Справочник »» Подробно о лекарствах »» Bristol-Myers Squibb »» Антибиотики »» Максипим
 Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале
Антибиотики и химиотерапия Том 48 № 7'2003

Значение цефепима в лечении госпитальной пневмонии

С. В. ЯКОВЛЕВ, О. М. РОМАШОВ, Д. Н. ПРОЦЕНКО
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Городская клиническая больница № 7, Москва

The Role of Cefepime in the Treatment of Hospital-Acquired Pneumonia

S. V. YAKOVLEV, О. М. ROMASHOV, D. N. PROTSENKO
I.M.Sechenov Moscow Medical Academy. Municipal Clinical Hospital No. 7, Moscow

Пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации больного при условии отсутствия у него какой-либо инфекции на момент поступления в стационар, определяется как госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония. Госпитальная пневмония характеризуется появлением легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др.).

Госпитальная пневмония является третьей по частоте нозокомиальной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре она занимает первое место [I]. Большинство исследователей приводят данные, что частота развития госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1000 госпитализированных больных [2]. Более высокая частота (15—20%) пневмонии наблюдается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно у больных, находящихся на ИВЛ (18—60%) [З]. Летальность при госпитальной пневмонии составляет от 8 до 20%, в ОРИТ — свыше 20%.

Следует отметить, что госпитальная пневмония, как правило, развивается на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьезными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом. Среди сопутствующих заболеваний, способствующих развитию инфекционных осложнений в стационаре, в том числе пневмонии, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема, астма), алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию.

Следует подчеркнуть, что длительная антибиотикопрофилактика в хирургии способствует развитию госпитальной пневмонии в результате снижения колонизационной резистентности: на фоне антибиотиков происходит элиминация сапрофитной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей, что создает условия для быстрой орофарингеальной колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов и их проникновение в нижние отделы дыхательных путей в результате микроаспирации.

Этиология госпитальной пневмонии

Этиология госпитальной пневмонии характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Причиной этого являются существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах: практически сразу же после госпитализации пациента начинается колонизация его кожи и слизистых верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре (внутрибольничными штаммами). К факторам риска колонизации слизистых верхних дыхательных путей микроорганизмами, нетипичными для этого локуса, относятся длительность пребывания больного в стационаре, предшествующее применение антибиотиков (с лечебной или профилактической целью), характер сопутствующей патологии.

«Ранние» госпитальные пневмонии у больных, не получавших антибиотики, чаще всего обусловлены обычной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Haemophilus influence, некоторые энтеробактерии.

Таблица 1. Критерии диагноза госпитальной пневмонии [6]


Критерии Клинические признаки


Рентгенографические
Клинические (наличие минимум двух признаков)
• Долевая или очаговая инфильтрация
• Температура 38° С и выше
• Одышка (частота дыхания > 20 в мин)
• Появление или усиление кашля
• Наличие гнойной мокроты
• Нарушение сознания
Физикальные (минимум один признак) • Влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и/или ослабление дыхания, и/или крепитация
• Притупление при перкуссии
• Бронхиальное дыхание
Лабораторные • Лейкоцитоз > 9х10Ул или лейкопения < 4х10Ул
• Сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов > 6%) и/или абсолютный нейтрофилез
Микробиологические • Выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагностически значимом титре
• Положительная гемокультура


Таблица 2. Шкала оценки инфекционного процесса в легких (Clinical pulmonary infection score — CPIS) [7]


Показатели Значения Оценка
Температура, °С > 36,5 и < 38,4 0 баллов
> 38,5 и < 38,9 1 балл
> 39 или < 36 2 балла
Лейкоциты, х 109 л < 4 и < 11 0 баллов
< 4 или > 11 1 балл
+ 1 балл — при наличии юных форм
Бронхиальная секреция Необходимость санации ТБД < 14 раз в сутки 0 баллов
Необходимость санации ТБД > 14 раз в сутки 1 балл
+ 1 балл — если секрет имеет гнойный характер
Pa02/Fi02, мм рт.ст. > 240 или РДСВ 0 баллов
< 240 при отсутствии РДСВ 1 балл
Рентгенография легких Отсутствие инфильтратов 0 баллов
Диффузные инфильтраты 1 балл
Локализованный инфильтрат 2 балла
Микробиологический анализ Нет роста 0 баллов
трахеального аспирата При выделении типичного возбудителя* 1 балл

Примечание. 7 и более баллов по шкале CPIS подтверждает диагноз НПивл. * См. табл. 3, 4.

