности, вероятные нарушения памяти), целесообразно использовать внешние ресурсы приверженности. Так, во время пребывания больного в стационаре помимо медицинских работников, контролирующих прием препаратов, к лечению привлекались родственники и соседи по палате. В дальнейшем в домашних условиях помощь родственников в приеме ВААРТ становилась основным ресурсом приверженности.

Подводя итоги имеющимся в распоряжении врача возможностям консультирования, можно выделить следующие приемы:

1. Пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей. Важно четко называть цели терапии:

2. При проведении консультирования целесообразно оценить:

3. Важно обратить внимание на образ жизни пациента:

4. Целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения. Пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций.

Среди конкретных методик консультирования, направленных на повышение приверженности ВААРТ, можно отметить:

По возможности следует создавать "команду" приверженности: пациент, лечащий врач, психотерапевт или психолог. Использование консультирования при активном партнерском участии самого пациента в ВААРТ позволяет добиться оптимальной приверженности и является необходимым условием эффективности терапии.

Литература
1. MoattiJP et al. Living with HIV/AIDS and adherence to antiretrovi-ral treatments. AIDS in Europe: New challenges for social science. Eds J-PMoatti et al. New York 2000; 57- 73.
2. Cbesney MA et al. Advancing Adherence: A Clinician-Patient Collaboration. Eds MAChesney et al. San Francisco. 2001; 1-16.
3. Frank I. Once-Daily HAART: Toward a New Treatment Paradigm. JA1DS2002;31:S. 10-S15.
4. Беляева ВВ., Покровский ВВ., Кравченко АВ. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей различных специальностей. М., 2003; 77 с.
5. Cbesney MA et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: theAACTG adherence instruments. AIDS Care 2000; 12 (3): 255-66.
6. Belyaeva Vet al. Strategy for increasing adherence among patients treated with HAART at the acute stage of HfV-infection. 9th European AIDS Conference (EACS), 2003, Warsaw, Poland N 10.1/1.

 

ЗЕРИТ и ВИДЕКС в лечении ВИЧ-инфекции

 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
o1
Справочник »» Подробно о лекарствах »» Bristol-Myers Squibb »» ВИЧ / СПИД