При «поздних» госпитальных пневмониях или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы микроорганизмов:

  • представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella pneumoniae и Enterobacterspp.,
  • Staphylococcus aureus;
  • Acinetobacterspp.;
  • Pseudomonas aeruginosa.

    Последний микроорганизм более характерен для пневмоний, связанных с ИВЛ (НПивл), однако может быть причиной госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля при наличии предрасполагающих факторов: длительная предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра, прием глюкокортикоидов, некоторые бронхолегочные заболевания (бронхоэктазы, муковисцидоз).

    По данным A. Fine с соавт. [4], при госпитальной пневмонии наиболее часто выделяются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Escherichia coli, Citrobacter spp., Serratia spp.) — в 50—70%, реже — другие грамотрицательные бактерии (P. Aeruginosa, Acinetobacter spp,, H. Influenzae) — в 10-30%; среди грамположительных бактерий наибольшее значение имеют S. pneumoniae (10—20%) и S. Aureus (15—30%). Анаэробные бактерии выделяют у 10—30% больных (как правило, они выделяются в ассоциации с аэробными микроорганизмами).

    Диагностика госпитальной пневмонии

    В процессе диагностики пневмонии должны быть решены три равнозначные задачи:

  • диагностика легочной инфекции;
  • уточнение этиологического диагноза;
  • оценка тяжести и прогноза заболевания. Первым этапом диагностического поиска является уточнение наличия легочной инфекции. Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком пневмонии или инфекции другой локализации, однако существует много других, неинфекционных причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у больных пожилого возраста, ослабленных пациентов, больных с заболеваниями ЦНС пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.

    Важным диагностическим признаком пневмонии является появление инфильтрации на рентгенограмме, однако следует отметить, что адекватность рентгенографического исследования при диагностике пневмонии составляет 50-78% [4]. Необходимо учитывать заболевания, при которых также могут регистрироваться инфильтраты в легких на рентгенограмме [5]:

  • застойная сердечная недостаточность;
  • ателектаз;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • респираторный дистресс-синдром у взрослых;
  • туберкулез;
  • системные васкулиты;
  • медикаментозные инфильтраты.

    Также следует подчеркнуть, что в некоторых ситуациях при пневмонии могут отсутствовать характерные инфильтративные изменения. К ним относятся ранние сроки заболевания (< 24 ч), дегидратация, нейтропения.

    Таким образом, отсутствие инфильтрации на рентгенограмме не исключает диагноза госпитальной пневмонии, а наличие инфильтрата не всегда безусловно подтверждает этот диагноз.

    Диагностика госпитальной пневмонии должна проводиться с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (табл. 1).

    У пациентов в ОРИТ, находящихся на ИВЛ, диагностика пневмонии существенно затруднена ввиду объективных трудностей. В настоящее время предложено использовать шкалу CPIS (табл. 2), которая позволяет стандартизовать диагностику НП^ [7].

    Важным этапом диагностического поиска является уточнение этиологического диагноза госпитальной пневмонии. Программа микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокроты и крови. Однако примерно у половины больных с госпитальной пневмонией в отделениях общего профиля не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля, гнойной мокроты, затруднение откашливания). Бактериемия при госпитальной пневмонии наблюдается только у 20% больных. Кроме того, даже при выделении из мокроты микроорганизма могут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата исследования. С целью разграничения колонизации от инфекции следует проводить критическую оценку выделенных микроорганизмов (табл. 3).

    Диагностически значимые титры микроорганизмов различаются в зависимости от способа получения материала (табл. 4). В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мокроты или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия с мини-БАЛ или «защищенная» биопсия слизистой с помощью «защищенных» щеток или катетеров).

    Таблица 3. Этиологическая значимость выделенных микроорганизмов при госпитальной пневмонии

     
    Типичные возбудители   Нехарактерные возбудители

     
    Streptococcus pneumoniae
    Staphylococcus aureus
    Enterobacteriaceae1
    Haemophilus influence
    Acinetobacter spp.
    Pseudomonas aeruginosa
      Streptococcus viridans2
    Staphylococcus epidermidis
    Neisseria spp.
    Enterococcus spp.
    Грам(+) палочки
    Candida spp.2

     
    Примечание.
    1 E.coli, Proteus spp., Klebsiellaspp., Enterobacter spp., Citrobacterspp., Serratia spp., Morganella morganii;
    2 может иметь клиническое значение у больных с нейтропенией.

    Таблица 4. Количественные критерии оценки этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из материала, полученного из нижних дыхательных путей

     
    Метод получения материала Критерий значимости (КОЕ/мл)


    Мокрота >106
    Эндотрахеальный аспират >106
    Бронхоальвеолярный лаваж >104
    «Защищенные» щетки >103


    Оценка тяжести госпитальной пневмонии и риска летального исхода имеет важное значение в плане определения тактики лечения (потребность в интенсивной терапии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антибактериальной терапии. Ниже представлены критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии [8], потребовавшие госпитализации в ОРИТ:

  • потребность в ИВЛ;
  • выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания > 30 в мин);
  • быстрая отрицательная рентгенографическая динамика, мультилобарное поражение или абсцедирование;
  • клинические признаки тяжелого сепсиса с гипотензией (систолическое АД < 90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт. мт.) и/или полиорганной недостаточностью (ПОН);
  • потребность в введении вазопрессоров в течение более 4 ч;
  • клинические признаки ПОН;
  • гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст.);
  • нарушение сознания.

    Эмпирическая антибактериальная терапия госпитальной пневмонии

    Рекомендации по эмпирической терапии госпитальной пневмонии являются в определенной мере условными. Планирование такой

    терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди основных возбудителей. Однако некоторые тенденции в этиологической структуре и антибиотикорезистентности все же можно проследить с учетом данных, которые обсуждались ранее в этой статье. Кроме того, разработка программ начальной эмпирической антибиотикотерапии госпитальной пневмонии является важной задачей для медицинских учреждений, учитывая отмеченные ранее сложности получения адекватного материала для микробиологической диагностики, а также известные недостатки в качестве микробиологических исследований, проводимых в медицинских учреждениях нашей страны.

    Таблица 5. Результаты клинических исследований цефепима (ЦФП), цефтазидима (ЦТЗ и имипенема (ИМП) при госпитальной пневмонии

    Ссылка, дизайн исследования Режим дозирования Количество пациентов Эффективность, %
    клиническая бактериологическая
    Ambrose et al. [9] ЦФП 1—2г1—2 раза/сут 80a 78b,c 77a,c
    PA ЦТЗ 1—2 г 2—3 раза/сут 100 68 60 55
    Linetal. [10] ЦФП 1—2г2 раза/сут 21 76a
    Р,0 ЦТЗ 1—2 г З раза/сут 20 60 НД
    Zanettietal. [11] ЦФП 2 г 3 раза/сут 59a 52
    Р,С ИМП 0,5 г 4 раза/сут 281 57 44

    Обозначения: РА — ретроспективный анализ, Р — рандомизированное исследование, О — открытое исследование, С — слепое исследование,а — оценка в конце лечения,b — оценка через 14 дней после окончания лечения,с — различия достоверны, р < 0,05.

    При выборе антибактериального препарата для стартовой эмпирической терапии учитываются факторы, влияющие на этиологию заболевания. При госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля это, прежде всего, сроки возникновения заболевания и его тяжесть, предшествующая антибактериальная терапия, наличие сопутствующей патологии.

    Применяющиеся с начала 90-х годов прошлого столетия рекомендации по лечению госпитальной пневмонии допускают применение широкого круга антибактериальных средств [2—4, 8]. Однако современные тенденции глобального роста антибиотикорезистентности госпитальных микроорганизмов (прежде всего в ОРИТ), требуют пересмотра подходов к лечению. В частности, эффективность таких препаратов, как цефалоспорины 1—11 поколения, амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны, вызывает обоснованные сомнения. Значение цефалоспоринов III поколения в лечении госпитальных инфекций также снижается из-за широкого распространения в стационарах нашей страны резистентных к ним грамотрицательных бактерий.

    В настоящее время следует признать возрастание роли тех антибактериальных средств, которые в меньшей степени способствуют возникновению резистентности в стационаре и обладают достаточным эрадикационным потенциалом. К ним, в первую очередь, относятся карбапенемы (меропенем, имипенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим) и с некоторыми оговорками — ингибиторзащищенные антипсевдомонадные беталактамы (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам).

    Широкий спектр антимикробной активности цефепима, охватывающий наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии (S,pneumoniae, S,aureus, Enterobacteriaceae^ PMeruginosd), и способность препарата преодолевать некоторые механизмы резистентности позволяют рекомендовать его для стартовой эмпирической госпитальной пневмонии в хирургических отделениях и ОРИТ в качестве замены цефалоспоринов III поколения.

    В доступной литературе приводятся результаты трех клинических исследований по применению Монотерапии цефепимом при госпитальной пневмонии, два из них — в сравнении с цефтазидимом, одно — с имипенемом (табл. 5), а также одно исследование комбинированного применения цефепима с амикацином.

    Р. Ambrose с соавт. [9] провели ретроспективный анализ сравнительной эффективности цефепима и цефтазидима у 100 последовательных пациентов с госпитальной пневмонией в ОРИТ. Тяжесть заболевания и спектр возбудителей не различались в сравниваемых группах. Клиническая эффективность двух режимов терапии достоверно не различалась в конце лечения, однако при оценке через 14 дней после окончания терапии эффективность была достоверно более высокой в группе пациентов, получавших лечение цефепимом (соответственно 78 и 60%, р=0,05). Эрадикация возбудителей после лечения также достигалась достоверно чаще на фоне применения цефепима.

    В проспективном рандомизированном сравнительном исследовании [10] клиническая эффективность цефепима по сравнению с цефтазидимом также оказалась выше (76 и 60%), однако из-за ограниченного количества пациентов различия не были статистически достоверны.

    Таблица 6. Сравнительная эффективность различных режимов антибактериальной терапии больных госпитальной пневмонией в случае выделения резистентных к цефалоспоринам III поколения энтеробактерий

    Показатель  Фторхинолоны   Цефалоспорины III   Цефепим 
    Характеристика больных
    Количество пациентов 18 12 28
    Возраст, лет 19-79 19-60 16-70
    Средний возраст, лет 48±16 45±13 43±16
    Нахождение на ИВЛ 7 8 9
    Тяжесть заболевания
    SAPS > 8, количество больных (в %) 5 (28%) 8 (67%) 15 (54%)
    Эффективность, %
    Клиническая 38,9 58,3 89,3
    Бактериологическая 44,4 41,7 71,4

    В другом проспективном рандомизированном исследовании (проведенном в слепом режиме) 281 пациент с госпитальной пневмонией в ОРИТ получал цефепим по 2 г 3 раза в сутки или имипенем по 0,5 г 4 раза в сутки [II]. Клиническая эффективность сравниваемых режимов была практически одинаковой (59 и 57%). Бактериологическая эффективность оказалась выше при применении цефепима (52 и 44%), однако различия были недостоверны. Следует отметить, что большинство из выделенных в этом исследовании возбудителей были мультирезистентными: у 70 из 180 пациентов выделена PMeruginosa, у 28 пациентов выделенные микроорганизмы продуцировали бета-лактамазы расширенного спектра. Развитие резистентности первичного возбудителя в процессе лечения отмечено в 4,1% на фоне применения цефепима и в 6,9% — при лечении имипенемом.

    В исследовании G. Beaucaire с соавт. [12] изучена сравнительная эффективность комбинированной терапии НП^вл^ 141 пациент получал цефепим (2 г 2 раза в сутки) в сочетании с амикацином (7,5 мг/кг 2 раза в сутки), 134 пациента — цефтазидим (2 г 3 раза в сутки) в сочетании с амикацином в той же дозе. Средняя длительность лечения составила соответственно 11,8 и 11,4 дней. Клиническая эффективность сравниваемых режимов терапии была одинаковой (68%), однако в группе пациентов с идентифицированным возбудителем она была выше при применении цефепима (53 и 39%). Бактериологическая эффективность практически не различалась в группах сравнения (87 и 89%).

    В исследовании японских авторов [13] проанализирована эффективность цефепима у 423 пациентов, у которых не был достигнут эффект при применении пенициллинов или цефалоспоринов. Спектр выделенных возбудителей позволил авторам предположить нозокомиальную этиологию заболевания примерно в половине случаев. Клиническая эффективность цефепима составила в общем 70,8%, эрадикация возбудителей достигнута у 87,9% пациентов с предшествующей неэффективной терапией пенициллинами и у 78,6% пациентов с предшествующей терапией цефалоспоринами. Эрадикация микроорганизмов с документированной продукцией бета-лактамаз на фоне применения цефепима составила 92,6%.

    Нами проанализирована в проспективном исследовании сравнительная эффективность различных режимов антибактериальной терапии госпитальной пневмонии при выделении штаммов энтеробактерий, устойчивых к цефалоспоринам III поколения (к одному, двум или трем препаратам одновременно). Резистентные энтеробактерий были выделены у 58 пациентов с госпитальной пневмонией, из них 18 в качестве стартовой эмпирической терапии получали фторхинолоны (ципрофлоксацин или пефлоксацин), 12 — цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или цефтазидим), 28 — цефепим (табл. 6). Сравниваемые группы пациентов не различались существенно по возрасту и тяжести заболевания.

    Из приведенных в табл. 6 данных видно, что клиническая и бактериологическая эффективность цефепима была существенно выше по сравнению с таковой при применении фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения.

    Таблица 7. Эмпирическая терапия госпитальной пневмонии при различных клинических ситуациях

    Группы больных Наиболее вероятные возбудители

    Препараты 1-го ряда1

    Препараты 2-го ряда2
    основные средства альтернативные средства

    Госпитальная пневмония в отделениях общего профиля

    I. Нетяжелое течение, без предшествующих антибиотиков S.pneumoniae S.aureus (MS) Н.influence Enterobacteriaceae Цефотаксим3 Цефтриаксон3 Защищенный БЛ4 Фторхинолон3'5 Цефепим3
    II. Тяжелое течение или предшествующие антибиотики Enterobacteriaceae S.aureus (MS) S.pneumoniae Цефепим3 Защищенный БЛ4 Ципрофлоксацин3 Меропенем Имипенем

    Пневмония в ОРИТ, связанная с ИВЛ

    Ш.АРАСНЕ< 15 Enterobacteriaceae S.aureus (MS, MR) S.pneumoniae P.aeruginosa Цефтазидим6 Цефепим3 Защищенный БЛ4'6 Ципрофлоксацин3 Меропенем Имипенем
    IV.APACHE>15 Те же Меропенем Имипенем Цефепим3'6 + Ванкомицин; терапию следует корректировать с учетом выделенной флоры

    Примечание.1 — Отнесение препаратов в разряд основных или альтернативных средств должно быть обосновано с учетом локальных данных антибиотикорезистентности и курсовой стоимости лечения (с учетом непрямых затрат);2 — назначаются при неэффективности стартовой терапии средствами 1-го ряда;3 — при риске аспирации следует добавить линкозамид или метронидазол;4 — пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам;5 — Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин; 6 — возможно сочетание с амикацином, особенно в случае выделения P.aeruginosa',7 — при выделении MRSA добавить ванкомицин; MS — метициллиночувствительные штаммы; MR — метициллинорезистентные штаммы.

    Из выделенных резистентных энтеробактерий преобладала Klebsiellapneumoniae, реже отмечены Enterobacter aerogenes и Escherichia coli, Из 84 выделенных штаммов энтеробактерий, резистентных in vitro хотя бы к одному из цефалоспоринов III поколения, продукция бета-лактамаз расширенного спектра подтверждена у 25 штаммов, которые были выделены у 18 больных. В этой подгруппе пациентов (с документированной продукцией бета-лактамаз расширенного спектра) клиническая эффективность фторхинолонов, цефалоспоринов III поколения и цефепима составила соответственно 50, 33 и 88%. Полученные результаты свидетельствуют, что из изученных групп антибактериальных средств только цефепим сохраняет клиническую эффективность при госпитальной пневмонии в случае выделения резистентных к цефалоспоринам III поколения энтеробактерий, в том числе продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра.

    Приведенные данные подтверждают высокую клиническую эффективность цефепима при госпитальной пневмонии. Представляется целесообразным выделить клинические ситуации, при которых цефепим может рассматриваться как средство 1-го или 2-го ряда эмпирической терапии госпитальной пневмонии (табл. 7).

    ЛИТЕРАТУРА
    1. Craven D. E., Steger К. A. Hospital-acquired pneumonia: Perspectives for the healthcare epidemiologist. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 783-795.
    2. Craven D. E., Steger К. A., LaForce F. M. Pneumonia./ Bennett J. V., Brachman P. S. (eds), Hospital Infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Press, 1998.
    3. Wiblin R. Т., Wen^el R. P. Hospital-acquired pneumonia. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16: 194-214.
    4. Fein A., Grossman R., Ost D. et al. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, Inc., USA, 1999; 288.
    5. Hiner Т., Prasad S., Mithilesh S., Brandstetter R. D. Noninfectious roentgenographic mimics of nosocomial pneumonia. Antibiotics for Clinicians 1997; 1: Suppl. 2: 19—24.
    6. Яковлев С. В. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. Consil Med 2000; 2: 10: 400—404.
    7. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993; 104: 1230-1235.
    8. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies: A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711-1725.
    9. Ambrose P. G., Richerson M. A., Stanton M. E. et al. Cost-effectiveness analysis of cefepime compared with ceftazidime in intensive care unit patients with hospital-acquired pneumonia. Infect Dis Clin Pract 1999; 8:5:245-251.
    10. Lin J. С., Yeh К. M., Peng M. Y. et al. Efficacy of cefepime versus ceftazidime in the treatment of adult pneumonia. J Microbiol Immunol Infect 2001:34: 2: 131-137.
    11. Zanetti G., Bally F., Aymon D. et al. Cefepime vs imipenem for nosocomial pneumonia in ICU patients. Clin Microbiol Infect 2000; 6: Suppl 1:135.
    12. Beaucaire G., Nicolas M. H., Martin C. et al. phare study. Comparative study of combined cefepime-amikacin versus ceftazidime combined with amikacin in the treatment of nosocomial pneumonias in ventilated patients. Multicenter group study, [in French]. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18:2: 186-195.
    13. Saito A., Otsuka M., Kobayashi К. et al. Clinical efficacy of cefepime in non-responders to other antibiotics of postmarketing special surveillance. Jpn J Chemother 2002; 50: 1: 29-46.

  •  Здоровый образ жизни с современными технологиями Соглашение об использовании 
    o1
    Справочник »» Подробно о лекарствах »» Bristol-Myers Squibb »» Антибиотики »» Максипим